Recopilamos los conceptos clave de los fármacos antidepresivos y te contamos todo lo que necesitas saber sobre los dos grandes grupos de inhibidores que existen.
El trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno bipolar (TB) son trastornos afectivos caracterizados por una desregulación del estado de ánimo.
En el TDM aparecen de forma recurrente episodios depresivos caracterizados por apatía, anhedonía, sensación de inutilidad y síntomas somáticos como cambio en el apetito, en el sueño, o dolor muscular entre otros. El TDM se divide clínicamente en tres tipos: la depresión típica (o melancólica), la depresión atípica y la depresión psicótica.
En el caso del TB aparecen episodios de manía o hipomanía y periodos de depresión.
Ambos trastornos responden al tratamiento con fármacos antidepresivos, aunque en algunos casos no se logra un control total de la sintomatología. El primer fármaco con el que se observó efecto antidepresivo, a finales de los años 40 del siglo XX fue la imipramina inicialmente utilizada como antipsicótico.
Algo más tarde, en 1951 se descubrió que el antituberculoso iproniazida tenía también efectos antidepresivos y también en la década de los 50 se observó que la riserpina, un fármaco utilizado como hipotensor, mejoraba los episodios depresivos.
Todas estas sustancias tienen en común que aumentan la neurotransmisión con monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina) por diferentes mecanismos, por lo que se asoció la depresión con la reducción de monoaminas dando pie a la llamada teoría monoaminérgica de la depresión según la cual la depresión es debida a un déficit patológico de la neurotransmisión por serotonina y/o noradrenalina y abriendo la puerta a la síntesis de nuevos fármacos que incrementaran estos neurotransmisores en el SNC para el tratamiento de los trastornos depresivos.
En base a esta teoría, hay dos grandes grupos de fármacos antidepresivos:
- Los inhibidores de la degradación de serotonina (mediante la inhibición de la MAO).
- Los inhibidores de la recaptación de aminas (antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina).
Por último, se han desarrollado fármacos que interactúan con múltiples dianas y están también indicados en el tratamiento de la depresión, son los llamados antidepresivos atípicos. En el tratamiento de la depresión, puede haber un retardo entre el comienzo del tratamiento y las primeras manifestaciones de mejoría clínica debido a que los cambios en la sensibilidad de receptores y circuitos neuronales se producen de forma lenta.
Conceptos clave de los fármacos antidepresivos
Inhibidores de la degradación de serotonina
Los inhibidores de la degradación de serotonina, actúan fundamentalmente por inhibición de la MAO, por ese motivo se denominan comúnmente IMAO, los IMAO más antiguos como la iproniazida, la fenelzina, y la isocarboxacida, producen una inhibición irreversible tanto de la MAOA como de la MAOB y los más modernos como la moclobemida, la befloxatona y la brofaromina, son reversibles y selectivos de la MAOA.
La selegilina es un inhibidor selectivo de la MAOB que se utiliza en la enfermedad de Parkinson (ver más adelante). El principal problema de los IMAO es que pueden producir toxicidad por tiramina y si se ingieren alimentos ricos en la misma desencadenar crisis hipertensivas. Especialmente los más antiguos. Su utilización se ha incrementado en los últimos años, gracias al descubrimiento de nuevos inhibidores reversibles de la forma A de la enzima. En general se utilizan cuando ha fallado el tratamiento con otros fármacos. También cuando la depresión se acompaña de ansiedad importante ya que tienen acción ansiolítica.
Su absorción oral es buena y la unión a proteínas en torno al 50%, sufren metabolismo hepático abundante originando metabolitos inactivos que se eliminan por la orina.
Las reacciones adversas consisten en agitación y raramente alucinaciones y convulsiones; Su interrupción brusca puede producir insomnio, pesadillas, delirio y psicosis.
Potencian la acción de simpaticomiméticos, levodopa, resperpina, antidiabéticos, antihistamínicos, sedantes, analgésicos opioides y alcohol pudiendo dar lugar a reacciones adversas importantes por lo que en un paciente que esté recibiendo IMAO hay que tener precaución a la hora de utilizar otros fármacos.
La sobredosis de IMAO produce estimulación del SNC con convulsiones, aumento de la producción de calor y muerte por hipertermia.
Antidepresivos tricíclicos (ATC)
El prototipo de los antidepresivos tricíclicos (ATC) es la imipramina otros fármacos de este tipo son amitriptilina, desipramida, nortriptilina, trimipramina, trazodona y clomipramina. Los que tienen aminas secundarias afectan sobre todo a la neurotransmisión por noradrenalina y los que tienen aminas terciarias a la serotonina. Inhiben la recaptación de NA y 5-HT desde el espacio extracelular sin afectar a la recaptación de DA. La eficacia clínica de todos ellos es semejante y presentan utilidad en el tratamiento del dolor, usándose en las migrañas a dosis menores de las necesarias para lograr el efecto antidepresivo.
Presentan buena absorción oral, pero tienen un intenso fenómeno de primer paso, la unión a proteínas es alta (80 – 95%) y su semivida de eliminación varía entre las 10 y las 40 horas lo que permite 1 ó 2 administraciones al día. La concentración máxima se alcanza entre 1 y 4 horas después de su administración. Se metabolizan en el hígado originando metabolitos activos que prolongan el efecto y se excretan por la orina.
Los efectos adversos más peligrosos de los ATC son lo que tienen lugar en el aparato cardiovascular ya que afectan a los canales de sodio pudiendo producir bloqueos, especialmente en caso de intoxicación donde pueden ser especialmente graves. Por este motivo no deben utilizarse cuando haya riesgo de suicidio ni en pacientes con alteraciones de la conducción cardiaca.
Además los ATC tienen también efecto antimuscarínico produciendo los síntomas típicos de este bloqueo: nauseas, vómitos, anorexia, sequedad de boca, visión borrosa, confusión, estreñimiento, taquicardia y retención de orina. También pueden producir bloqueo de los receptores de histamina, de adrenalina y de dopamina originando hipotensión ortostática o sedación.
Los ancianos son más sensibles a la acción cardiotóxica y anticolinérgica de esto fármacos debiendo tener especial cuidado con la hipotensión ortostática por la posibilidad de caídas.
Son útiles en el tratamiento de diferentes síndromes depresivos y algunos de ellos se utilizan en el tratamiento de ataques de pánico, fobias, bulimia y en la eneuresis nocturna.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) aparecieron a finales de los años 80 y supusieron una revolución en el tratamiento de la depresión. El primero que se autorizó fue la fluoxetina y pronto siguieron otros como el cilatropam, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y el escitaprolan. Aunque su eficacia antidepresiva es similar a la de los ATC, su menor toxicidad y sus menores efectos adversos han hecho de ellos los fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión y de ansiedad. Además, son útiles en la angustia, el TB, la eyaculación precoz y el estrés postraumático. Concretamente la fluvoxamina parece ser uno de los fármacos menos proconvulsivos.
Por su mecanismo de acción, aumentan la cantidad de serotonina en el espacio extracelular aumentando la activación de los receptores y las respuestas sinápticas. A dosis altas, parece que también impiden la recaptación de NA. Los diferentes ISRS no presentan diferencias notables entre ellos en cuanto a su eficacia. La absorción oral por lo general es buena, uniéndose a proteínas plasmáticas entre un 50% y un 95% con un volumen de distribución elevado. La concentración máxima se alcanza entre las 2 y 8 horas. Se metabolizan en el hígado dando lugar a metabolitos inactivos salvo el escitalopram y la fluoxetina que si producen metabolitos activos que contribuyen a prolongar el efecto. Se eliminan por vía renal con excepción del cilatropam y la sertralina que lo hacen por heces. La fluoxetina presenta una vida media de 4 – 6 días y sus metabolitos entre 4 – 16 días. Para el resto la vida media oscila entre las 15 y las 33 horas.
Aunque no tienen toxicidad cardiaca ni efectos antimuscarínicos y son mucho más seguros en caso de intoxicación que los ATC, no carecen de efectos adversos. Todos pueden causar algún grado de disfunción sexual y diferentes trastornos digestivos. Un efecto adverso poco frecuente pero grave es el síndrome serotoninérgico que puede darse si se administran conjuntamente con IMAO y se manifiesta por hipertermia, rigidez muscular, mioclonia y cambios en el estado mental y los signos vitales. Si se decide cambiar un ISRS por un IMAO deben pasar entre 2 y 6 semanas para evitar el síndrome.
La interrupción brusca, puede ocasionar síndrome de abstinencia por lo que hay que informar al paciente que no interrumpa la medicación sin consultar.
Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son una nueva clase de fármacos que está resultando útil cuando los pacientes no responden bien a los ISRS o sufren trastornos médicos o psiquiátricos concomitantes. Este grupo está formado por fármacos como velanxatina, desvelanfaxina, duloxetina y minalcipran. Se absorben bien por vía oral con metabolismo de primer paso. Se excretan por vía renal teniendo una vida media de eliminación de entre 5 y 12 horas. Sus efectos adversos son similares a los ISRS pero se presentan con menos frecuencia. En niños y adolescentes incrementan el riesgo de conductas suicidas. La velanxatina puede producir aumento de colesterol.
En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina solo se dispone de la reboxetina para el tratamiento de la depresión grave en la que se precise mejorar la autoestima y la motivación y de la atomexina para tratar el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Los efectos adversos más frecuentes son taquicardia, sudoración, sequedad de boca y estreñimiento. En caso de antecedentes de convulsiones y trastorno bipolar ha de usarse con precaución y en caso de intoxicación puede producir convulsiones y muerte.
Antidepresivos atípicos
Los antidepresivos atípicos son varios fármacos cuyo mecanismo de acción se basa en la interacción con múltiples dianas, entre ellos se encuentran el bupropión, la mirtazapina, la nefazodona y la trazodona. En general, tienen pocos efectos adversos y eficacia clínica similar al resto de antidepresivos. El bupropión es el antidepresivo con menos efectos adversos de tipo sexual y se cree que induce menos cambios a estados maniacos que otros antidepresivos. Su principal contraindicación es la predisposición a las convulsiones. La mirtazapina es un buen somnífero y un estimulador del apetito lo que la hace útil en las depresiones asociadas a insomnio y falta de apetito.
