Impacto del Coronavirus en el embarazo

Durante la gestación se producen cambios fisiológicos e inmunológicos que hacen más susceptibles a las mujeres embarazadas a cualquier infección, incluyendo la infección por el SARS-CoV-2.

Durante la gestación se producen cambios fisiológicos e inmunológicos que hacen más susceptibles a las mujeres embarazadas a cualquier infección viral y bacteriana. Las Infecciones por otros virus respiratorios como el virus de la gripe u otros tipos de coronavirus como el SARS o el MERS, se han asociado a complicaciones en el embarazo. Por todo ello, las embarazadas se han incluido entre los grupos vulnerables frente al nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y son uno de los grupos prioritarios de estudio.  Ministerio de Sanidad de España 17 de abril.

Impacto del Coronavirus en el embarazo

En la mayoría de los protocolos actuales sobre el seguimiento de embarazo, se recomienda el control vía telemática de las visitas, excepto aquellos controles que son necesarios realizarlos de forma presencial:  ecografías, control analítico y vacunación durante el embarazo. También durante el puerperio, retirada de grapas tras cesárea y cualquier situación que requiera atención.

Manifestaciones clínicas de la Covid durante el embarazo (OMS).

Los resultados de los estudios actuales indican que la mayoría de las embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve (86%) e incluso pasarla de una forma asintomática (87.8%).  Datos muy similares a los obtenidos en la población general.

• Esto ha sido confirmado en varios estudios realizados en la actualidad, como el llevado a cabo en dos hospitales de Nueva York que incluyó 43 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2, obteniéndose que la gravedad de la enfermedad en las embarazadas positivas era similar a los de la población general adulta: 86% leves, 9% graves y 5% críticos. 
• En otro estudio también realizado en Nueva York en el que participaron 215 mujeres embarazadas que acudieron al hospital a dar a luz, se concluyo que el 88% de las embarazadas positivas para Covid_19 fueron asintomáticas. Dato también similar a la población general (80%) 

Respecto a las manifestaciones clínicas presentadas en mujeres embarazadas con Covid_19, los resultados también indican similitud con las presentadas en la población general.

• La descripción de las manifestaciones clínicas en este grupo de población han sido estudiadas en otra serie con 38 casos de COVID-19 en embarazadas en el tercer trimestre. Estos datos sugieren que las manifestaciones clínicas, de laboratorio y radiológicas no parecen diferir de las que se producen en la población general.
• Resultados que también coinciden con los resultados descritos en otra muestra de 147 mujeres embarazadas estudiada por la misión de la OMS en China, donde se obtuvieron el 8% de los casos de enfermedad grave y 1% de enfermedad critica. Las manifestaciones clínicas descritas fueron: fiebre (19), tos (17), disnea (5), diarrea (4), mialgias (3), dolor de garganta (2), linfopenia (5), elevación de la proteína C reactiva (6) y elevación de las transaminasas (3). Se evidenció neumonía con pruebas de imagen en 13 de ellas. Ninguna embarazada tuvo neumonía grave y no se produjo ningún fallecimiento

Complicaciones en el desarrollo del embarazo

Complicaciones en Gestación Precoz

• Los datos actuales no sugieren un mayor riesgo de aborto en gestantes con Covid_19
• No han sido descritos defectos congénitos en la actualidad.

Complicaciones en tercer trimestre de gestación

• Han sido descritos casos de parto prematuro en mujeres con infección de Covid_19.
• En otros estudios realizados en gestantes con otros tipos de neumonía vírica, han evidenciado que existe un riesgo incrementado de parto prematuro, CIR y de pérdida de bienestar fetal intraparto.

En relación a las complicaciones desarrolladas durante el embarazo en mujeres con Covid_19, la relación y la frecuencia de las observaciones han sido también similares a las ocurridas generalmente durante la gestación.

• Las complicaciones desarrolladas durante la gestación en embarazadas con Covid_19, han sido estudiadas en una serie de 38 embarazadas, donde se observaron: diabetes gestacional (3), preclampsia (2), rotura uterina (2), hipertensión gestacional (1) e hipotiroidismo (1).  En relación al parto, el feto o el neonato: nacimientos pretérmino (14), distres fetal (10), rotura prematura de membranas (8), alteraciones del cordón umbilical (2), placenta previa (1), corioamnitis (1), oligo y polhidramnios (1) y alteración del líquido meconial (1). Aunque estas observaciones sugerirían un mayor riesgo en el curso del embarazo y el parto, varios autores que comparan estos eventos con los que ocurren en mujeres sin COVID-19, concluyen que la frecuencia de complicaciones son similares y que, por tanto, no serían atribuibles a la infección.
• Recientemente se han evidenciado alteraciones de la coagulación en las personas de la población general que ingresan con COVID-19. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, COVID-19 se asociaría con un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo, que además se incrementaría por la situación de inmovilidad por el confinamiento.

Transmision de la Covid-19 madre-hijo

La transmisión de la madre al hijo en los casos en los que ocurre, se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento.

La transmisión vertical del SARS-CoV-2, en principio sería poco probable, dado que no es posible encontrar el virus en muestras de líquido amniótico, cordón umbilical y leche materna, aunque recientemente se han observado algunos casos, por lo que en este momento, se considera que sería posible.

• El primer caso es el descrito por Dong, en el que se  describe las características de un recién nacido de una mujer con COVID-19, que inició síntomas en la semana 24 de gestación, en el que se objetivan anticuerpos IgM al nacimiento. En este caso se realizó cesárea, madre con mascarilla N95 y separación al nacimiento. La bebé estaba asintomática al nacimiento. Se midió el título de anticuerpos de la bebé a las 2 horas presentando altos niveles tanto de IgG como de IgM. La bioquímica mostraba parámetros de inflamación y lesión hepática, también presentaba citoquinas y leucocitosis, con radiografía normal. Se le realizaron 5 PCR diagnosticas frente al SAR-CoV-2 desde las 2 horas del nacimiento hasta los 16 días de edad que fueron todas negativas. Los IgG e IgM permanecieron elevados a los 14 días del nacimiento. Este estudio sugiere posible trasmisión vertical tras exposición del feto al virus durante los 23 días intraútero previos al parto, dada la elevación del título de IgM del neonato a las 2 horas del alumbramiento, ya que este tipo de anticuerpos no son capaces de atravesar la placenta y suelen aparecer a partir de los 2-3 días tras la infección.

• El segundo artículo publicado en este sentido por Zhen,  se trata de una serie de 6 mujeres embarazadas enfermas de COVID 19 ingresadas en el momento del parto en un hospital de Wuhan. A las seis mujeres se les recogió muestras de suero en el momento del alumbramiento y también se recogió suero y muestra nasofaríngea a los bebes al nacimiento. Se llevó un estricto control de la infección durante la cesárea y tras el nacimiento los neonatos fueron aislados. Las muestras nasofaríngeas y de suero de los neonatos fueron negativas para la RT-PCR. Todos los 6 neonatos tuvieron anticuerpos en suero y dos de ellos tuvieron IgG e IgM elevados tras la cesárea. Las madres de estos bebés también tenían estos anticuerpos elevados. Ninguno de los bebés presentó síntomas.

Clasificación de la gravedad y criterios de ingreso en gestantes con Covid-19

La identificación temprana de aquellos casos con manifestaciones graves permite la realización de tratamientos de apoyo optimizados de manera inmediata y un ingreso (o derivación) seguro y rápido a la unidad de cuidados intermedios/intensivos. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con COVID-19 pueden presentar un rápido deterioro clínico.

El reconocimiento de gravedad en presencia de neumonía se realizara de forma inmediata en la valoración inicial si hay presencia de insuficiencia respiratoria (SaO2 <90% aire ambiente) o frecuencia respiratoria ≥ 30 RPM.

Las pacientes se pueden clasificar según la gravedad de las infecciones respiratorias en casos leves/moderados/severos. Se utilizarán la escala de gravedad CURB-65 (Tabla 1) y la escala de ingreso en UCI ATS/IDSA (Tabla 2) como herramienta de ayuda en la decisión inicial de hospitalización y como apoyo al criterio clínico.

• Infección leve

Enfermedad no complicada que cursa con síntomas locales en vías respiratorias altas (tos laríngea, rinorrea) y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre o dolor muscular. Escala CURB-65=0. Alta a domicilio según la situación obstétrica.

• Infección moderada

Neumonía leve: Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. SaO2 aire ambiente >90%. No necesidad de vasopresores ni asistencia ventilatoria. Escala CURB-65 ≤1.

En Maternidad, se indicará ingreso de forma consensuada con enfermedades infecciosas y con anestesióloga.

• Infección grave

Existen tres tipos:

• Neumonía grave: Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria de ≥30. Necesidad de vasopresores.
• Distrés respiratorio, sepsis o shock séptico: hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de oxigenación
• Shock séptico: Hipotensión arterial que persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para mantener PAM ≥65 mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia de hipovolemia.

Conducta en gestante que consulta telefónicamente por clínica compatible con infección Covid-19

Las gestantes con sospecha de COVID-19 que contacten telefónicamente serán atendidas siguiendo checklist especifico, en el que se valoraran los síntomas respiratorios, las comorbilidades y los síntomas obstétricos.

La mujer gestante que esté estable clínicamente sin criterios de ingreso, realizará un seguimiento ambulatorio.

En casos de clínica leve sin comorbilidades, se darán recomendaciones y se programara seguimiento telefónico en domicilio: visita telefónica en 24 y 48 horas para valorar la evolución clínica.

Recomendaciones:

• Reposo domiciliario con control de temperatura.
• Antitérmicos (paracetamol 500/8h).
• Hidratación adecuada.
• Pautas de aislamiento “Consejos a la gestante sobre la infección por Covid-19”.
• Explicar motivos de consulta/complicaciones para acudir a urgencias.
• Informar sobre posibles complicaciones. Dar indicaciones claras sobre motivos de consulta a urgencias (entre otros, aparición de dificultad respiratoria y/o fiebre alta resistente a antitérmicos).
• Las visitas rutinarias del embarazo, análisis y ecografías de screening se pospondrán hasta la finalización del periodo de aislamiento: 4 semanas después del inicio de los síntomas o ante la negativización de la PCR pasadas las 2 semanas desde el inicio de los síntomas.
• El seguimiento de casos no ingresados con riesgo materno o fetal (por ej. CIR, preeclampsia) se valorará los posibles riesgos/beneficios de la visita de control. En esta situación la visita/ecografía se programará al final de la mañana y si se puede se debe realizar en un espacio designado para exploraciones COVID.

Seguimiento de las gestantes tras la resolución del Covid-19 y trabajo

Debido a la escasa evidencia de los efectos de la infección COVID-19 sobre el embarazo, se recomienda un seguimiento fetal regular para control del bienestar y crecimiento fetal.

Si es posible, se programará un control en la Unidad de Infecciones Perinatales a partir de la finalización del periodo infectivo (al menos 4 semanas tras el inicio de síntomas). Si es necesario clínicamente un seguimiento antes de las 4 semanas, se realizará con las adecuadas medidas de protección.

Tratamiento ante complicaciones en la mujer embarazada con Covid-19

Se iniciará la pauta de tratamiento lo antes posible de acuerdo con el protocolo general de actuación en sala de hospitalización. Estos tratamientos no están contraindicados durante el embarazo, pero requieren consentimiento.

• Lopinavir/ritonavir (Kaletra.) 2 comp/12h vo (7 dias, posteriormente valorar alargar a 14 d.as) + Hidroxicloroquina sulfato (Dolquine.) 400 mg/12h el primer dia seguido de 200 mg/12h los siguientes 4 d.as + Azitromicina 500mg +250mg/24h vo o iv 4 dias.
• En caso de infiltrado alveolar y/o procalcitonina elevada, valorar iniciar ceftriaxona 1-2 g/24h iv +teicoplanina 400 mg/12h 3 dosis y seguir 400 mg/24h, por sospecha de sobreinfección bacteriana.
• Está indicado el tratamiento con HBPM profiláctica durante el ingreso hospitalario.

Maduración pulmonar fetal con corticoides: La evidencia actual sugiere que en el contexto de una infección COVID-19 la administración de corticoesteroides para la maduración pulmonar fetal no produce efectos perjudiciales maternos (RCOG), aunque existe controversia respecto a que el uso de corticoides puede alterar el avance del virus. Sin embargo, los corticoides también entran dentro del arsenal terapéutico de las pacientes graves. Por todo ello, cuando está indicada su administración, especialmente en una paciente con complicaciones, la decisión se tomar de forma consensuada con el especialista en infecciones y el neonatólogo.

Si te interesa ampliar tus conocimientos sobre la COVID-19 por CORONAVIRUS, puedes inscribirte gratuitamente (hasta que se agoten las plazas) e iniciar ahora mismo el curso CORONAVIRUS COVID-19, patogenia, prevención y tratamiento.

Referencias bibliográficas

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Coronavirus COVID-19 infection in pregnacy. Information for healthcare professionals. Version 7 [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-09-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
2. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr. 2020;8:104.
3. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, Miller R, Martinez R, Bernstein K, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM. 9 de abril de 2020;100118.
4. Sutton D, Fuchs K, D’Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med. 13 de abril de 2020.
5. Zhang L, Jiang Y, Wei M, Cheng BH, Zhou XC, Li J, et al. [Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 7 de marzo de 2020;55(0):E009.
6. Li N, Han L, Peng M, Lv Y, Ouyang Y, Liu K, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID-19 pneumonia: a case-control study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 30 de marzo de 2020.
7. ThrombosisUK. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19 [Internet]. Disponible en: https://thrombosisuk.org/covid-19-thrombosis.php
8. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 26 de marzo de 2020.
9. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 17 de marzo de 2020;
10. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA. 26 de marzo de 2020.
11. Zeng H, Xu C, Fan J, Tang Y, Deng Q, Zhang W, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA. 26 de marzo de 2020.
12. Información Cientifica-Técnica. Enfermedad por Coronavirus, Covid-19. Actualización, 17 de Abril 2020.
13. Información y Pautas generales para mujeres embarazadas en situación de confinamiento. Ministerio de Sanidad.
14. Protocolo Coronavirus (Covid-19) y gestación. Hospital Clínic. Barcelona.