Cuidados generales de enfermería en el paciente intoxicado

Cuidados generales de enfermería en el paciente intoxicado
24 junio, 2020 | Santiago Martínez Isasi

Recogemos los cuidados generales de enfermería en el paciente intoxicado: medidas para estabilizar y controlar al paciente, para aumentar la diuresis y medidas de descontaminación.

Cuidados generales de enfermería en el paciente intoxicado

Las actividades encaminadas a realizar la valoración primaria (ABCDE) y asegurarla. Una vez asegurada se añadirían actividades como:

Estabilización hemodinámica

Monitorización cardíaca, verificando pulso y control de la TA. La hipotensión suele responder a fluidoterapia, pero en determinados casos se pueden llegar a usar vas opresores generalmente dopamina, excepto en las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos y fenotiacinas donde se prefiere el uso de noradrenalina. El control y tratamiento de las arritmias se realizará dependiendo del tipo de tóxico.

Control neurológico

Frente a una supuesta intoxicación que provoque un estado de coma, se ha de establecer una valoración del grado de coma (escala de Glasgow) y posteriormente proceder a un diagnóstico diferencial del coma tóxico (el coma tóxico cursa sin localidad, debiéndose descartar una lesión estructural de tronco, hemorragia subaracnoidea, meningo-encefalitis o coma metabólico endógeno).

Convenientemente valorado y ante la presunción de que se trata de un coma tóxico exógeno, se ha propuesto la administración de glucosa, tiamina y naloxona (“coma cocktail”) como terapéutica y como herramienta diagnóstica inicial en especial, cuando la etiología tóxica del coma no está claramente definida. La administración de glucosa y tiamina se ha propuesto incluso ante cualquier estado de coma.

Se debe administrar de forma empírica 50 ml de glucosa al 50%, 0,4-1,2 mg de naloxona, 100 mg de tiamina y oxígeno. Si se sospecha intoxicación por benzodiacepinas administrar flumazenilo, estando contraindicado en ingesta por cocaína, litio, teofilina, isoniazida, antidepresivos tricíclicos por riesgo de crisis convulsivas.                                                                              

Principales cuidados de enfermería en el paciente intoxicado

  • Estabilizar, controlar y medidas de mantenimiento:
    • Preparación del material y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. La aseguraremos retirando prótesis dentales o hipotéticamente cuerpos extraños de la cavidad bucal, evitando la caída lingual con un tubo de mayo adaptado a cada paciente, colocando el intoxicado en decúbito izquierdo y ligero Trendelenburg (posición de coma), no administrando ninguna substancia vía oral, aspirando secreciones y por último intubando al paciente. La intubación no debe ser sistemática, sino que depende de la valoración del estado de coma y de la presencia de reflejos faríngeos defensivos. Ante la duda, siempre es mejor intubar al intoxicado, aunque se precise de un relajante muscular, ya que es la única medida capaz de evitar la broncoaspiración.
    • Control de constantes. Monitorización del paciente. Hay que valorar tensión arterial, frecuencia cardíaca, E.C.G. correlacionándolos con signos de mala perfusión tisular: desorientación, depresión del nivel de conciencia, vasoconstricción periférica con frialdad, sudoración, pulso capilar, taquicardia, oliguria y acidosis metabólica.
    • Canalización de vía endovenosa. A ser posible de grueso calibre. (16G o 18G)
    • Administración de medicación.
  • Medidas para aumentar la diuresis.
    • Depuración renal. Se puede aplicar en aquellas intoxicaciones por tóxicos que se eliminen por orina y que estén parcialmente ionizadas en solución. Evidentemente no se puede aplicar en situaciones de insuficiencia renal, o en situaciones de riesgo de edema agudo de pulmón.
    • Depuración extrarrenal si fuese necesario. Existen diferentes técnicas de depuración extrarrenal, que tienen diferentes indicaciones en el tratamiento toxicológico:
    • Diálisis peritoneal. No tiene indicaciones de tratamiento en toxicología.
    • Hemoperfusión. Su uso se ha ido restringiendo cada vez más, hasta su práctico abandono en la mayor parte de las unidades.
    • Hemodiálisis. Las principales indicaciones son las intoxicaciones por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, paraquat.
    • Hemofiltración, hemodiafiltración. El papel de estas técnicas todavía es discutido en el campo de la toxicología
    • Plasmaféresis y exanguinotrasfusión. Su uso es muy restringido.
  • Descontaminación
    • Ocular. Si el contacto se produjese con sustancias químicas irritantes se debe realizar irrigación ocular continua durante 15-20 minutos. Si se produce con álcalis se debe realizar con agua o suero fisiológico durante más tiempo hasta conseguir un pH de 7. No se debe neutralizar nunca el tóxico
    • Gastrointestinal. Por vía digestiva se producen el mayor número de intoxicaciones (70%). Para prevenir o intentar disminuir la absorción del tóxico podemos recurrir a diferentes técnicas:
      • Vaciado gástrico. Únicamente se debe utilizar con agentes tóxicos peligrosos, en cantidades importantes y durante las tres primeras horas tras la ingesta. En caso de que el tóxico sea colinérgico, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas se debe realizar hasta las seis primeras horas. Esta técnica está contraindicada en la ingesta de cáusticos, derivados del petróleo, lesiones esofágicas y coma. El vaciado gástrico de puede realizar mediante la administración de eméticos como el Jarabe de Ipecacuana, pero siempre en pacientes conscientes y alerta. Induce al vómito en 15-30 minutos y reduce la absorción en un 30%. También se puede usar Apomorfina como agente emético, administrando por vía IM o subcutánea. Su uso se considera obsoleto.
      • Lavado gástrico. Aplicado dos horas después de la ingesta su eficacia es dudosa y presenta riesgo de aspiración.  Se realiza con sonda orogástrica de gran calibre y el paciente en decúbito lateral izquierdo. Existen en los hospitales materiales especialmente diseñado para ello. Se introducen 250 ml de suero fisiológico caliente, drenando a continuación a bolsa. Se repite hasta que el retorno sea claro. En caso de pacientes en coma, se procederá de la misma manera, pero con el paciente intubado (vía aérea aislada).
      • El lavado gástrico no debería emplearse de forma rutinaria en el tratamiento de los pacientes intoxicados.
      • Carbón activado. Aparte del vaciado gástrico (emesis o lavado ya descritos) la administración de carbón activado constituye una alternativa (o un complemento en el caso del lavado gástrico) para cesar o disminuir la absorción del tóxico. El carbón actúa no como neutralizante, sino como adsorbente de la mayoría de substancias tóxicas, pudiendo considerarse como un adsorbente prácticamente universal, eficaz, inocuo y económico. Hay muy pocos tóxicos que no sean adsorbidos por el carbón activado, es decir no es útil en: álcalis, alcoholes, cianuro, litio, sulfato ferroso, carbonatos y ácidos minerales.
      • El carbón activado está constituido por un polvo finísimo, extraordinariamente poroso, formado por una verdadera red de caras o superficies internas cuya sanación carilla a carilla equivale a casi 1.000 m2 por gramo de carbón. Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica. Dosis de 1 mg/Kg diluido en unos 250 ml de agua o sorbitol. Reduce la absorción en un 50 %.
      • Catárticos: Aceleran la motilidad intestinal y con ello acortan el tiempo de absorción del tóxico. Su utilidad es limitada, Su utilización está indicada siempre en conjunto con la administración de carbón activado, ya que contrarresta el estreñimiento provocado por éste. Son catárticos el sorbitol, sulfato de magnesio, citrato de magnesio.
      • Inducción al vómito: El papel de jarabe de ipecacuana es el tratamiento intoxicado ha disminuido significativamente en los últimos años. Presenta numerosas contraindicaciones y complicaciones.
Tabla 2. Sustancias no absorbidas por el carbón activado
Alcohol tóxico
Cáusticos
Hidrocarburos
Litio
Metales pesados
Preparado de hierro
Cuidados de enfermería en el paciente intoxicado

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