Impacto de la Covid-19 en la atención al parto y en la lactancia

Te respondemos a las principales preguntas sobre la gestión de los cuidados en la mujer con COVID-19 durante el parto y lactancia.

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Impacto de la Covid-19 en la atención al parto y en la lactancia

¿Cómo pasan la enfermedad las embarazadas?

Algunas evidencias sugieren que la mayoría de las embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática (1).

Un estudio realizado en dos hospitales de Nueva York que incluyó 43 mujeres con infección confirmada por SARS-CoV-2 mostró que la proporción de embarazadas con enfermedad gravedad eran similares a los de la población general adulta: 86% leves, 9% graves y 5% críticos, aunque el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para llegar a una conclusión definitiva y hay que tener en cuenta que no ha realizado comparación con individuos de edad, sexo o comorbilidad (2).

¿Cuántas embarazadas están contagiadas cuando llega el momento del parto?

Un estudio también en Nueva York con 215 embarazadas que acudieron al hospital a dar a luz entre el 22 de marzo y el 4 de abril, encontraron que la mayoría eran asintomáticas. Del total de mujeres 33/215 (15%) fueron positivas.

El 29/33 (87,9%) de las positivas eran asintomáticas (3).

A día de hoy se cree que las mujeres embarazadas podrían pasar la enfermedad de forma leve o asintomática como sucede en alrededor del 80% de la población general.

Son un grupo que se ha considerado de interés ya que podría constituir una buena población centinela para conocer la prevalencia de la infección en la población general.

¿Qué complicaciones estamos encontrando en el parto de una mujer embarazada con COVID-19?

En el estudio de Schwartz, con una serie descrita de 38 mujeres, en relación al parto, el feto o el neonato se encontró (4):

• Nacimientos pretérminos (14).
• Distres fetal (10).
• Rotura prematura de membranas (8).
• Alteraciones del cordón umbilical (2).
• Placenta previa (1).
• Corioamnitis (1).
• Oligo y polihidramnios (1).
• Alteración del líquido meconial (1).

Aunque estas observaciones sugerirían un mayor riesgo en el curso del embarazo y el parto, varios autores que comparan estos eventos con los que ocurren en mujeres sin COVID-19, concluyen que la frecuencia de complicaciones es similar y que, por tanto, no serían atribuibles a la infección (5,6).

Recientemente se han evidenciado alteraciones de la coagulación en las personas que ingresan con COVID-19. Dado que el embarazo es un estado de hipercoagulabilidad, COVID-19 se asociaría con un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso en el embarazo, que además se incrementaría por la situación de inmovilidad por el confinamiento (7).

¿Cómo influye en la atención en el parto en mujeres Covid +?

Influye en:

• Mujeres no contagiadas.
• Mujeres contagiadas (referencia RCOG).

Aconsejar pasar los pródromos en casa.

Una vez iniciado el parto, actuación con equipo multidisciplinario debe ser informado: obstetra, anestesista, matrona, neonatología y equipo auxiliar.

Se deben hacer esfuerzos para minimizar el número de miembros del personal que ingresan a la sala y las unidades deben desarrollar una política local que especifique el personal esencial para escenarios de emergencia.

Una vez valorado el inicio de parto, se debe instalar en una sala de aislamiento ya preparada con anterioridad, y se realiza una evaluación completa materna y fetal para incluir:

• La evaluación de la gravedad de los síntomas de COVID-19. Estado actual de la paciente. Valoración por equipo multidisciplinar.
• Control de constantes maternas incluyendo temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las observaciones y evaluaciones maternas deben continuarse según la práctica estándar, con la adición de saturaciones de oxígeno. Mantener la saturación de oxígeno> 94%, valorando usar la terapia de oxígeno en consecuencia. Valorar fiebre, descartando otras posibles causas.
• Monitorización fetal mediante cardiotocografía (CTG) continua.  En dos series de casos chinos, que incluyen un total de 18 mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 y 19 bebés (un caso de gemelos), hubo 8 casos reportados de compromiso fetal. Dado esto tasa relativamente alta de compromiso fetal, la monitorización fetal continua en el trabajo de parto es actualmente recomendado para todas las mujeres con COVID-19. Dada la tasa de compromiso fetal reportada en la serie de casos chinos, la recomendación actual es la monitorización electrónica continua del feto en el trabajo de parto.
• Dada la asociación de COVID-19 con el síndrome de dificultad respiratoria aguda, las mujeres con los síntomas moderados a severos de COVID-19 se debe controlar la entrada y salida de líquidos por hora, dirigidos a lograr un equilibrio neutro de líquidos en el parto, en orden para evitar el riesgo de sobrecarga de líquidos.

El paritorio deberá contar con un sistema de ventilación adecuado y, aunque no es indispensable, siempre que sea posible y se disponga de ella, se recomienda que la atención al parto se realice en una habitación con presión negativa. El personal que atiende al parto debe llevar el equipo de protección individual adecuado, que incluye: gorro, gafas, batas impermeables, guantes y mascarillas FFP2.

Después del nacimiento, se debe evaluar el riesgo de TV para las mujeres y administrar la primera dosis de HBPM como tan pronto como sea posible después del parto, siempre que no haya hemorragia posparto y la analgesia regional lo permita. La HBPM se puede administrar 4 horas después de la última inyección espinal o de la extracción del catéter epidural.

¿Y respecto las técnicas de alivio del dolor en el parto?

No hay evidencia de que la analgesia o anestesia epidural o espinal esté contraindicada en estas pacientes.

Se debe recomendar la analgesia epidural de forma temprana en el parto, a mujeres con sospecha / confirmación de COVID-19 para minimizar la necesidad para anestesia general si se necesita un parto urgente.

Valorar el riesgo / beneficio si se utiliza Entonox. No hay evidencia de que el uso de Entonox sea un procedimiento generador de aerosol. Entonox debe usarse con un filtro microbiológico de una sola paciente.

Las técnicas analgésicas intravenosas con remifentanilo, requieren una vigilancia estrecha y directa por el anestesiólogo y pueden incrementar el riesgo de transmisión al personal, además de aumentar el riesgo de hipoxia en una paciente con neumonía (1).

¿Cómo ha sido el parto?

En el mismo estudio de Schwartz, con una serie de 38 casos de COVID-19 en embarazadas en el tercer trimestre del embarazo se describieron un 92,1% de cesárea (35/38 mujeres) (4).

Encontramos también una revisión sistemática (Di Mascio) que va en una línea parecida. Esta revisión intenta informar sobre los resultados perinatales de las infecciones del espectro de Coronavirus (CoV). Han revisado 19 estudios que incluyeron 79 mujeres. Se hizo un diagnóstico manifiesto de neumonía en el 91.8% y los síntomas más comunes fueron fiebre (82.6%), tos (57.1%) y disnea (27.0%). Para todas las infecciones por CoV, la tasa de aborto espontáneo fue del 39,1% (IC del 95%: 20,2-59,8); la tasa de parto prematuro <37 semanas fue del 24,3% (IC del 95%: 12,5-38,6); la rotura prematura de las membranas antes del trabajo ocurrió en 20.7% (IC 95% 9.5-34.9), preeclampsia en 16.2% (IC 95% 4.2-34.1) y restricción del crecimiento fetal en 11.7% (IC 95% 3.2-24.4); 84% nacieron por cesárea. Cuando se centró en COVID-19, el resultado adverso más frecuente del embarazo fue el parto prematuro <37 semanas, ocurriendo en el 41,1% (IC del 95%: 25,6-57,6) de los casos, mientras que la tasa de muerte perinatal fue del 7,0% (IC del 95%: 1,4- 16.3) (8).

En otra revisión de casos y series del 12 de febrero al 4 de abril de 2020 (Zaigham), encuentran datos similares. Revisaron dieciocho artículos que informan datos de 108 embarazos entre el 8 de diciembre de 2019 y el 1 de abril de 2020. La mayoría de los informes describieron mujeres que se presentaron en el tercer trimestre con fiebre (68%) y tos (34%). Se observó linfocitopenia (59%) con proteína C reactiva elevada (70%) y el 91% de las mujeres el parto fue por cesárea (9).

¿Qué influencia tiene en los recién nacido, que madre tenga COVID-19?

Se han observado también alteraciones clínicas en los neonatos hijos de mujeres con COVID-19. En una serie de 10 neonatos de 9 embarazadas con COVID19 descrita por Zhu et al, 4 de ellos fueron a término, 6 prematuros, 2 pequeños y 1 grande para edad gestacional, 6 desarrollaron síndrome de distres respiratorio, 2 de tuvieron fiebre, 2 trombocitopenia y alteración de enzimas hepáticas. En todos los casos, el resultado de la PCR de las muestras nasofaríngeas de los neonatos fueron negativas para el SARS-CoV-2 (10).

En otra serie se compararon 10 neonatos hijos de mujeres con COVID-19 con un grupo control y no se encontraron diferencias significativas en las complicaciones observadas (11).

¿Y qué pasa con la transmisión vertical?

La transmisión de la madre al hijo en los casos en los que ocurre, se produce mayoritariamente por el contacto estrecho entre ellos tras el nacimiento (12).

La transmisión vertical del SARS-CoV-2, en principio sería poco probable, dado que no es posible encontrar el virus en muestras de líquido amniótico, cordón umbilical y leche materna (4,12).

Sin embargo, recientemente han aparecido dos estudios que ponen en duda esto.

Por un lado, Dong describe las características de un recién nacido de una mujer con COVID-19, en el que se objetivan anticuerpos IgM al nacimiento (13).  Este estudio sugiere posible trasmisión vertical tras exposición del feto al virus durante los 23 días intraútero previos al parto, dada la elevación del título de IgM del neonato a las 2 horas del alumbramiento, ya que este tipo de anticuerpos no son capaces de atravesar la placenta y suelen aparecer a partir de los 2-3 días tras la infección.

El estudio concluye que, aunque no se puede descartar la transmisión durante el parto, el estricto control de la infección realizado durante y después del parto podrían disminuir las probabilidades de esta vía. Otros indicadores indirectos de la infección intraútero serían los parámetros bioquímicos indicadores de inflamación y lesión hepática.

El segundo artículo publicado en este sentido se trata de una serie de 6 mujeres embarazadas enfermas de COVID 19 ingresadas en el momento del parto en un hospital de Wuhan. Las 6 madres tuvieron manifestaciones clínicas leves. Todos tuvieron partos por cesárea en su tercer trimestre en salas de aislamiento de presión negativa. Todas las madres llevaban máscaras y todo el personal médico vestía trajes protectores y máscaras dobles. Los bebés fueron aislados de sus madres inmediatamente después del parto.

Los 6 bebés tuvieron puntajes de Apgar al primer minuto de 8 a 9 y puntajes de Apgar a los 5 minutos de 9 a 10. Las muestras de sangre neonatales tuvieron resultados negativos en la prueba de RT-PCR. Los 6 lactantes tenían anticuerpos detectados en su suero. Dos lactantes tenían concentraciones de IgG e IgM más altas que el nivel normal. Sus madres también tenían niveles elevados de IgG e IgM. Tres niños tenían niveles elevados de IgG, pero niveles normales de IgM; las 3 madres tenían IgG elevada y 2 también tenían niveles elevados de IgM. La citocina inflamatoria IL-6 aumentó significativamente en todos los lactantes. Ninguno de los bebés presentó síntomas al 8 de marzo de 2020 (14).

¿Qué hacer con el pinzamiento del cordón umbilical?

Pues hay mucho debate. La SEGO se posiciona por pinzamiento precoz. Afirman que, para reducir el riesgo de transmisión vertical, se recomienda el clampaje inmediato del cordón umbilical y evitar el contacto piel con piel.

Sin embargo, el RCOG dice lo contrario. Dada la falta de evidencia de lo contrario, todavía se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical después del nacimiento, siempre que no haya otras contraindicaciones. El bebé se puede limpiar y secar normalmente, mientras el cordón aún está latiendo. El documento técnico del Ministerio va en esa línea: “Si se puede garantizar un adecuado aislamiento entre madre-hijo, se podría valorar la realización del clampaje tardío de cordón y contacto piel con piel tras el nacimiento”.

¿Y separación madre-bebe en casos positivos?

La literatura de China ha recomendado el aislamiento por separado de la mujer infectada. y su bebé por 14 días.

Sin embargo, la separación preventiva de rutina de una mujer y un bebé sano debería no se emprenda a la ligera, dados los posibles efectos perjudiciales en la alimentación y la unión.

No es la recomendación más actual, aunque se está haciendo. Deben tomarse las siguientes precauciones para limitar la propagación viral al bebé:

• Lávese las manos antes de tocar al bebé, el extractor de leche o los biberones.
• Evite toser o estornudar sobre el bebé mientras se alimenta.
• Considere usar una mascarilla quirúrgica resistente a los fluidos, si está disponible, mientras alimenta o cuida al bebé.
• Cuando se usa un extractor de leche, siga las recomendaciones para limpiarlo después de cada uso.

¿Y con la lactancia?

Hasta la fecha, este nuevo virus no se ha detectado en la leche materna, si bien al tratarse de un nuevo virus esta afirmación se basa en estudios de casos limitados (4, 12,13).

El posicionamiento de la IHAN afirma que la lactancia materna ofrece protección al lactante y al niño y niña pequeños frente a las infecciones respiratorias, entre ellas el coronavirus. Se desconoce si también puede proteger frente al COVID-19. Pero se sabe que niños y niñas tienen escasa capacidad de defensa frente a las infecciones principalmente respiratorias e intestinales. Las defensas que la madre fabrica en respuesta a los virus y bacterias de su entorno (inmunoglobulinas, células y otros factores) pasan a través de la leche al bebé que puede así defenderse adecuadamente de estas infecciones. Desde el nacimiento hasta alrededor de los 3 años el sistema inmune solo está completo si se acompaña del amamantamiento (Turfkruyer 2015). Cuando madre e hijo pasan juntos muchas horas al día, su ambiente y los virus que los rodean son similares y las defensas de la leche materna protegen al bebé con mayor eficacia. Dado que la enfermedad descrita en neonatos y lactantes es leve y no se transmite por la leche ni por la piel y los datos de los que se dispone en la actualidad, los beneficios conocidos de la lactancia materna superan con mucho los posibles riesgos de suspender lactancias ante la COVID-19.

La SENEO también va en esa línea. Siempre que el RN esté sano y no precise atención por el equipo de NEO, con diversas opciones:

• Amamantamiento si la madre es (+) o sospecha SIN clínica. Uso de Medidas de higiene (mascarilla, lavado de manos… etc.).
• Extracción de leche materna y administrar por cuidador sano en caso de mamá Covid + con clínica.

Sólo se desestima la LM en los prematurillos ingresados en NEO, y se recomienda Leche Humana Donada. Ya que la manipulación de la leche en estos niños puede suponer un contagio y mucho riesgo añadido a la prematuridad.

Solo los CDC abogan por un manejo de la mamá y del RN por separado, y por tanto LM extraída sin amamantamiento.

¿Y si el contagio se produce tras el parto?

Si el contagio de la madre lactante sucede tras el parto, se recomienda la mantener y fomentar la lactancia materna, favoreciendo así el paso de anticuerpos al niño. Mantener la lactancia es probable que disminuya el impacto clínico de la enfermedad en el lactante, como en otras infecciones respiratorias, como la gripe.

¿Y qué hacer con el acompañamiento?

El RCOG ha sido muy claro. Afirma que se debe permitir y alentar a las mujeres a tener una pareja biológica ASINTOMATICA presente con ellas durante su parto, ya que la presencia de la pareja durante todo el parto marca una diferencia significativa en la seguridad y bienestar de las mujeres en el parto (1).

¿Y si el acompañante tiene síntomas?

Si su pareja ha tenido síntomas en los últimos 7 días o menos, se le debe informar que la pareja no debe asistir a la unidad con ella y se le debe aconsejar que traiga otro acompañante libre de síntomas, explicando la necesidad de proteger al personal de maternidad y otras mujeres y familias del riesgo de infección.

En caso de síntomas, se les debe pedir que abandonen la unidad de maternidad de inmediato y se aíslen en casa.

Conclusiones

Con toda esta información científica disponible por el momento, con la máxima precaución, dado el número limitado de casos estudiados, se podría concluir que:

• La mayoría de las embarazadas infectadas por SARS-CoV-2 pasaran la enfermedad de forma leve o asintomática. La neumonía en las pacientes embarazadas no parece ser más grave que en el resto de grupos de población. Los cuidados en el parto son claros y especializados para matrona. Tener en cuenta la alta tasa de cesáreas. Se debe permitir el acompañamiento siempre que sea una persona sana o asintomática, con medidas de precaución.
• La infección madre-hijo se produce de forma mayoritaria por contacto directo, pero hay evidencias de transmisión vertical, lo que hace que esta vía sea también posible.
• En principio la infección no se transmite por lactancia materna a través de la leche materna, pero sí por el contacto piel con piel. Las recomendaciones deberían ir a evitar la transmisión más que a la separación.
• No hay evidencia clara sobre qué hacer con el cordón umbilical, aunque lo más prudente sería mantener una práctica que aporta beneficios.
• Después del nacimiento, se debe evaluar el riesgo de TV para las mujeres y administrar la primera dosis de HBPM como tan pronto como sea posible, siempre que no haya hemorragia posparto y la analgesia regional lo permita.
• El coronavirus a afectado claramente a la atención obstétrica que estamos ofreciendo, tanto a mujeres infectadas, como a mujeres no infectadas.

Bibliografía

1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Coronavirus COVID-19 infection in pregnacy. Information for healthcare professionals. Version 7 [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-09-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
2. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers with a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr. 2020;8:104.
3. Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, Miller R, Martinez R, Bernstein K, et al. COVID-19 infection among asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet Gynecol MFM. 9 de abril de 2020;100118.
4. Sutton D, Fuchs K, D’Alton M, Goffman D. Universal Screening for SARS-CoV-2 in Women Admitted for Delivery. N Engl J Med. 13 de abril de 2020.
5. Schwartz DA. An Analysis of 38 Pregnant Women with COVID-19, Their Newborn Infants, and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2: Maternal Coronavirus Infections and Pregnancy Outcomes. Arch Pathol Lab Med. 17 de marzo de 2020.
6. Zhang L, Jiang Y, Wei M, Cheng BH, Zhou XC, Li J, et al. [Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 7 de marzo de 2020;55(0):E009.
7. Li N, Han L, Peng M, Lv Y, Ouyang Y, Liu K, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID-19 pneumonia: a case-control study. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am. 30 de marzo de 2020.
8. ThrombosisUK. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19 [Internet]. Disponible en: https://thrombosisuk.org/covid-19-thrombosis.php
9. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, et al. Outcome of Coronavirus spectrum infections (SARS, MERS, COVID 1 -19) during pregnancy: a systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2020 Mar 25]. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;100107. doi:10.1016/j.ajogmf.2020.100107
10. Zaigham M, Andersson O. Maternal and perinatal outcomes with COVID-19: A systematic review of 108 pregnancies [published online ahead of print, 2020 Apr 7]. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020;10.1111/aogs.13867. doi:10.1111/aogs.13867
11. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. febrero de 2020;9(1):51-60.
12. Zhang L, Jiang Y, Wei M, Cheng BH, Zhou XC, Li J, et al. [Analysis of the pregnancy outcomes in pregnant women with COVID-19 in Hubei Province]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 7 de marzo de 2020;55(0):E009.
13. Zeng L, Xia S, Yuan W, Yan K, Xiao F, Shao J, et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Pediatr. 26 de marzo de 2020.
14. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet [Internet]. 12 de febrero de 2020 [citado 13 de febrero de 2020];0(0). Disponible en: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30360-3/abstract
15. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA. 26 de marzo de 2020;
16. Zeng H, Xu C, Fan J, Tang Y, Deng Q, Zhang W, et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA. 26 de marzo de 2020.