Monitorización y cuidados en Atención Primaria de pacientes tras el alta hospitalaria por COVID-19

Monitorización y cuidados en Atención Primaria de pacientes tras el alta hospitalaria por COVID-19
28 abril, 2020 | MSc. Alicia Negrón Fraga

Los pacientes que reciben el alta hospitalaria tras haber superado el COVID-19, necesitan una monitorización y cuidados que el médico y la enfermera desarrollan desde Atención Primaria.

En esta pandemia por COVID-19, la única noticia esperanzadora por el momento es el número creciente de pacientes “curados” o que regresan a sus domicilios tras una estancia hospitalaria.

Estos pacientes han de ser seguidos en atención primaria durante un tiempo aún no determinado y dicho seguimiento ha de ser individualizado dependiendo de varios factores:

  1. Tipo de afectación (neumonía) y gravedad de la misma.
  2. Alteraciones durante la hospitalización.
  3. Enfermedades o procesos de base.
  4. Capacidad de infección al alta hospitalaria.
  5. Necesidad de apoyo personal y familiar.

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Monitorización y cuidados en Atención Primaria de pacientes tras el alta hospitalaria por COVID-19

Posiblemente los casos más graves (estancia en UCI, tratamientos experimentales, ensayos clínicos) tengan un seguimiento en otros niveles asistenciales lo cual no excluye nuestra participación profesional de apoyo.

Con una frecuencia cada vez mayor, las indicaciones al alta están más detalladas y se incluyen las tareas de seguimiento, cuidados o solicitud de pruebas que podemos realizar en nuestro nivel asistencial.

Es necesaria una coordinación entre niveles asistenciales que se está desarrollando en todos y cada uno de los hospitales de forma específica dependiendo de los sistemas de comunicación existentes.

De forma general esta transición asistencial se realiza de la siguiente forma:

  1. Notificación al alta hospitalaria a través de diferentes medios (informes de alta incluidos en historia clínica electrónica de atención primaria, notificaciones individuales con los nombres de pacientes dados de alta por centro de salud o médico de referencia, a través de equipos de gestión conjunta de casos…).
  2. Desarrollo de sistemas de interconsulta electrónicos (e-consulta) que facilitarán comunicación clínica entre niveles asistenciales.

Vamos a estructurar las indicaciones al alta dependiendo de la situación clínica del paciente:

1. Situaciones respecto a la carga viral (PCR).

Hay pacientes que reciben alta hospitalaria manteniendo una PCR positiva y eso es debido a que clínicamente no requieren atención hospitalaria ya que su cuadro clínico es leve o moderado con buena evolución y pueden terminar el tratamiento indicado por vía oral sin requerir tratamientos hospitalarios.

De esta manera, la negativización de la PCR no es un hecho necesario para el alta hospitalaria. Hay casos en los que la PCR se mantiene positiva durante bastantes semanas y tenemos en la comunidad gran cantidad de ciudadanos cuya situación es asimilable aunque no se hayan realizado pruebas de PCR.

Si la PCR al alta es positiva se recomienda aislamiento dentro del domicilio evitando contacto entre convivientes al menos durante 2 semanas tras el alta. Sería recomendable (dependiendo de la situación en cada Comunidad Autónoma) repetir PCR antes de terminar el aislamiento para comprobar su negatividad.

En caso de precisar visita domiciliaria por parte de profesionales sanitarios se deberá ir al domicilio con el equipo protector completo.

El seguimiento se realizará según la situación clínica de cada paciente.

2. Situaciones respecto a la clínica:

Hay una serie de actuaciones comunes e independientes de la situación clínica:

  1. Revisión del informe de alta: necesidad de cuidados, alteraciones analíticas, alteraciones y evolución clínica en el ingreso, afectación de órganos diana.
  2. Revisión del tratamiento durante el ingreso (potenciales efectos secundarios a medio plazo y necesidad de pruebas complementarias derivados del mismo).
  3. Revisión de tratamiento al alta. Tanto de la medicación previa como necesidad de nuevos fármacos.
  4. Apoyo al estado emocional del paciente y convivientes. Valorar la necesidad de intervención de otros profesionales socio-sanitarios.
  5. Gestión de incapacidad temporal en caso preciso.
  6. Recomendaciones para los siguientes días, informar del tipo de seguimiento y frecuencia del mismo.
  7. Valoración de potenciales secuelas ya sean derivadas de la infección por coronavirus o del propio ingreso

2.1. Pacientes con buena situación general al alta

Normalmente requieren seguimiento telefónico. El primer contacto se hará en cuanto conozcamos el alta hospitalaria. La mayoría requiere cuidados mínimos.

2.2. Pacientes que precisan recuperación en domicilio

Normalmente requieren seguimiento telefónico y algún apoyo presencial en domicilio.

2.3. Pacientes que precisan cuidados en domicilio

Normalmente requieren cuidados médicos y enfermeros derivados de la infección. Precisan seguimiento telefónico y alguna visita a domicilio. Normalmente van a requerir pruebas complementarias.

2.4. Pacientes con dependencia funcional.

Previamente existente o que se ha desencadenado tras este ingreso. Van a precisar cuidados presenciales durante más de 4 semanas y evaluación de las secuelas orgánicas y psicológicas derivadas.

Las secuelas más importantes detectadas tras el alta son:

  1. Relacionadas con la infección: pulmonares (fibrosis pulmonar, alteración de función respiratoria), cardiacas (miocarditis, cardiopatía isquémica), renales (insuficiencia renal), hepáticas (hepatitis víricas, hepatitis farmacológicas), enfermedad tromboembólica, neurológicas, dermatológicas…
  2. Relacionadas con el propio ingreso: úlceras cutáneas, deterioro cognitivo, efectos secundarios de medicación, secuelas emocionales.

La necesidad de pruebas complementarias ha de ser individualizada en cada paciente:

  1. Radiografía de tórax de control: Solamente se realizará en caso de indicación por parte del radiólogo en el informe de la última placa en el hospital (en función de la gravedad de los hallazgos previos) o en caso de deterioro funcional respiratorio tras el alta.
  2. Analítica: Evaluación sobre todo de función hepática o renal dependiendo de la afectación previa y de los valores analíticos al alta.
  3. Electrocardiograma en el caso que durante el ingreso se haya detectado un alargamiento del intervalo QT en pacientes tratados con lopinavir, hidroxicloroquina o azitromicina. Se recomienda no introducir fármacos nuevos que alarguen el intervalo QT (citalopram, escitalopram, domperidona, claritromicina o moxifloxacino).
  4. Espirometría: En función de las alteraciones respiratorias previas, y siempre y cuando la función respiratoria lo permita, y los riesgos de dispersión del virus con la técnica sean los mínimos posibles: PCR negativas, varias semanas asintomático… de tal modo que la información de la prueba compense en la relación beneficio-riesgo..
  5. Cualquier prueba derivada del control de comorbilidades previas o detectadas como consecuencia de este ingreso.

Otros cuidados:

  1. Fármacos.

Se recomienda una estrategia de  deprescripción  de fármacos que no mejoren el pronóstico vital ni sean fundamentales para el control sintomático. Aunque no están claramente contraindicados, se recomienda no introducir IECA/ARA-2 hasta superar la infección, y evitar AINE. Revisión de interacciones y efectos adversos, con especial vigilancia de tratamientos concomitantes con lopinavir/ritonavir, por sus numerosas interacciones.                                                                                                              

  1. Ejercicio físico.                                                                                                                                           
    Se introducirán pautas regladas de ejercicio físico y rehabilitación respiratoria adaptadas a su situación basal y a las posibilidades de su entorno, para lo cual se puede contar con el apoyo de fisioterapeuta de Atención Primaria.
  2. Apoyo psicoemocional de paciente y familia.

La carga psicoemocional tanto del paciente como de la familia es grande. El miedo, el riesgo de psicosis postraumática, la posibilidad de fallecimientos dentro de la unidad familiar y la situación de aislamiento agravan este proceso.

Bibliografía.

  1. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Documento para Atención Primaria: Seguimiento de pacientes con COVID-19 tras el alta hospitalaria.
  2. Servicio Madrileño de Salud. Protocolo de seguimiento al alta de urgencias u hospitalización del paciente con infección COVID-19.
  3. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Protocolo de atención telefónica al paciente con sospecha de infección por Covid-19.
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