Uso de nitroglicerina por parte de las enfermeras en el control de la hipertensión arterial

Uso de nitroglicerina por parte de las enfermeras en el control de la hipertensión arterial
3 febrero, 2020 | Dr. Alfonso Meneses Monroy

Los nitratos constituyen uno de los tratamientos farmacológicos más antiguos aún en uso. En este artículo hablamos sobre el uso de nitroglicerina por parte de las enfermeras en el control de la hipertensión arterial.

Los nitratos constituyen uno de los tratamientos farmacológicos más antiguos aún en uso. En el interior del organismo liberan óxido nítrico (NO). Este NO es una molécula endógena que provoca la relajación de musculatura lisa vascular. La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos, al tratarse de una vasodilatación venosa, originan una disminución de la precarga, de la presión de la aurícula derecha y de la presión capilar pulmonar; Todo ello, sin producir casi modificación del volumen minuto, lo que se traduce en una disminución de la demanda de oxígeno por parte del miocardio. Además de estas acciones vasculares sitémicas, producen una vasodilatación coronaria, mediante una acción directa sobre las coronarias, y por una acción indirecta al disminuir la precarga.

La vasodilatación que producen, está en función de la dosis: dosis pequeñas producen una marcada venodilatación con redistribución del flujo hacia las piernas y áreas esplácnicas y mesentéricas. Dosis un poco mayores, producen aumento del diámetro y conductancia arterial y dosis superiores inducen vasodilatación de arteriolas y vasos de resistencia. . A dosis muy elevadas, la venodilatación es tan intensa que inducen hipotensión marcada con aumento del tono simpático compesatorio.

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Uso de nitroglicerina para el control de la hipertensión arterial

Tipos de nitratos

Los nitratos más utilizados en la actualidad son:

  • Nitroglicerina (Trinitrato de glicerilo)
  • Dinitrato de Isosorbide
  • 5- Mononitrato de Isosorbide

Nitroglicerina

Las principales diferencias entre ellos son de tipo farmacocinético, así la nitroglicerina presenta una absorción rápida y fácil por vías sublingual, oral y dérmica. El comienzo de acción por vía sublingual es muy rápido (4-5 minutos). Los preparados de nitroglicerina son sensibles a la luz, y al aire por lo que deben protegerse para mantener sus propiedades. Debido a que su biodisponibilidad no es muy elevada, es importante enseñar al paciente la técnica adecuada de administración (en situaciones agudas), con el fin de conseguir una efectividad adecuada.

Los preparados farmaceúticos en aerosoles para administración sublingual disminuyen algunos de los problemas mencionados previamente.

Por vía dérmica existen dos formas de administrar la nitroglerina a través de la piel: mediante gel, o mediante discos. La administración en gel en la actualidad no se utiliza apenas, por la variabilidad de dosis conseguidas. Los discos mantienen mejor las dosis administradas pero conviente tener en cuenta algunos aspectos en su administración: la colocación debe hacerse en zonas del tronco libres de bello y grasa, y, dado que desarrolla con rapidez tolerancia al efecto vasodilatador en la zona de colocación, no debe mantener más de 12 horas. Con el fin de minimizar el efecto de tolerancia y asegurar en lo posible un efecto adecuado, cada día hay que colocar el disco en diferentes lugares del cuerpo. El comienzo de la acción es largo (30 a 60 minutos) con una biodisponibilidad alta. Además, debe tenerse en cuenta, que las presentaciones en discos de los distintos laboratorios farmaceúticos, presentan diferencias en cuanto a liberación del producto y biodisponibilidad, por lo que es conveniente que un paciente continúe con la misma marca y presentación durante el tratamiento.

Por vía intravenosa, la nitroglicerina, se puede administrar por una vía periférica, debido a que se descompone con la luz y se deposita en los plásticos, los envases deberán ser siempre de cristal y opacos.

Por último, por vía oral su biodisponibilidad es muy baja y variable (1 al 20%), por lo que no se utiliza apenas.

El metabolismo de la nitroglicerina es muy rápido, tiene lugar en el hígado y origina metabolitos activos aunque de menor potencia. Debido a que existe gran variabilidad individual no están determinados los niveles plasmáticos para la nitroglicerina, lo aconsejable es individualizar las dosis en función de los resultados obtenidos y las reacciones adversas presentadas.

Dinitrato de isosorbide

Por su parte el dinitrato de isosorbide presenta unas características similares en cuanto a la administración, a la nitroglicerina, en las vías de administración sublingual y oral, si bien su biodisponibilidad es más variable y baja. El aspecto que más lo diferencia, es su amplio metabolismo de primer paso en el hígado, metabolizándose además en sangre. Este aspecto le confiere una gran variabilidad en cuanto a la dosis efectiva, y el control de los efectos. La vida media, sin embargo, es superior a la nitroglicerina y aumenta cuando se administran dosis repetidas. Además, los metabolitos activos contribuyen a la prolongación de la vida media.

Mononitrato de isosorbide

En cuanto al 5- mononitrato de isosorbide, muestra diferencias sustanciales con los otros principios activos: la administración oral tiene una biodisponibilidad cercada al 100%, no teniendo fenómeno de primer paso, lo que le confiere que no existan diferencias interindividuales y además sus metabolitos son todos inactivos.

Eliminación y reacciones adversas de los nitratos

Todos los nitratos, después de su metabolismo hepático son excretados por vía renal.

En lo que respecta a las reacciones adversas de los nitratos por regla general son predecibles, no presentándose gran variedad de reacciones con el uso de los nitratos. Las más frecuentes están en relación con su efecto principal, la vasodilatación; así es frecuente la aparición de cefaleas o hipotensión postural. Estas suelen darse con más frecuencia al comienzo del tratamiento.En algunas situaciones se han producido síncopes, por vasodilatación cerebral intensa. Así mismo se ha descrito la aparición de bradicardia en algunos pacientes. Por último, con dosis tóxicas, o pacientes con predispuestos, puede aparecer metahemoglobinemia.

Los nitratos desarrollan tolerancia a los efectos hemodinámicos, con la pérdida progresiva de la eficacia. Aparece para todos los compuestos muy rápidamente, pero al igual que es de rápida aparición, desaparece al poco tiempo de haber suspendido el fármaco, volviendo a poseer la totalidad de los efectos. Los mecanismos concretos por los que se produce esta tolerancia no se conocen en su totalidad aunque se han propuesto divesas hipótesis.

También se ha descrito un síndrome de retirada a la exposición crónica y a dosis altas de nitratos (se encuentra descrito para trabajadores en fábricas de nitroglicerina). Este síndrome de retirada cursa con cuadros de angina, pudiendo aparecer infarto de miocardio.

Interacciones de los nitratos

Por último las interacciones de los nitratos pueden ser importantes e incluso graves, por lo que antes de asociarlos con otros fármacos hay que consultar acerca de la posibilidad de interacciones. Por ejemplo, se ha observado que la asociación con otros fármacos con efectos vasodilatadores potencia la aparición de las reacciones adversas. Así la asociación de dinitrato de isosorbide con hidralazina hace que se produzca una hipotensión postural más severa. O la utilización de nitroglicerina con β-bloqueantes facilita la aparición de lipotimias. Otra interacción importante de los nitrados se da con inhibidores de la fosfodiesterasa – 5 pudiendo originar hipotensión grave. También se ha documentado la interacción entre la nitroglicerina y la lidocaína, produciendo bloqueo de la conducción eléctrica cardiaca.

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