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26 abril, 2018

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Los pilares de las prácticas basadas en evidencias

Te resumimos de una manera práctica cuáles son los tres pilares fundamentales sobre los que se asientan las prácticas basadas en evidencias.

Podríamos ir directamente al grano, pero seguro que recuerdas mejor cuales son los pilares de las prácticas basadas en evidencias si os lo explicamos con un caso práctico.

Caso práctico

Imagina la siguiente situación:

Una enfermera de atención primaria tiene un paciente crónico que suele acudir a su consulta con alteraciones en la extremidad inferior derecha. Este paciente esta diagnosticado de diabetes desde los 27 años y tiene 62. Es obeso y sedentario y presenta una ulcera en el pie derecho desde hace 3 años. Esta herida tiene periodos de mejoría aunque nunca esta curada por completo. De hecho tiene periodos en los que la herida empeora y cuando lo hace se infecta causando al paciente serias complicaciones e incluso ingresos hospitalarios.

Hoy el paciente ha acudido de nuevo a la consulta de la enfermera con nuevos indicios de infección en la úlcera. Tras la evaluación y diagnóstico de la situación del paciente la enfermera tiene que decidir cómo actuar en beneficio del paciente:

  • ¿Sigue haciendo las curas como siempre?
  • ¿Cambia la técnica de cura o los materiales (apósitos etc) en función de los resultados que vea en el paciente?
  • ¿Escribe un email desesperada a la GNEAUPP pidiendo consejo?
  • ¿Hace una búsqueda bibliográfica buscando el mejor tratamiento para su paciente?
  • ¿Deriva el caso a otro profesional?

Analicemos la situación:

  • Hacer las curas como siempre: dado que no se están obteniendo los resultados deseados en el paciente, esta no parece ser la mejor opción. Si seguimos aplicando la misma intervención ineficaz en un paciente le estamos privando de unos cuidados de calidad. Puede que ante este argumento surja la respuesta “es que no hay otra cosa que se pueda hacer…” pero esta afirmación solo se debería hacer después de haber explorado la posibilidad de otras intervenciones y después de la evaluación de nuestra propia intervención. ¿Qué criterios estamos utilizando para realizar la cura? ¿Cuáles son los criterios que los expertos han establecido en casos como el de mi paciente?…
  • Cambiar técnica y/o materiales de cura en función de los resultados que observemos: Utilizar nuestro juicio clínico para ir cambiando de estrategia de cura es adecuado siempre y cuando no se realice de manera infundada (“ahora utilizo este apósito y si no va bien utilizo el otro… o el otro… hasta que acierte”. Esto suena a ensayo error). Desde luego que el conocimiento del paciente y la experiencia acumulada ayudarán a tomar una decisión en cuanto a esta intervención, pero hacerlo de manera meramente experimental puede no producir los efectos deseados y además es probable que genere recelo en el paciente por los cambios constantes si no se acompañan de una evolución favorable. ¿Y qué ocurre si otro profesional tiene que realizar esa cura en esa paciente? ¿Coincidirán sus criterios con los de la compañera?
  • Pedir consejo: acudir a alguien experto es una buena solución y para solventar una situación concreta puede ser la solución más fácil y efectiva. Pero tengamos presente que las enfermeras convivimos con un umbral de incertidumbre que nos obliga a tomar decisiones con regularidad… ¿Tenemos siempre a mano a un experto al que consultar? Tal vez no, pero lo que sí que tenemos a nuestra disposición es la información, las evidencias, las investigaciones que se han realizado al respecto. Esta información con frecuencia está organizada en forma de protocolos, guías o vías clínicas. Debemos intentar ser autónomos en la medida de lo posible y para ello es necesario que sepamos encontrar respuesta a nuestras dudas.
  • Hacer una búsqueda bibliográfica: seamos realistas… No se puede hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva de cada tema en el que tengamos dudas. Tenemos que pensar que probablemente esta duda ya haya sido planteada por alguien y que es posible que además de estudios ya se hayan realizado revisiones documentales sobre el tema. Si sabemos dónde localizar esos resúmenes tenemos mucho camino andado. Por eso es interesante que cada uno conozcamos en nuestro entorno los recursos a los que tenemos acceso: bancos de evidencias, bibliotecas virtuales, protocolos basados en evidencias, guías de práctica clínica, repositorios…
  • Derivar a otro profesional: en ocasiones los problemas se escapan de nuestras competencias con lo que trabajamos de manera multidisciplinar con el resto del equipo de trabajo. Pero enfermería es responsable de los cuidados de sus pacientes y mientras entre dentro de nuestras competencias debemos procurar proporcionar esos cuidados de manera segura.

 

Vemos que todas las opciones tienen pros y tienen contras… ¿Tú qué harías?

Supongamos por un momento que de alguna manera (buscando en la biblioteca virtual o consultando los protocolos o preguntando a un experto etc.) la enfermera de nuestro ejemplo ha encontrado buenos estudios que dicen que el sistema más eficaz para la cura del pie diabético con heridas infectadas de manera crónica es la cura larval.

Realmente esto es lo que nos dice la mejor evidencia disponible, pero en su entorno nuestra compañera no dispone de estas larvas. Otro inconveniente es que al comentar con su paciente el cambio de tratamiento y la posibilidad de aplicar la cura larval, el paciente se niega en rotundo porque le genera un gran rechazo.

Parece que hemos llegado a un punto sin retorno pero no es así. Llegado este momento tendremos que buscar un equilibrio en todos los elementos que hemos descrito a través del ejemplo.

 

Los pilares de las prácticas basadas en evidencias

De todo lo descrito hasta ahora, ¿qué ideas principales deduces?

Sackett se planteó muchos escenarios clínicos similares en los cuales se encontraba con problemas similares a los de nuestra compañera.

Por un lado se necesita resolver una duda y la mejor manera es hacerlo a través de la mejor evidencia científica disponible. Esto quiere decir que cuando nuestras dudas sean resueltas a través de investigaciones primarias, tanto mejor. En el ámbito enfermero tenemos mucho campo por descubrir, muchos temas por investigar, por eso con cierta frecuencia nos encontramos con que no hay estudios que avalen la eficacia de nuestras intervenciones. Es entonces cuando la opinión de los expertos y el juicio clínico de los profesionales (así como su experiencia) se ponen en relieve. Este juicio clínico a demás va adecuar la evidencia científica al paciente asegurando así un cuidado de calidad y personalizado.

Y no podemos olvidar un elemento importantísimo en este escenario, que es el paciente, con sus creencias y preferencias. Nuestro papel es informar al paciente de las mejores opciones que hay para su cuidado y de la eficacia de cada una, de esa manera el paciente puede tomar parte activa en su cuidado y participar de las decisiones que afectan a su salud. Si el paciente de nuestro ejemplo rechaza la terapia larval aun conociendo sus beneficios, tendremos que informarle de cuáles son las alternativas.

En resumen, los pilares de las prácticas basadas en evidencias son:

  1. La mejor evidencia disponible.
  2. El juicio clínico de los profesionales.
  3. Las preferencias de los pacientes.

Y todo ello enmarcado en un sistema sanitario concreto con unos recursos materiales y humanos determinados. La enfermera de nuestro caso práctico ni si quiera se plantearía proponer la terapia larval si no tuviera acceso a ella (igual que no se propone hacer curas con material no disponible en su ámbito laboral) o si no supiera aplicarla.

Con todo lo expuesto se concluye que para practicar unos cuidados basados en evidencias científicas es necesario no sólo acceder y conocer estas evidencias, sino que también es necesario enmarcarlas en un escenario en donde profesionales y pacientes juegan un rol definitivo y caracterizado por una dotación de recursos y políticas sociosanitarias determinadas.

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Categorías: Formación enfermería

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