Caso clínico Nº FC/18/1321-000324


Publicado por BAKARTXO ORMAZABAL MENDOZA el 13/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1321-000324

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 59 años Profesión: Carpintero País: España

Motivo de consulta: Hombre de 59 años que acude a consulta por alteracion de los valores en la tensión arterial. Comenta que le gustaría ser capaz de controlar su TA sin la necesidad de tratamiento farmacológico. Antecedentes personales: HTA diagnosticada hace 7 meses, DM tipo II controlada con Metformina 500 1-0-1 y sobrepeso tipo II (IMC: 28,1). No alergias conocidas. Ex-fumador de un paquete diario desde hace 5 años.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Piel y mucosas hidratas. Lleva una dieta equilibrada normocalórica. Comenta que no tiene dificultades en llevar esta dieta, desde que le diagnósticaron la DM hace 5 años, es consciente de la importancia del tratamiento dietético. Hace 5 comidas al día y no come entre horas. Tiene dificultades para llevar una dieta hiposódica estandar, dice que no sabe a ciencia cierta que alimentos o comidas debe excluir de su dieta que sean ricos en sal y no es consciente de la cantidad de sal que le hecha a las comidas. Dice que le hecha menos cantidad desde que le han diagnosticado la HTA, pero comenta que siempre "se ha pasado con la sal" en las comidas porque si no, las encontraba insípidas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Presenta dificultades para realizar el ejercicio físico mínimo necesario para mantener el peso corporal dentro de los límites de la normalidad, atribuye a esta falta de ejercicio a la falta de tiempo, voluntad y motivacion. Tiene disposicion para buscar estrategias que le permitan realizar una vida menos sedentaria y aumentar su motivación. Comenta que desde que le diagnosticaron la HTA, ha intentado controlarla sin la necesidad de tratamiento farmacológico pero se ve incapaz. Valores actuales: 173/95 (media 24h)
  • 5. Dormir / Descansar: Duerme 8h diarias, no tiene dificultad para concialiar el sueño y aunque de vez en cuando se despierta para ir al baño, refiere un sueño reparador.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Buena disposición para mejorar el control de su propia salud. Está dispuesto a planificar estrategias que le ayuden a conseguirlo e identifica los factores de riesgo. Lleva un buen control de la DM y es capaz de mantener un buen control del tratamiento tanto farmacológico como dietetico para el control de dicha patología.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Mantiene muy buena relación con sus dos hijas y con su ex mujer.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Se siente muy realizado con su trabajo, está contento con su jornada laboral y le gusta mucho cuidar de su nieto cuando su hijo trabaja de tardes. comenta que lo único que le falta para sentirse completamente bién es la capacidad de de mantenerse más activo.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Comenta que aunque intenta llevar una dieta hiposódica, no conoce exactamente los alimentos que más sal contienen, siempre le han gustado los alimentos y platos cocinados ricos en sal, y ahora dice, tiene dificultades para controlar la dosis de sal que le hecha a las comidas. Sabe que tiene que llevar una dieta pobre en sal porque así se lo a hecho saber el médico, pero no sabe exactamente a que se refiere.
    Por otro lado es consciente de que debería de llevar una vida menos sedentaria, sin embargo, refiere tener dificultades para realizar más actividad física por falta de tiempo, voluntad y motivación
    Conoce la importancia de mantener los niveles de TA dentro de los límites de la normalidad, y la necesidad de mantener niveles de glucosa en sangre óptimos.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p incapacidad para asumir practicas sanitarias básicas dietéticas y ejercicio físico 1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico conocimiento de la dieta prescrita

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Evita el uso del tabaco Equilibra actividad y reposo

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

5270 - Apoyo emocional

Proporcionar ayuda en la toma de decisiones Comentar la experiencia emocional con el paciente

4050 - Precauciones cardíacas

Instruir al paciente sobre la importancia de la actividad moderada y la dieta hiposodica para mantener la TA en nivele óptimos

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Pesar al paciente mensualmente

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

instruir sobre dieta hiposódica y alternatibas para enriquecer el sabor de las comidas

J.M. es un paciente de 59 años, consciente de los procesos patológicos que presenta. Conoce los riesgos que éstos suponen para su salud, y aunque tiene un buen contro de la DM, presenta dificultades para llevar a cabo el plan terapéutico de la dieta hiposódica prescrita y ejercicio físico moderado que le ayudará a controlar el sobrepeso que presenta y disminuir las cifras de TA elevadas. Gracias a la conciencia que tiene sobre la necesidad de mantener hábitos saludables, se presenta colaborerador para modificar los obstaculos que le impiden llevar a cabo el plan terapéutico en su totalidad, lo que es necesario para la elección de las actividades planteadas. Teniendo en cuenta las dificultades vervalizadas por el paciente, creemos importante incidir en la enseñanza de dietas desconocidas y en el fomento de la motivación mediante alternatibas que le permitan realizar ejercicio y conductas saludables sesgadas por sus condiciones de vida, proporcionando siempre el apoyo emocional necesario en cada actividad.