Caso clínico Nº FC/18/64/1321-000555

Publicado por JUAN CARLOS USTARROZ UGALDE el 15/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/64/1321-000555

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS / AUTODIRIGIDA
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 35 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: Acude a Urgencias del Centro de Salud el 15 Marzo de 2018 debido a una crisis de ansiedad provocada tras ver a su exnovio por la calle. La paciente tiene antecedes de violencia de género, siendo activado el protocolo de actuación desde el servicio de Urgencias del Hospital al que acudió tras sufrir un traumatismo craneoencefálico por empujón propinado en un forcejeo con dicho exnovio. Toma de constantes FC: 145 l/m y electrocardiograma normal con presencia de taquicardia. No fumadora. No presenta ningún otro tipo de problema y medicación prescrita. soltera (separada de su expareja con el que convivía hasta hace 9 meses Es camarera desde hace 5 años y actualmente vive con su hermana Después de hacer la valoración y por sus características personales se decide llevar a cabo un plan de cuidados individualizado, donde se priorizará el estado psicoemocional de la paciente y hábitos que mejoren su calidad de vida (pérdida de peso, control de la tensión arterial)

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Paciente no fumadora. Bien vacunada. No antecedentes patológicos. Trabaja como camarera. Tiene un patrón de higiene adecuado (una ducha al día y se cepilla los dientes después de las comidas). Buen aspecto de cabello y uñas. Buena hidratación y estado tegumentario. Actualmente ha sufrido una crisis de ansiedad y sus cifras tensionales se muestran elevadas. Como antecedente patológico de interés presentó un traumatismo craneal por empujón provocado por su expareja, por lo que desde el servicio de Urgencias del Hospital se activó el protocolo de actuación ante sospecha de violencia de género.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Presenta obesidad tipo I (IMC: 31´25 Kg/m2). Dieta hipercalórica. En ocasiones pica entre horas y no respeta los horarios entre las comidas. Ella lo achaca al trabajo y a no tener tiempo para nada.
  • 3. Eliminación: Orina 5-6 veces al día. Heces normales y sin esfuerzo. Sin alteración observada.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Se mantiene activa, los ejercicios que realiza son de intensidad media
  • 5. Reposo / Sueño: Duerme en torno a 8 horas nocturnas. Se levanta descansada. No duerme siesta.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sufrió una crisis de ansiedad. En la Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg con una puntuación de 6 (significando ansiedad probable la obtención de una puntuación mayor o igual a 4).
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se encuentra triste y preocupada por su futuro.
    Ella manifiesta: “Siento que está situación me supera en ocasiones, no puedo controlarlo."
  • 8. Rol / Relaciones: Hace 9 meses vivía con su pareja. Desde hace 6 meses vive con su hermana de 30 años, su cuñado de 32. Está a gusto en su trabajo y últimamente no quiere salir con sus amigos.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Separada de su expareja desde hace 9 meses.
    No tiene hijos y nunca ha sufrido un aborto
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Presenta miedo. Se le observa agitada y sufre crisis de ansiedad cada cierto tiempo. La última ocasionada por la visualización de su expareja por la calle.
  • 11. Valores / Creencias: Católica no practicante

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00232 - Obesidad r/c Gasto energético inferior al consumo energético basado en una valoración estándar 1º mes
00052 - Deterioro de la interacción social r/c trastorno del autoconcepto y barreras de comunicación 1º mes
00120 - Baja autoestima situacional r/c percepción de falta de respeto por parte de otros 1º mes

Resultados NOC

3107 - Autocontrol: hipertensión

Controla la hipertension arterial Mantiene la cita con el profesional sanitario

1205 - Autoestima

Nivel de confianza Voluntad para enfrentarse a los demás. Sentimientos sobre su propia persona.

1503 - Implicación social

Interacción con amigos íntimos Participación en actividades de ocio

1004 - Estado nutricional

Ingestión de alimentos

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Utiliza estrategias de modificación de la conducta Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

5618 - Enseñanza: procedimiento/tratamiento

Reforzar la confianza del paciente en el personal involucrado. Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento. Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para los acontecimientos que sucederán.

5400 - Potenciación de la autoestima

Mostrar confianza en la capacidad de la paciente para controlar una situación Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta Animar a la paciente a que acepte nuevos desafíos Recompensar o alabar el progreso de la paciente en la consecución de objetivos y animarla a identificar sus virtudes

5270 - Apoyo emocional

Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias Explorar con la paciente qué ha desencadenado las emociones Ayudar a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

5100 - Potenciación de la socialización

Animar a la paciente a desarrollar relaciones Fomentar la participación en actividades sociales y comunitarias Enfrentar a la paciente con sus trastornos de juicio

5430 - Grupo de apoyo

Crear una atmosfera relajada y de aceptación Vigilar y dirigir la implicación activa de los miembros del grupo Enfatizar la importancia de la capacidad activa de enfrentarse a los problemas Identificar los temas que se produzcan en los debates del grupo

5246 - Asesoramiento nutricional

Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional Proporcionar información acerca de la necesidad de modificación de la dieta por razones de salud

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Determinar el deseo del paciente para disminuir de peso Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Ayudar al paciente a ajustar su dieta

Es importante una red social de apoyo (profesionales sanitarios, familia, amigos) para las mujeres víctimas de violencia género, siendo un objetivo fundamental en la atención a las mismas. Esto permitirá abordar de forma integral las consecuencias de este problema y las necesidades de las víctimas.
Con todo ello se logra una mejora en la autoestima de la paciente que la ayuda a afrontar la situación, incrementa su autonomía en la toma de decisiones, se minimizan complicaciones y se prepara a la víctima para que actúe en caso de peligro extremo.
La paciente ha adquirido hábitos saludables, cambiando su anterior estilo de vida (alimentación, ejercicio), llegando a bajar de peso y controlando su hipertensión arterial (provocada además por aspectos psicoemocionales).



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