Caso clínico Nº FC/29-000550

Publicado por MARIA OLIBAMA ALMEIDA HENRIQUEZ el 04/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29-000550

  • DOLOR AGUDO

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: Administrativa País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta de enfermería por dolor habitual en la región cervical. Diagnosticada por médico de atención primaria como cervicalgia por contractura muscular apreciada por rectificación de la columna cervical mediante radiografía. Alergias: no conocidas. Antecedentes: 2 gestaciones, 1 aborto, 1 parto, 1 hija menor de 2 años. Repetidas lumbalgias y dorsalgias. Ligero sobrepeso. Medicación habitual: Paracetamol 1gr oral.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor moderado que le impide realizar sus actividades diarias con normalidad. Malestar general con necesidad de medicarse diariamente para reducirlo.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p contractura muscular 1º mes 1º mes

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Concentración alterada

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

La paciente continúa acudiendo a la consulta de enfermería manifestando molestias relacionadas con la cervicalgia que mejora por días pero vuelve a recurrir. Manifiesta dolor habitual que requiere toma de medicación. Se ha iniciado en la práctica de Pilates con el objetivo de mejorar la postura y fortalecer la musculatura cervical pero aún es pronto para notar resultados. Aunque el dolor persiste, la paciente manifiesta que tras 4 semanas, es más capaz de controlarlo y mantener su actividad diaria.



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