Caso clínico Nº GR/15/40/49-000104

Publicado por EZTIZEN BUSTAMANTE ASTRAY el 23/03/2014

Enfermería Geriátrica

GR/15/40/49-000104

  • DESNUTRICIÓN / MALNUTRICIÓN
  • ENCAMAMIENTO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Hombre Edad: 66 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 66 años de edad que ingresa en la unidad de cuidados paliativos procedente de su domicilio. En Octubre de 2009 sufrió un infarto cerebral de la arteria cerebral anterior izquierda y derecha y del territorio vertebrobasilar de etiología ateromatosa. Como consecuencia, actualmente presenta caquexia, debilidad muscular, parálisis fácil y por lo tanto incapacidad para comunicarse verbalmente y deglutir y movilidad nula. Paciente portador de SNG y sonda vesical. Desde el ACV se trata de una persona encamada y totalmente dependiente en las ABVD según el índice de Barthel. Como consecuencia de la prolongada estancia en cama presenta tres UPP en los puntos de apoyo de sacro (UPP grado II) y trocánter derecho e izquierdo (UPP grado III). Casado y con cuatro hijos. Cuidadora principal: la mujer. Buen apoyo familiar. Antecedentes personales: - No alergias medicamentosas conocidas - No hábitos tóxicos - Angina de pecho - Artrosis - Obesidad (año 2010). Peso 109500, IMC: 38,79%. Actualmente presenta caquexia con una pérdida de más de la mitad del peso. - DMII no insulinodependiente. Control de azúcar a través de la dieta. - Hiperlipidemia. Actualmente sin tratamiento farmacológico.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Necesidad de alimentación alterada por deterioro en la deglución por lo que la nutrición se le administra por sonda naso-gástrica. Paciente que presenta caquexia: actualmente suplemento proteico con batidos (Resource diabético hiperproteico) y alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. Buena hidratación.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria. Portador de sonda vesical. Vigilar riesgo de infección.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida como consecuencia del deterioro de la propia enfermedad. Se trata de un paciente encamado.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Suplencia total. Según el índice de Barthel se trata de una persona totalmente dependiente para las ABVD. Buen apoyo familiar.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta una UPP de estadio II en región sacra (7x5cm), UPP de estadio III en trocánter derecho (5x3cm) y UPP de estadio III en trocánter izquierdo (9x7cm). Bordes bien delimitados y sin signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: Actualmente no presenta dolor aunque tiene pautados fármacos para el dolor si precisa.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Incapaz de comunicarse verbalmente. Buen apoyo familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Católico.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Presenta una UPP de estadio II en región sacra (7x5cm), UPP de estadio III en trocánter derecho (5x3cm) y UPP de estadio III en trocánter izquierdo (9x7cm). Bordes bien delimitados y sin signos de infección. Actualmente no presenta dolor aunque tiene pautados fármacos para el dolor si precisa.
  • 2. Nutricional / Metabólico: ecesidad de alimentación alterada por deterioro en la deglución por lo que la nutrición se le administra por sonda naso-gástrica. Paciente que presenta caquexia: actualmente suplemento proteico con batidos (Resource diabético hiperproteico) y alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento. Buena hidratación.
  • 3. Eliminación: Incontinencia urinaria. Portador de sonda vesical. Vigilar riesgo de infección.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Movilidad reducida como consecuencia del deterioro de la propia enfermedad. Se trata de un paciente encamado.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Actualmente no presenta dolor aunque tiene pautados fármacos para el dolor si precisa.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Incapaz de comunicarse verbalmente. Buen apoyo familiar.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Católico.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p destrucción de las capas cutáneas 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00091 - Deterioro de la movilidad en la cama r/c deterioro musculoesquelético m/p deterioro de la habilidad para cambiar de posición 1º semana
0028 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c estilo de vida sedentario (inmovilidad) 1º semana
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para ingerir los alimentos, incapacidad para digerir los alimentos, incapacidad para absorber los nutrientes, factores psicológicos, recursos económicos insuficientes y/o factores biológicos m/p pérdida de más de la mitad del peso. 1º semana
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p caquexia 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestirse r/c deterioro neuromuscular m/p debilidad muscular 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para lavarse 1º semana
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c afección neuromuscular m/p incapacidad para hablar 1º semana

Resultados NOC

1009 - Estado nutricional: ingestión de nutrientes

Relación peso/talla Ingestión de nutrientes

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

0501 - Eliminación intestinal

Ingestión de fibra adecuada Cantidad de heces en relación con la dieta

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

0740 - Cuidados del paciente encamado

Controlar la función urinaria Vigilar el estado de la piel Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado

4104 - Cuidados del embolismo: periférico

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación del pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades)

1100 - Manejo de la nutrición

Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Cuando el paciente ingresó en la unidad se marcaron una serie de objetivos e intervenciones entre las que se encontraban el cuidado de las UPP que presentaba el paciente, asegurarse en la medida de lo posible que el paciente no tuviera dolor, controlar el estado nutricional del paciente puesto que era un paciente que presentaba caquexia y por último realizar todos los cuidados que precisa un paciente encamado. A pesar de que se realizaron todas estas intervenciones, los resultados no fueron los esperados dada la evolución avanzada de la enfermedad, de todas las consecuencias que ésta acarrea y del estado del paciente.



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