Caso clínico Nº GR/7/26/62-000212


Publicado por ludmila roque ruiz el 04/03/2015

Enfermería Geriátrica

GR/7/26/62-000212

  • HIPERTERMIA
  • DISNEA AGUDA
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: carpintero País: España

Motivo de consulta: El paciente rediente de una residencia de mayores es derivado a urgencias por presentar un cuadro de disnea de reposo que no remite con la administración de sus inhaladores habitual ,con un cuadro de fiebre que no remite con los antitérmicos tomados y un aumento de la tos productivacon secrecciones. Antecedentes personales: EPOC, HTA, ansiedad -Intervenido quirúrgicamente de una fractura en la rótula derecha en el año 2008 -No alergias medicamentosas ni alimentarias -En tratamiento con:lexatín 0-0-1 enalapril 20 1-0-0 cp e inaladores spiriva 1-0-0 inhalación y seretide 250 1-0-1 -Antecentes familaires no reseñables en cuanto a patologías

  • 1. Respiración: Presenta disnea de reposo y el paciente se encuentra y taquipneico .Refiere un aumento de secrecciones de color verdoso desde ayer
  • 2. Alimentación / Hidratación: Presenta dentadura postiza.Toma una dieta normal sosa habitualmente aunque en los últimos días se encuentra algo inapetente
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Actualmente se encuentra en cama debido a su fatiga
  • 5. Dormir / Descansar: Refiere dormir 8 horas diarias con un sueño reparador exceptuando aquellas veces en las que debido a su patología tieen cierta dificultad para ventilar adecuadamente y se fatiga
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Presenta una temperatura corporal de 38 c .Refiere una sensacion de calor corporal y cierta sensación de adormecimiento
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta bastante sudoración corporal
  • 9. Evitar peligros: Refiere encontrarse más ansioso de lo habitual por su situación actual
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Se encuentra bastante cansado
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Alteración de la temperatura corporal
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad m/p por una respiración agitada 1º tarde 3º tarde
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p por inquietud y nerviosismo 1º tarde 3º tarde
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad 1º tarde 3º tarde
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal 1º tarde 3º tarde
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p por aumento de la frecuencia respiratoria 1º tarde 3º tarde
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p cambios en la frecuencia respiratoria y sonidos respiratorios 1º tarde 3º tarde
ccon factores ambientales, malestar físico, estrés m/p por dificultad para conciliar el sueño 1º tarde 3º tarde

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Inquietud

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño

0800 - Termorregulación

Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

0403 - Estado respiratorio: ventilación

Disnea de reposo Disnea de esfuerzo

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

por vía oral, intravenosa y mediante nebulizaciones

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

4120 - Manejo de líquidos

Administrar terapia i.v. según prescripción Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede

3140 - Manejo de las vías aéreas

Administrar broncodilatadores, si procede Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

El paciente es ingresado en planta con diagnóstico de infección respiratoria aguda. Es tratado en la misma con antibiótico intravenoso, antipirético intravenoso, nebulizaciones y su tratamiento habitual precisando oxígeno durante un día mediante gafas nasales.Se consigue remisión de la fiebre y de la disnea.Después de dos días en planta y tras la mejora de su estado re remite al paciente a la residencia de ancianos donde vive para continuar con el tratamiento de antibiótico intravenoso y las nebulizaciones continuando con su seguimiento atención domiciliaria del hospital.