Caso clínico Nº MQ/26/29/1460-001598

Caso clínico Nº MQ/26/29/1460-001598
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Publicado por TITO JOSE MARTINEZ VIDAL el 28/03/2020

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/26/29/1460-001598

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTERMIA
OTITIS MEDIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 4 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: Niño de 4 años de edad quien es traído por su madre por presenta tos seca y moco de 3 días de evolución asociándose posteriormente fiebre 38,5ºC y dolor de oído derecho. Antecedentes personales: Refiere varios episodios de otitis . Alergia a amoxicilina. Calendario vacunal acorde a edad. No recibe ninguna medicación normalmente.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Descanso alterado por dolor intenso de oído
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Fiebre 38,5ºC
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Sin alteraciones
10. Comunicación / Relaciones sociales: decaído, poca comunicación por el dolor.
11. Valores / Creencias: Decaimiento por fiebre.
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p otitis derecha	1º hora	2º hora
00214 - Disconfort r/c síntomas relacionados con la enfermedad m/p dolor y alteración del sueño	1º hora	2º hora
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de temperatura 38,5ºC	1º hora	1º hora

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

2401 - Función sensitiva: auditiva

Agudeza auditiva Agudeza auditiva Acúfenos

0800 - Termorregulación

Hipertermia

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3740 - Tratamiento de la fiebre

Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede Administrar medicación antipirética, si procede Observar el color de la piel y la temperatura

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede

Discusión del caso clínico

Se realiza el interrogatorio a la madre, manifestando episodios previos de otitis y alergia medicamentosa a amoxicilina, en vista de que el niño presentaba fiebre y dolor intenso, se valora caso con médico y se realizan acciones de enfermería dirigidas a mejorar las condiciones generales del paciente: Disminuir la temperatura y calmar el dolor con administración de analgésicos y antipiréticos, dar orientaciones a la madre en relación a la importancia de una adecuada hidratación y control del dolor, enseñándole como administrar correctamente la medicación y en intérvalos adecuados. El paciente presenta mejoría de la sintomatología, se sugiere control de la audición a posteriori