Caso clínico Nº MQ/29/1199-001537

Publicado por ANA ISABEL HIDALGO RAMIREZ el 18/06/2018

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1199-001537

  • DOLOR AGUDO
  • ESGUINCE TOBILLO Y PIE

Sexo: Mujer Edad: 29 años Profesión: Camarera País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a Urgencias tras torsión de tobillo izquierdo realizando una ruta de senderismo. Sin antecedentes personales. No refiere alergias medicamentosas ni de otra índole. No fumadora. Bebedora esporádica (socialmente en alguna ocasión, menos de 1 vez al mes). Niega otros hábitos tóxicos. Peso 78 kg. Altura 172 cm. Actividad física moderada (3-4 veces por semana: caminar o correr). AF: padre con colesterolemia y madre con artritis y enfermedad de Crohn. Se le realiza una radiografía del tobillo y se le diagnostica un esguince de grado II en el tobillo izquierdo.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: incapacidad para deambular, realizar una marcha eficaz y bajar y subir escaleras sin ayuda.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Incapacidad para vestirse sin ayuda.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Incapacidad para realizar las tareas del baño/higiene sin ayuda.
  • 9. Evitar peligros: Refiere dolor puntualmente.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informes verbales de dolor. 1º semana 3º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse y desvestirse 1º semana 3º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para entrar y salir del baño. 1º semana 3º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores 1º semana 3º semana
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p incapacidad para caminar y subir y bajar escaleras sin ayuda 1º semana 3º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Anda por la casa

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

1380 - Aplicación de calor o frío

Envolver el dispositivo de aplicación de frío con un paño de protección, si corresponde

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (muletas) para la deambulación si el paciente no camina bien

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (muletas) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor y relaciones) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Se realiza valoración siguiendo las 14 necesidades de Virginia Henderson.
El tratamiento se basa en la inmovilización con férula en la parte posterior del tobillo durante 2 semanas, siendo necesario administrar HBPM (Heparina) durante ese período de tiempo. Se recomendó la aplicación de frío en la zona para el dolor y el edema.
Se realizo una valoración a las dos semanas, donde se retira la férula, observándose una evolución muy positiva. Se recomienda ejercicios pasivos, asistidos y activos progresivos con propiocepción y vendaje funcional, primero inelástico (TAPE) y posteriormente elástico con readaptación precoz a la marcha y baños de contraste para el edema.
En semana 3 se le da el alta, con recomendaciones sobre ejercicios para fortalecer la zona, para su actividad diaria y deportiva.




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