Caso clínico Nº MQ/29/1466-001216

Caso clínico Nº MQ/29/1466-001216
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Publicado por ITXASO GALAN LOPEZ el 31/03/2015

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/29/1466-001216

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
PARALISIS FACIAL

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 69 años Profesión: Soldador País: España

Motivo de consulta: Varon de 69 años que tras ser diagnosticado de un tumor doloroso en la glándula submaxilar, ingresa para extirpación de la misma. Tras cirugía se traslada al paciente a la planta de ORL y Cirugía Maxilofacial donde recibirá nuestros cuidados. • ANTECEDENTES: ACV tronco encefálico, con hemiparesia derecha, oftalmoplejia y logoftalmos. Antecedentes de obstrucción intestinal causada por Clostridium Difficile: portador de gastrostomía desde el 2007. Dos ingresos en urgencias debido a infecciones bronquiales. En 2013 íleo paralitico, sin necesidad de intervención quirúrgica. • NAMC ni intolerancias alimentarias conocidas. • HÁBITOS: ex-fumador habitual de 3 paquetes puritos / día. • HISTROIA FARMACOLÓGICA: Flumil (200/8H) Loramet 2mg 0-0-1 (ansiolítico benzodiacepinico) Nutrición parenteral

1. Respiración: Sin alteraciones.
Datos a tener en cuenta: ex-fumador de 3 paquetes puritos /día.
2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
Datos a tener en cuenta: toma medicación para dormir, gracias a la cual mantiene un patrón de sueño adecuado (7-8 horas).
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
Valorar necesidad de ayuda de logopeda.
Datos a tener en cuenta: recibe la visita de los familiares muy a menudo con los que mantiene una buena relación.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Determinar la capacidad visual del paciente con el fin de evitar lesiones. Valorar la conducta del paciente para evitar riesgos que puedan provocar lesiones.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar la capacidad del paciente para ambular, mantener la posición corporal, realizar una marcha eficaz, bajar y subir escaleras. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de baño/higiene. Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación. Valorar la capacidad del paciente para preparar la vestimenta y vestirse.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
Datos a tener en cuenta: toma de medicación, gracias a la cual mantiene un patrón de sueño adecuado (7-8 horas).
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Valorar los sentimientos del paciente (autoestima, desesperanza, tristeza, depresión, etc.).
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
Datos a tener en cuenta: recibe la visita de los familiares muy a menudo con los que mantiene una buena relación.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad m/p caidas frecuentes.	1º día	4º día
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p falta de autonomia para los movimientos.	1º día	4º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p comunicación verbal de los descriptores del dolor.	1º día	3º día
00051 - Deterioro de la comunicación verbal r/c debilitamiento del sistema musculo-esquelético m/p malos entendidos y frustración.	1º día	2º día

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda Colocación de barreras para prevenir caídas

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

0902 - Comunicación

Utiliza el lenguaje hablado Intercambia mensajes con los demás

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

4976 - Mejorar las comunicación: deficit del habla

Elaborar con el paciente un listado de frases escritas que el considere básico para relacionarsecon ese entorno. Realizar ejercicios para mejorar el habla con ayuda de la logopeda.

Discusión del caso clínico

Paciente que tras ser intervenido de extirpación de glándula submaxilar, ingresa en la planta de ORL, en la cual se valora el grado de adaptación del paciente a su nuevo estado y se trata el dolor con analgesia pautada. Presenta disminución de la necesidad de analgesia para el dolor, controlándose este vía oral, y no se aprecia parálisis facial. Se decide alta hospitalaria. Acudirá a consultas externas para valorar la evolución. A través de las consultas ambulatorias, se ayudará al paciente en la realización de ejercicios para mejorar el habla.