Caso clínico Nº PD-000036

Caso clínico Nº PD-000036
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Publicado por Pilar Ancín Ducay el 13/12/2013

Enfermería Pediátrica

PD-000036

Enfermedades / Situaciones clínicas

DISNEA AGUDA
SHOCK

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 0 años Profesión: Recién nacido País: España

Motivo de consulta: Recién nacido varón de 39 semanas de gestación y 3100 gr de peso. Antecedentes familiares sin interés y embarazo sin incidencias. Se realiza cesárea urgente por desprendimiento de placenta. Al nacimiento presenta palidez intensa, bradicardia de 80 latidos por minuto y respiración débil e irregular. APGAR 3-5-7 a los 1, 5 y 10 minutos de vida respectivamente, pH de cordón 7,20. Se realiza reanimación con Neo-puff +Oxigeno y una vez estabilizado se traslada a la UCI neonatal. Se instala en cuna térmica (sin calor radiante) y se monitorizan signos vitales procediendo a la canalización de accesos venosos central y periférico a la mayor brevedad posible e iniciando infusión de líquidos endovenosos. Precisa soporte ventilatorio no invasivo (CPAP) por presentar evidente dificultad respiratoria. La cifra de hemoglobina es de 9g/dl por lo que se realiza transfusión de concentrado de hematíes a las 3h de vida. En principio se evita el calentamiento, manteniendo temperatura corporal entorno a los 35º, hasta decidir si es candidato de inclusión en programa de neuroprotección con hipotermia. A las 6h de vida, tras hacer EEG y comprobar que no hay datos de lesión neurológica, se procede al calentamiento corporal progresivo.

1. Respiración: Dificultad respiratoria con taquipnea de 80-90 rep/minuto, retraccción sub-xifoidea, bamboleo toraco-abdominal y aleteo nasal. Frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto (alta para la TRA que tiene las primeras horas). TA sistólica 48mmHg
2. Alimentación / Hidratación: Se mantiene a dieta absoluta con sueroterapia endovenosa
3. Eliminación: PaCO2 de 65mmHg, acidosis metabólica. FC 150/minuto y FR 80-90 resp/minuto. Oliguria
4. Movilidad / Postura: Mala perfusión tisular periférica con palidez muco-cutánea. Hipotensión. Leve hipotonía
5. Dormir / Descansar: Somnolencia.
6. Vestirse / Desvertirse: Asistido.
7. Temperatura corporal: Hipotermia las primeras 6h de vida. Después sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel íntegra. Coloración cutánea pálida con cianosis en zonas acras
9. Evitar peligros: Riesgos derivados de la hospitalización y de los procedimentos invasivos: monitorización, cateterizaciones, sondajes
10. Comunicación / Relaciones sociales: Escasa respuesta a estímulos sensoriales las primeras 24h
11. Valores / Creencias: No valorable
12. Autorrealización: No valorable
13. Entretenimiento: No valorable
14. Aprendizaje: No valorable

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
000029 - Disminución del gasto caridaco r/c alteración en la precarga m/p Variaciones en las lecturas hemodinámicas	1º día	3º día
000030 - Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilación-perfusión m/p Disnea, cianosis, hipercapnia	1º día	3º día
000205 - Riesgo de schok r/c hipovolemia, hipoxemia	1º día	3º día
000058 - Riesgo de deterioro de la vinculación entre padres y el lactante/ niño r/c niño enfermo	1º día	3º día

Resultados NOC

0400 - Efectividad de la bomba cardíaca

Presión sanguínea sistólica Pulsos periféricos Gasto urinario

0413 - Severidad de la pérdida de sangre

Palidez de las membranas cutáneas y mucosas Cognición disminuida Disminución del hematocrito

1704 - Creencias sobre la salud: percepción de amenaza

Gravedad percibida de la enfermedad o lesión Percepción de que el trastorno puede ser de larga duración Preocupación sobre posibles complicaciones

402 - Estado respiratorio: intercambio gaseoso

PaCO2 Facilidad de la respiración Saturación de O2

Intervenciones NIC

4254 - Manejo del shock: cardíaco

Administrar medicamentos inotrópicos/de contractilidad positivos, si procede Administrar suplementos de oxígeno, si procede Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco

4260 - Prevención del shock

Canalizar y mantener una vía i.v., de calibre grande, si procede Administrar concentrados de hematíes, plasma fresco congelado y/o plaquetas, si procede Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, si procede

3390 - Ayuda a la ventilación

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede Mantener una vía aérea permeable Controlar saturación de oxigeno y vigilar cambios de coloración: cianosis

6710 - Fomentar el acercamiento

Animar a los padres a que toquen y hablen a su hijo enfermo Facilitar que los padres estén el mayor tiempo posible al lado de su hijo Ayudar a que los padres expresen sus dudas y temores

Discusión del caso clínico

El paciente ha evolucionado muy favorablemente. Las actividades programadas se han llevado a cabo: realizamos los cuidados del CPAP, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, alternando cánulas nasales y mascarilla para evitar daños en fosas nasales. Así mismo llevamos a cabo cuidados de la piel y cambios posturales frecuentes para evitar lesiones, más posibles por la mala perfusión cutánea. Se programan cuidados de los accesos venosos, sensores y sondas, vigilando signos de infección. Al tercer día el paciente está hemodinámicamente estable. La mejoría del problema respiratorio permite la retirada del soporte ventilatorio y se inicia alimentación por sonda nasogástrica. En todo momento se ha facilitado el contacto padres-hijo para favorecer el establecimiento del vínculo afectivo y a partir de este momento ya pueden participar activamente en sus cuidados. Los resultados obtenidos son satisfactorios aunque se espera que la mejoría continúe en los días sucesivos.