Caso clínico Nº SM/49-000136

Publicado por HARIDIAN BORDON REYES el 17/06/2017

Enfermería de Salud Mental

SM/49-000136

  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: Incapacitada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 56 años que acude a la consulta, acompañada de familiar (hermana), por presentar una úlcera por presión en el talón del pie derecho. Su hermana refiere que desde hace un mes presenta miedo e seguridad a la hora de deambular, lo que le ha llevado a permanecer encamada la mayor parte del día. Enfermedades: Discapacidad inletectual grado moderado, Diabetes mellitus tipo II. Antecedentes: Fractura de Colles en MSI tras sufrir una caída (5 años), Colostomía en colón descendente tras obstrucción intestinal (3 años). No alergias conocidas. No fumadora, no consumidora habitual de alcohol. Tratamiento farmacológico: Casen lax (1-0-0), Insulina Lantus (10 unidades-0-0), Metformina 850 mg (0-0-1/2).

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Requiere apoyo y refuerzo debido a la discapacidad intelectual grado moderado.
  • 3. Eliminación: Eliminación vesical: sin alteraciones.
    Eliminación intestinal: Colostomía en colón descendente.
  • 4. Movilidad / Postura: Movilidad disminuida/nula desde hace un mes, relacionado con el miedo a caerse.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Requiere de ayuda/apoyo a la hora de vestirse y desvestirse.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera por presión grado III , localizada en talón MID. De 5 cm de longitud y 1 cm de profundidad. Presenta tejido desvitalizado y bajo ésta encontramos tejido esfacelado.
  • 9. Evitar peligros: No presenta dolor a la palpación, ni a la hora de realizar desbridamiento cortante.
    Presenta tejido esfacelado bajo el tejido desvitalizado.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Ciertas limitaciones debido a la discapacidad intelectual grado moderado.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Con ciertas limitaciones debido a la discapacidad intelectual grado moderado.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas 1º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada Aplicar ungüentos, si procede Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

3500 - Manejo de presiones

Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

Úlcera por presión producida por el encamamiento prolongado durante más de 1 mes, y agrabado por la Diabetes Mellitus tipo II de base.



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