Caso clínico Nº TR/29/39/62-000109


Publicado por REMEDIOS SERRANO SERRANO el 10/12/2018

Enfermería del Trabajo

TR/29/39/62-000109

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • SEDENTARISMO

Sexo: Mujer Edad: 59 años Profesión: taxista País: España

Motivo de consulta: La paciente viene a la consulta de enfermería del centro de salud por dolor de cabeza desde hace unos días y pequeño derrame en ojo derecho. No RAM. AP: vida sedentaria, fumadora de 10 cigarrillos día, dislipemia, ultimamente está muy estresada. Antecedentes familiares de HTA : madre .

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés 1º día
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores 1º día
00168 - Estilo de vida sedentario r/c conocimientos deficientes sobre los beneficios del ejercicio físico para la salud, falta de motivación, falta de recursos y/o entre otros factores 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º día

Resultados NOC

1212 - Nivel de estrés

Irritabilidad Inquietud

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Concentración alterada

0004 - Sueño

Horas de sueño Dificultad para conciliar el sueño

0501 - Eliminación intestinal

Estreñimiento

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea diastólica

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

5612 - Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito

0450 - Manejo del estreñimiento / impactación

Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0200 - Fomento del ejercicio

Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio

La paciente mantiene un nivel de ansiedad muy alto que le produce una hipertensión tensional, insomnio, cefalea ..... y todo ello junto con una vida sedentaria y ausencia de actividades de ocio y ejercicio físico hace que el nivel de ansiedad se mantenga en el tiempo. Nuestras actuaciones irán encaminadas a intentar disminuir ese nivel de ansiedad e introducir hábitos saludables: ejercicio físico diario, dejar de fumar, dieta variada y equilibrada.....