TEMA 2. CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL

1. PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL MÁS COMÚN 

• Hernia: es la salida o protusion de vísceras del abdomen recubiertas de un saco peritoneal a través de una zona debilitada de la pared abdominal u orificio natural.
• Hernia o eventración estrangulada o incarcerada: es el atrapamiento en el anillo herniario de la víscera protruida sin éxito al intentar reducirla. Constituye una verdadera urgencia quirúrgica ya que si la víscera atrapada no se libera comenzará a isquemiarse y finalmente se necrosará.

                 Imagen 8. Tipos de Hernias.       

Imagen 9. Hernia umbilical. 

Las principales hernias de la pared abdominal son:

o   Hernia epigástrica: defecto de la pared abdominal en la unión de los músculos abdominales entre la apófisis xifoides y el ombligo a través de la cual protruye tejido graso o incluso contenido intraabdominal. No suelen dar sintomatología. Son comunes en niños en los cuales suelen desaparecer tras el fortalecimiento natural de los músculos abdominales.

o   Hernia umbilical: se producen por defecto del anillo umbilical y son predominantes en personas obesas y mujeres multíparas, pero también suelen presentarse en lactantes y niños por un defecto en el cierre del anillo onfaloenterico. Este tipo de hernias rara vez necesitan cirugía, aunque en pacientes adultos obesos tienden a incarcerarse requiriendo cirugía urgente.

o   Hernia femoral o crural: surge por el debilitamiento de la fascia transversalis por debajo del ligamento inguinal. Suele predominar en mujeres y no es raro que precise intervención quirúrgica por su facilidad para incarcerarse.

o   Hernia inguinal directa: común en hombres de edad avanzada, este tipo de hernia suele ser causada por el aumento de presión al que se ve sometido la pared abdominal causando la protusion de vísceras abdominales a través de la fascia transversalis a nivel inguinal, concretamente en el llamado triángulo de Hesselbach.

o   Hernia inguinal indirecta: normalmente debido a una debilidad congénita del anillo inguinal, se produce un deslizamiento de las vísceras abdominales por el conducto inguinal desde el orificio inguinal profundo pudiendo extenderse a lo largo del cordón espermático hasta el escroto. Suele requerir cirugía.

o   Hernia de Spiegel: es un tipo raro de hernia que se da entre los músculos recto anterior del abdomen, oblicuo mayor y menor y el transverso del abdomen.

• Eventración o hernia incisional: protusion de vísceras abdominales a través de uno o más planos de la pared donde anteriormente se ha visto debilitada quirúrgicamente, lo que la diferencia de las otras hernias, las cuales se producen en una zona de la pared abdominal débil previamente o a través de un orificio natural. Las causas por las que puede producirse este fallo en la herida quirúrgica pueden ser infección, trastornos metabólicos en el paciente (diabetes, alcoholismo), incisiones repetidas sobe la misma zona o tensión excesiva de los puntos de sutura(obesidad).
• Evisceración: es la salida fuera de la pared abdominal de las vísceras abdominales, ya sea por una dehiscencia completa de la herida quirúrgica o por un traumatismo de la pared (arma blanca, por ejemplo). La eventración se produce posteriormente a la cicatrización de la herida quirúrgica, a diferencia de la evisceración.
• Otros defectos de la pared abdominal: además de las hernias son muchas las alteraciones patológicas que se pueden dar en la pared abdominal y que pueden precisar cirugía. Entre ellas tenemos los tumores de pared abdominal, las dehiscencias de suturas, hematomas en la vaina de los rectos, etc.… Cada una de estas patologías se estudiará en cada caso y se aplicará la técnica quirúrgica pertinente. 

1.1. Herniorrafia/ hernioplastia abierta 

La herniorrafia consiste en reintroducir el saco herniario a su posición o resecarlo si no es posible y cerrar mediante sutura la pared abdominal debilitada. En la gran mayoría de los casos además de una herniorrafia se realizará una hernioplastia o lo que es lo mismo, la colocación de una malla quirúrgica para evitar la recidiva.

• Técnica quirúrgica: variara según las estructuras anatómicas que disecar(sobre todo variara a nivel inguinal, donde las estructuras implicadas son más numerosas y complejas), pero el procedimiento general será parecido en todas las hernias comenzando por la disección por planos hasta localizar el saco herniario, posteriormente, tras separarlo de los labios del anillo herniario se reintroducirá su contenido en la cavidad abdominal y en caso de no ser posible se resecara, a continuación, se pondrá la malla quirúrgica y se suturara(a pesar de que la mayoría de mallas usadas son autoadhesivas se tiende a dar puntos para reforzar la unión), finalmente se procederá a la colocación de drenajes (si son necesarios) y al cierre por planos.

Imagen 10. Hernioplastia hernia inguinal.

Imagen 11. Hernioplastia hernia inguinal. 

En el caso de las eventraciones la principal modificación será la necesidad de resecar la cicatriz anterior y de los bordes aponeuróticos dañados para posteriormente colocar y fijar la malla.

• Posición quirúrgica:  decúbito supino con brazos abiertos en cruz.
• Anestesia: dependerá del estado hemodinámico del paciente y de la elección propia del anestesista. Se puede realizar esta técnica quirúrgica con bloqueo nervioso periférico, con anestesia intradural, con anestesia local combinada con sedación o con anestesia general.  En el caso de realizar un bloqueo nervioso, el TAP (bloqueo del plano transverso del abdomen), suele ser el de elección.
• Material necesario:

o   Set de paños de cirugía abdominal.

o   Caja de hernia.

o   Grapadora de piel.

o   Malla (elegida previamente por el cirujano).

o   Bisturí eléctrico (terminal y aparato) + lija.

o   Goma de aspiración con terminal ancho.

o   Pera.

o   Hojas de bisturí.

• Gasas y compresas con contraste.

Tabla 1. Suturas hernioplastia.

 1.2. Herniorrafia/Hernioplastia por laparoscopia

• Técnica quirúrgica: variara según las estructuras anatómicas que disecar (sobre todo variara a nivel inguinal, donde las estructuras implicadas son más numerosas y complejas), pero el procedimiento general será parecido en todas las hernias. Los pasos a seguir son como la técnica abierta una vez dentro de la cavidad.
• Posición quirúrgica:  decúbito supino con el brazo contrario a la hernia pegado al cuerpo. El paciente deberá tener una cincha de sujeción a la cama puesta.
• Anestesia: anestesia general con intubación endotraqueal.

o   Vía periférica con Plasmalyte.

o   BISS.

o   TOF.

o   Medias de compresión.

• Material necesario:

o   Set de paños de cirugía abdominal.

o   Caja de hernia (siempre abierta en la mesa por si hay que reconvertir) + caja de laparoscopia abdominal.

o   Torre de laparoscopia.

o   Aspirador-Irrigador de suero de laparoscopia.

o   Cable de insuflación con filtro.

o   Funda de cámara.

o   Alforja de laparoscopia.

o   Punto de anzuelo de Polysorb^TM de 1.

o   Grapadora de piel.

o   Malla (elegida previamente por el cirujano).

o   Absoratrack^TM.

o   Suero caliente para desempañar la cámara o termo.

o   Aguja de verres de 120 mm.

o   Hojas de bisturí (numero 11 para la incisión de los trócares).

o   2 trócares de 12 mm (a veces el cirujano prefiere sustituir uno de los trócares por un trócar de Hasson^TM) y dos o uno de 5 mm.

o   Bisturí eléctrico (terminal y aparato).

o   Gasas y compresas con contraste.

Imágenes 12 y 12 BIS. Absoratrack^TM de Coviden.

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