Actualmente, las principales indicaciones de los medicamentos inmunosupresores son las enfermedades autoinmunes, el trasplante de órganos y algunos tipos de cáncer.
Cuando el sistema inmunitario se activa frente al propio huésped, se desarrolla lo que se denomina una enfermedad autoinmune. También puede ocurrir que al recibir un órgano de un donante, el organismo lo reconozca como extraño y pongan en marcha la respuesta inmunitaria para destruir al órgano. Otras veces, enfermedades de tipo oncológico provocan una proliferación anormal de células inmunitarias. En cualquiera de los casos, el tratamiento se basa en suprimir la acción del sistema inmunitario.
Los fármacos pueden producir la suspensión del sistema inmune mediante 8 mecanismos generales:
1. INHIBIDORES DE LA EXPRESIÓN GÉNICA: GLUCOCORTICOIDES
Se utilizan en la profilaxis del rechazo agudo y en algunas enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide.
Los más usados son la prednisona y la metilprenisolona por vía intravenosa. Su uso a largo plazo presenta importantes efectos adversos y su dosis debe ir reduciéndose de forma paulatina.
2. FÁRMACOS CITOTÓXICOS
Entre todos los fármacos citotóxicos, se utilizan como inmunosupresores dos clases: los antimetabolitos y los alquilantes.
2.1. Antimetabolitos
Los más antiguos como la azatioprina y el metotrexato afectan a todas las células de rápida división. La azatioprina fue el primer fármaco que se usó para inducir inmunusupresión tras un trasplante y aún hoy se sigue usando para esta indicación.
Otros fármacos inmunosupresores de este grupo, incluyen el micofenolato de mofetilo (MMF) que es un profármaco del ácido micofenólico (AMF) y la leflunomida.
2.2. Alquilantes
El único alquilante que se usa como inmunosupresor es la ciclofosfamida, aunque debido a que sus efectos adversos son graves y generalizados, su uso está muy limitado y se usa únicamente en trastornos de la inmunidad humoral, en concreto el lupus eritematoso sistémico.
3. INHIBIDORES DE LA SEÑALIZACIÓN DE LOS LINFOCITOS
Incluyen fármacos como la ciclosporina, el tacrolimús y los inhibidores de la mTOR como sirolimús, everolimús y zotarolimús.
3.1. Ciclosporina
En la actualidad, sus indicaciones son los trasplantes de órganos, la psoriasis y la artritis reumatoide. También se usa en el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes raras que no responden a otros tratamientos.
3.2. Tacrolimús
También conocido como FK506, es más potente que la ciclosporina. Actúa por un mecanismo similar y al igual que esta es nefrotóxica.
3.3. Inhibidores de la mTOR
El sirolimús o rapamicina es estructuralmente similar al tacrolimús pero su mecanismo de acción es diferente, la inhibición de la mTOR inhibe la síntesis de proteínas y detiene la división celular.
Otros fármacos más recientes son el everolimús y el zotarolimús.
4. INHIBIDORES DE LAS CITOCINAS
Las citocinas son mediadores inmunológicos fundamentales. Sus efectos dependen de la célula diana y del resto de citocinas presentes en el entorno. Por ello, el uso farmacológico de citocinas y sus inhibidores puede tener efectos impredecibles. No obstante, constituyen un área de investigación muy productiva y el número de fármacos de este grupo crece a un ritmo importante. Los cuatro grupos actuales incluyen:
- Inhibidores del TNF Alfa.
- Inhibidores de la IL – 12 / IL 23p40.
- Inhibidores de la IL – 1.
- Antagonistas de los receptores de citocinas.
5. AGOTAMIENTO DE CÉLULAS INMUNITARIAS ESPECÍFICAS
Se realiza mediante anticuerpos que producen el agotamiento de células del sistema inmunitario. Hay dos grandes tipos:
- Anticuerpos policlonales.
- Anticuerpos monoclonales.
6. BLOQUEANTES DE LA COESTIMULACIÓN
Habitualmente las células del sistema inmunitario necesitan dos señales para activarse.
Hay varios fármacos que inhiben la segunda señal impidiendo la activación celular y otros que están en desarrollo. Entre ellos están el abatacept y el belatacept.
7. BLOQUEO DE LA ADHESIÓN CELULAR
El reclutamiento y adhesión de células en las zonas donde se produce un proceso inflamatorio es un proceso clave en muchas enfermedades autoinmunes, excepto las puramente humorales como la miastenia grave.
El principal representante de este grupo es el natalizumab que se aprobó para el tratamiento de las recidivas de la esclerosis múltiple en pacientes no infectados por el virus JC.
8. INHIBIDORES DE LA INMUNIDAD INNATA
Se lleva a cabo mediante la inhibición de la activación del complemento, que es un sistema que media en diversas respuestas de la inmunidad innata. El único fármaco de este grupo es el eculizumab que se usa en el tratamiento de la hemobloginuria paroxística nocturna.