- DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA COMO PROFESIÓN Y COMO DISCIPLINA
1.1. Enfermería como profesión
Kérouac afirmaba que la enfermería y, por ende, el cuidado es a la vez arte y ciencia (ver Ilustración X). Se suele distinguir que la enfermería tiene dos ramas de desarrollo: el arte que es la profesión enfermera (el cómo cuidamos las enfermeras a nuestros usuarios en el día a día) y la ciencia que es la disciplina enfermera (el porqué de nuestra profesión, la razón de ser de la disciplina, que viene marcado por el metaparadigma y los modelos teóricos).
En este bloque nos vamos a centrar en la profesión enfermera, en la parte del cómo cuidados las enfermeras y cómo ha evolucionado nuestro cuidado. Profesión, según la RAE, es la facultad u oficio que alguien ejerce y por el que percibe una retribución. En España sólo se reconoce como presión aquella que está normada desde el Estado, actualmente por la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que veremos más adelante, y que no determina ni concreta las competencias específicas de cada profesión sanitaria.
Esto provoca la necesidad de pactos crecientes de espacios competenciales compartidos, con organizaciones multidisciplinares y con estructuras más lineales; pero en muchas ocasiones terminan en litigios.
La labor de la enfermera como profesión incluye los ámbitos asistencial, investigador, docente, de gestión, de prevención, información y educación sanitaria. Pero no podemos olvidar que la enfermera, según el Real Decreto 1231/2001 de los estatutos generales de la Organización Colegial de Enfermería en España, la enfermera es un profesional legalmente habilitado y responsable de sus actos profesionales; por tanto, se le puede exigir responsabilidad.
Actualmente, la Enfermería es una profesión reconocida como tal, con formación universitaria, estructura colegial, con un código deontológico y cuya finalidad es el cuidado de la ciudadanía.
1.2 Enfermería como disciplina científica
Toda profesión debe de tener una disciplina científica, un corpus de conocimiento propio que de genere, desarrolle y investigue el fenómeno nuclear de la profesión, en nuestro caso, el cuidado. Sin disciplina científica, no existe la profesión enfermera.
La ciencia es un conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales. Es necesario una materia de investigación, un campo concreto del conocimiento que configure a cada una de las ciencias y de cuya aplicación práctica surjan las diferentes profesiones que, a su vez, respondan a necesidades de la sociedad. Es decir, el campo de investigación de la disciplina científica se corresponde con el campo de operaciones de la profesión.
La enfermería surge como profesión de la necesidad de responder a los cuidados de la sociedad, pero, además, le corresponde el desarrollo de conocimiento propio que actualice y mejore los cuidados que prestan. Por tanto, las enfermeras como profesión avanzaremos tanto como las mismas enfermeras investiguemos sobre el cuidado.
Si nos comparamos con otras disciplinas, Enfermería lleva pocos años como disciplina científica. No es hasta los años cincuenta del siglo XX cuando iniciamos investigaciones propias, con método y un lenguaje propio. Todo ello fue gracias a las enfermeras que desarrollaron sus modelos y teorías y que dieron un marco teórico y conceptual; un hito histórico que ha facilitado la conversión de la profesión en universitaria, la lectura de tesis doctorales, la creación de sociedades científicas enfermeras o el desarrollo de revistas científicas con literatura propia enfermera.
- RELACIÓN ENTRE DISCIPLINA Y PROFESIÓN: MARCO CONCEPTUAL Y PAE
La relación entre disciplina y profesión está mucho más íntimamente relacionada que lo que piensan muchas enfermeras. La disciplina enfermera es la parte dónde nos planteamos preguntas de investigación, dónde analizamos y determinamos qué entendemos por cuidado, o dónde se genera el lenguaje estandarizado que luego empleamos en nuestra labor asistencial.
Cuando surgen las primeras teorías y modelos en la mitad del siglo XX, sirven para dar un sustento teórico al fenómeno del cuidar y justifican la necesidad de la labor enfermera, de la investigación, de la gestión… pero se dieron cuenta distintas autoras que utilizábamos el método científico genérico. Entonces desarrollaron el Proceso Atención de Enfermería (en adelante PAE), un método propio enfermero para resolver problemas propios de las enfermeras, es decir, cómo abordar las respuestas humanas alteradas, en riesgo de alterarse o en posición de mejorar al proceso de salud-enfermedad. El PAE, a su vez, no sólo es una forma de cómo cuidar a los ciudadanos, también es una fuente de conocimiento y de generación de nuevas preguntas de investigación o de redefiniciones teoréticas.
Si no comprendemos nuestros conceptos disciplinarios (metaparadigma), nos será difícil identificar cómo nuestros pacientes, familias y comunidades experimentan la formación de los patrones del todo. Comprometerse con el proceso enfermero no tiene ningún sentido si no comprendemos los conceptos enfermeros subyacentes y si no podemos identificarlos en los patrones individuales manifestados por los datos que recogemos durante la valoración (NANDA-I, 2021).
Sin una base sólida en los conceptos, el conocimiento o los fenómenos de interés para la enfermería, será difícil conjugarlo con las hipótesis o posibles juicios clínicos de los pacientes, familia o comunidad que atendamos.
Este binomio disciplina-profesión, en retroalimentación continua, ha servido para el desarrollo de grandes hitos para la Enfermería: el desarrollo del PAE; el lenguaje estandarizado NANDA-NOC-NIC; el desarrollo de la carrera universitaria; la creación de líneas de investigación propias con fondos públicos y privados; revistas enfermeras de impacto; la enfermera especialista o la de práctica avanzada; las enfermeras en puestos de alta gestión o en política…
La Enfermería, como disciplina y profesión, está en un desarrollo y transformación continuo, fruto de este tándem. Sin investigación en cuidado no hay excelencia en los cuidados que damos a nuestros usuarios. Por ello, el futuro de las enfermeras vendrá sólo del esfuerzo y dedicación que se dedique a desarrollar conjuntamente estas dos partes.
- MÉTODO CIENTÍFICO APLICADO A LA ENFERMERÍA: PAE
El método científico es el modo de obrar o proceder científico que incluye las técnicas de observación, el razonamiento y la predicción, ideas sobre la experimentación planificada y los modos de comunicar los resultados experimentales y teóricos.
Tabla 1 Etapas comparadas del Método Científico y el Proceso de Atención de Enfermería. [Elaboración propia]
El método científico es el modo de llegar a elaborar teorías (leyes) que deben permitir hacer predicciones de nuevos sucesos que se puedan comprobar experimentalmente. En general, de cualquier método científico se puede decir que:
- Sigue una sistemática de trabajo
- Tiene una lógica, marcada previamente por el investigador
- Sigue un orden en las etapas que desarrolla
- Son flexibles y dinámicos, ya que tendrán que ir reajustándose conforme vaya progresando la investigación
Durante mucho tiempo, la actividad de enfermería se basó en la intuición y experiencia clínica de los profesionales; esto junto a la falta de registro de las acciones, ha impedido contar con una documentación y archivos suficientes, fiables y válidos para que enfermería pudiese investigar y a la vez conseguir el perfeccionamiento de los cuidados a impartir. Actualmente la implementación de una estructura de actuación clínica, tanto a nivel primario como especializado, se está generalizando entre los profesionales enfermeros.
Amparo Benavent distingue dos etapas en la utilización de la metodología enfermera:
- 1ª Etapa (s. XIX-finales años 40)
o F. Nightingale (1820-1910): comenzaría un rudimentario preámbulo intentando que la observación enfermera se convirtiera en una sistemática de su trabajo, porque esta anotación sistemática llevaría a la utilización de la estadística para poder sacar conclusiones de hechos observados. Y en el caso de la clínica poder sacar conclusiones del estado del paciente y poder poner en marcha acciones de cuidados.
o Escuela de enfermeras de la Universidad de Yale (1929) edita un libro para la formación en salud pública: Student Handbook on Nursing, en el que Deborah Mac Lug Jensen describía un método para la resolución de problemas consciente en la recogida de datos de diferentes casos, siendo el embrión del PAE, describiendo a grandes rasgos la recogida de datos, una planificación y la intervención.
o Años 40-50 comienzan a aparecer los primeros planteamientos metodológicos y conceptuales, aunque la formación académica sigue centrada más en la práctica clínica por encima de la teoría.
- 2ª Etapa (años 50-actualidad)
o 1953 Vera Fry habla por primera vez del Proceso de Atención de Enfermería, poniendo énfasis en la necesidad de “formular diagnóstico enfermero”.
o 1959 Johnson desarrollo el primer PAE formado por tres fases.
o 1967 Yura y Walsh habla de cuatro etapas en el PAE: valoración, planificación, realización y evaluación.
o 1976 Roy, Aspinal y otros investigadores incluyen la fase diagnóstica quedando las etapas como en la actualidad.
4. NORMATIVA ESPAÑOLA
Desde ese momento, la metodología enfermera ha sido legitimada por diversas organizaciones y organismos internacionales. Un método de trabajo con base científica debe ser legitimado legalmente para implementar su validez.
La OMS lo incluyó en programas de enfermería y matronas en Europa en 1973. La legislación española, de forma implícita habla de él, al incluir entre la documentación que debe de tener la historia clínica de los pacientes ingresados en las instituciones sanitarias, el registro de enfermería basado en la metodología de trabajo (Ley 41/2002 noviembre).
Tener nociones básicas de legislación ayuda a entender cómo se regula, en este caso, el PAE dentro del sistema sanitario y saber la relevancia y obligatoriedad de cumplimentar debidamente la historia clínica y todos los formularios habilitados, entre ellos el PAE. Entre la legislación más relevante en esta materia, destacamos:
- LEY 14/1986 GENERAL DE SANIDAD. Es la norma sanitaria de mayor rango y tiene la condición de norma básica, se aplica en todo el estado. Según los artículos 18 y 19, las Administraciones Públicas a través de los servicios autonómicos de salud desarrollarán, entre otros: la atención primaria de salud, la asistencia sanitaria especializada… abriendo el camino a la generación de los sistemas autonómicos de salud.
- LEY 16/2003 COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Intentó reorganizar el Sistema Nacional de Salud y la cartera de servicios tras años de descentralización; además de servir de marco legal para las acciones de coordinación y cooperación entre administraciones públicas. Establece un sistema de información sanitaria que garantice la disponibilidad de la información y la comunicación recíprocas.
- LEY 5572003 ESTATUTO MARCO DEL PERSONAL ESTATUTARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD. Es una norma básica, tiene la condición de norma mínima de derecho necesario. Determina los derechos y los deberes del personal estatutario; entre los deberes marca que debemos desarrollar las funciones que nos corresponden con lealtad, eficacia y observancia o el de estar actualizados en los conocimientos y actitudes.
- LEY 44/2003 ORDENACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS (LOPS), regula los aspectos básicos de las profesiones sanitarias tituladas en el ejercicio por cuenta propia o ajena; estructura la formación de los profesionales; el desarrollo profesional y la participación en la planificación y ordenación de las profesiones sanitarias.
Establece los registros de profesionales; la organización en colegios profesionales oficialmente reconocidos; clasifica a los profesionales entre sanitarios de nivel licenciado, diplomado o de formación profesional; establece los principios generales de las profesiones sanitarias y los principios generales de la relación entre los profesionales y las personas que atienden.
Define las funciones de las enfermeras: corresponde a los Diplomados Universitarios en Enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades; que llevará a cabo con plena autonomía técnica y científica, sin más limitaciones que las contenidas en el ordenamiento jurídico y deontológico.
De esto último se deduce una profesión facultativa, con plena autonomía y responsabilidad en un campo concreto de la salud, es decir, cuidados enfermeros. La enfermera planifica, dirige, evalúa y es la responsable de los cuidados.
- Real Decreto 1093/2010, por el que se aprueba el CONJUNTO MÍNIMO DE DATOS de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. Es la norma más relevante en este tema que nos ocupa, determina el contenido de los documentos clínicos de los pacientes. En el Anexo VII se especifican el conjunto de datos que deben aparecer en el informe de cuidados de enfermería:
o Diagnósticos Enfermeros resueltos expresados con terminología NANDA. Se trata de enumerar los diagnósticos resueltos durante la intervención y que sean de interés para el seguimiento.
o Diagnósticos enfermeros activos expresados en terminología NANDA. Hace referencia a los diagnósticos presentes y que no se han resuelto y deben seguir siendo tratados.
o Los resultados de enfermería expresados en terminología NOC.
o Las intervenciones de enfermería expresadas en terminología NIC.
Desde este decreto se introduce el uso de la NANDA-NOC-NIC (NNN) de manera oficial y reglada en la historia clínica de los usuarios, dejando de ser una recomendación a una obligación por ley. De tal modo que todo paciente que sea atendido en cualquier parte del Sistema Nacional de Salud debe de contar con una valoración, un diagnóstico (NANDA), una planificación de cuidados (NOC y NIC), una ejecución y una evaluación de los cuidados (NOC); dejando todo reflejado en la historia o en el informe de cuidados que ayude a la continuidad asistencial.
5. EL PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO: PAE
El PAE trata de establecer el puente entre “forma de pensar” y “forma de hacer” y reunir ambas en lo que se definirá como “proceso de cuidar”. De este modo atravesar el puente se convierte en una acción imprescindible en el desarrollo de la disciplina enfermera cuya base es el proceso de cuidar.
Se puede afirmar que el ejercicio profesional de la enfermería requiere un instrumento metodológico que ayude a llevar a cabo el proceso de cuidar y ordene y cohesione las acciones que dicho proceso comporta a la vez que permita dejar constancia de las acciones realizadas, posibilite su evaluación y facilite alcanzar el fin perseguido.
En definitiva, una característica definitoria de una disciplina profesional es usar una metodología propia para resolver los problemas de su competencia. Este requisito, también es necesario para poder ser miembro de pleno derecho en la comunidad científica. El método de intervención enfermera asistencial es el proceso de enfermería; este método nos permite prestar servicio de forma racional, lógica y sistemática.
5.1. Definición
Existen múltiples definiciones del PAE, cada autor pone el acento en el aspecto que considera más relevante:
- Marriner (1983): el PAE es la aplicación de la resolución científica de problemas, a los cuidados de enfermería.
- Carpenito (1989): el PAE es el instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre el enfermero, el cliente y la familia y para identificar los objetivos de salud, las energías y limitaciones del cliente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de salud”.
- Alfaro (1996): un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados”.
- Consenso: “una actividad que se debe desarrollar mediante un plan sistemático, estructurado, flexible y dinámico”. Es flexible en cuanto que debe adecuarse a las necesidades del paciente y a la evolución de los problemas de salud planteados. Dinámico en el sentido de que cada etapa se retroalimenta con la etapa anterior. Para llevar a cabo con éxito el plan de cuidados, las enfermeras deben adaptar a los recursos y características de los sujetos, sus cuidados.
5.2. Características y beneficios
El PAE tiene una serie de características que lo definen y particularizan adaptando el método científico general a un método científico enfermero para resolver problemas de cuidados, lo cual aporta un valor añadido y beneficios a nuestra profesión:
- CARACTERÍSTICAS:
o Finalidad: las intervenciones se dirigen a un objetivo.
o Sistemático: el proceso enfermero implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo.
o Dinámico: responde a un cambio continuo.
o Interactivo: basado en relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud.
o Flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden usarse sucesiva o conjuntamente.
o Base teórica: ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
o Se centra en la respuesta humana: es decir, en cómo responde la persona a los diferentes cambios que se producen en su estado de salud y en el desarrollo “normal” de su vida diaria.
- BENEFICIOS:
o Facilita el diagnóstico y el tratamiento de problemas
o Desarrolla un plan eficaz
o Tiene en cuenta el ser humano de forma holística
o Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente
o Ajusta las intervenciones al individuo, no a la enfermedad
o Evita los olvidos
o Evita las repeticiones
o Favorece el trato personalizado
o Aumenta la comunicación, en la relación enfermera-paciente-otros profesionales
o Aumenta la coherencia, al ser sistemático y ordenado, asegurando la continuidad
o Aumenta la participación del paciente
o Aumenta la calidad de los cuidados
- OBJETIVOS DEL PAE:
o Objetivo principal: es constituir una estructura que pueda cubrir de forma individualizada las necesidades y el logro del mejor resultado en salud del paciente, familia y/o comunidad.
o Objetivos específicos:
- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad
- Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios
- Actuar para cubrir y resolver problemas, prevenir o curar la enfermedad
5.3. Etapas del PAE
El PAE consta de cinco etapas que, como veíamos en las características en el punto anterior, son dinámicas y flexibles y cuya finalidad es obtener unos resultados en salud tras aplicar los cuidados planificados para una respuesta humana alterada, en riesgo de alterarse o en disposición a mejorar. De manera introductoria y resumida, las cinco etapas del PAE son:
5.3.1 Valoración
La valoración, primera fase del proceso enfermero, consiste en la recogida, interpretación y organización de los datos sobre el paciente, familia y entorno. Proporciona datos que constituyen la base para las decisiones y actuaciones enfermeras posteriores.
5.3.2. Diagnóstico
Es una conclusión a la que se llega mediante el pensamiento crítico, tras el análisis de los datos recogidos acerca de la situación de salud de un individuo, familia o comunidad.
La NANDA, lo define como “un juicio clínico acerca de las respuestas del individuo, familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. Los diagnósticos enfermeros proporcionan la base de la selección de intervenciones enfermeras para alcanzar los resultados de los que la enfermera es responsable”.
En esta etapa se vuelven a analizar los datos, reuniendo la información para llegar a conclusiones específicas. Se distinguen en este proceso dos fases, el análisis de los datos y la elaboración de inferencias e hipótesis; y la formulación de los problemas detectados (problemas interdependientes o de colaboración y diagnósticos enfermeros).
Para la formulación correcta del diagnóstico es necesario que la valoración sea exacta y completa, además va a determinar los objetivos y actividades, pudiéndose afirmar que el diagnóstico está íntimamente relacionado con todas las etapas del proceso enfermero, formando un todo estructurado y dinámico.
Ilustración 2 Etapas del Proceso de Atención de Enfermería. [Elaboración propia
La Taxonomía de la NANDA nos proporciona una clasificación de diagnósticos que sirve de guía, para la denominación común entre los miembros de la disciplina, de las conclusiones a las que llegan las enfermeras en las intervenciones profesionales. Brody, Carpenito, Jones y Fitzpatrick, destacan dos cuestiones respecto a las interpretaciones del término diagnóstico de enfermería: por un lado, la definición de la NANDA vincula los diagnósticos con las actuaciones y los resultados, intentando que el término diagnóstico debe utilizarse solamente para los problemas en los que las enfermeras tienen la responsabilidad de prescribir y llevar a cabo el tratamiento y cuidados al individuo. En el momento que hubiera que compartir la responsabilidad, se hablaría de problema o diagnóstico interdependiente, llamado por Luis Fernández y Navarro, problemas de colaboración.
5.3.3 Planificación
Durante esta etapa se anota un plan de cuidados individualizado, consensuado con el individuo y dirigido al logro de objetivos. Como proceso dinámico, la planificación puede sufrir cambios, debidos a la evolución de la persona a la que se prestan cuidados. Implica una serie de etapas o pasos en la que podemos diseccionarla:
- Fijación de prioridades: identificamos la importancia de los distintos problemas y realizamos una gradación de importancia de cada uno según unos criterios, con la ayuda de los diagnósticos.
- Establecimiento de resultados esperados, con la utilización y guía que nos proporciona el NOC. Formulamos objetivos esperados a conseguir tras las intervenciones enfermeras y en qué tiempo lo queremos lograr. Estos además, nos ayudarán a medir y evaluar continuamente el proceso y verificar cómo está evolucionando el paciente.
- Determinación de las intervenciones enfermeras: aquí planificamos las intervenciones más adecuadas para lograr los objetivos fijados, teniendo en cuenta los recursos disponibles.
- Documentación del plan de cuidados: el registro por escrito del plan nos facilitará la comunicación entre profesionales, dirige nuestros cuidados y la anotación de estos, proporciona un registro y una base de datos.
5.3.4. Ejecución
Durante esta fase se llevan a cabo las intervenciones planificadas para lograr los objetivos propuestos, realizándolos cuidados específicos y promoviendo en el individuo los autocuidados. Para la realización del plan de cuidados es necesario realizar una preparación en la que determinemos si las intervenciones y actividades propuestas aún son apropiadas en la situación actual de la persona, reunir y organizar los recursos necesarios y preparar el entorno para realizar las actividades; realizar las intervenciones y por último registrar la actuación y sus resultados.
5.3.5. Evaluación
La evaluación constituye una actividad básicamente valorativa e investigadora, que intenta comprobar si se han alcanzado y en qué grado, los objetivos previamente establecidos. Realizaríamos durante el proceso tres evaluaciones, no excluyentes entre sí:
- Evaluación inicial o valoración: en la que se pone de manifiesto la situación de partida de la persona
- Evaluación procesal o continua: en la que hacemos un control constante de las intervenciones puestas en marcha, para verificar la efectividad de estas y retomar o cambiar en caso necesario
- Evaluación final: en la que volvemos a retomar todo lo anterior para poner de manifiesto la efectividad o no del plan llevado a la práctica.