TEMA 1. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD

1. INTRODUCCIÓN A LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN

En 1917, el médico Ernst Codman escribió “De modo que soy llamado excéntrico porque digo públicamente que los hospitales si quieren estar seguros de que mejoran deben: a) establecer cuáles son sus resultados; b) analizarlos, de manera de hallar sus puntos débiles y sus fortalezas; c) comparar sus resultados con los de otros hospitales, y d) ver con buenos ojos no solo la publicación de sus éxitos, sino también la de sus errores”.

Un siglo después, debemos seguir recordando la importancia de los sistemas de información y su impacto en áreas como la seguridad del paciente, la mejora de la calidad, la gestión sanitaria y el diseño de políticas de salud. Sin datos, tomamos decisiones a ciegas, tanto en el ámbito asistencial como en el nivel político. Codman fue tajante, y es quizás la mejor forma de iniciar este tema.

Aunque en este tema se va a hablar principalmente de la historia clínica electrónica (HCE), es conveniente recordar que los sistemas de información (como veremos en el tema) son mucho más que la HCE.

Existen múltiples definiciones de Sistema de Información Sanitario (SIS), también llamado Sistema de Información de Salud. La OMS lo definió como la “estructura para la recogida, procesamiento, análisis y tratamiento de la información necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios, así como para la investigación y la docencia”. Por su parte, una visión algo más amplia la ofrece la PAHO al definirlo como el “mecanismo de gestión de sistemas interoperables con datos abiertos que provienen de diferentes fuentes y que se utilizan éticamente, a través de herramientas tecnológicas efectivas, para generar información estratégica en beneficio de la salud pública”.

Un SIS es una estructura que convierte datos en información útil que a su vez genera conocimiento y este permite alcanzar unos objetivos preestablecidos, ayudando a la toma de decisiones. Sin embargo, como podemos imaginar, hay múltiples fuentes de datos, se genera conocimiento en muchos niveles y los objetivos que se persiguen son casi infinitos.

Los seis componentes principales de un sistema de información de salud son los siguientes:

Esta tabla ayuda a entender la diversidad de sistemas de información que existen. Además, muchos sistemas dependen del objetivo de la recogida de datos y del territorio/ámbito al que se refieren.

A nivel mundial, la OMS publicó en 2020 el instrumento de evaluación SCORE que mide la situación del sistema de información sanitaria (SIS) de un país y su idoneidad como base de la planificación nacional. Las intervenciones señaladas por las iniciales S, C y O de la sigla en inglés van dirigidas a mejorar la disponibilidad y la calidad de los datos provenientes de fuentes de importancia decisiva, mientras que las correspondientes a las letras R y E apuntan a mejorar la síntesis, el análisis, el acceso y la utilización de datos de salud con miras a actuar.

SCORE se centra en la información sanitaria a nivel nacional, dirigida a la planificación y toma de decisiones desde la perspectiva política. Las 5 intervenciones SCORE son las siguientes:

Dejando a un lado los sistemas de información nacional, podemos avanzar y centrarnos en los sistemas de información centrados en el paciente, principalmente en el ámbito asistencial: atención primaria y atención hospitalaria.

A partir de 1950 surgieron los sistemas de información hospitalaria con el propósito de colaborar en la gestión administrativa de los pacientes. Estos sistemas tenían la función de registrar las actividades relacionadas con los pacientes, así como gestionar compras, inventarios de productos, finanzas y contabilidad, entre otras funciones.

Entre los años 1960 y 1980, los hospitales empezaron a desarrollar sistemas independientes para satisfacer las necesidades de información de departamentos específicos. Al mismo tiempo, el sistema central de información se fue mejorando para atender las necesidades del personal asistencial. Esto resultó en la existencia de múltiples sistemas de información en el hospital, con datos duplicados y sin conexión entre ellos. Como consecuencia, un paciente tenía que ser registrado en cada uno de los subsistemas en los que estuviera involucrado.

A partir de finales de la década de 1980 y entre los años 1990 y 2000, se emprendió un esfuerzo considerable para unificar todos los sistemas de información. Este proceso fue impulsado por los avances tecnológicos, mejoras en las bases de datos, abaratamiento de sistemas de almacenamiento, redes locales, etc.

En los últimos años la tendencia ha sido desarrollar sistemas descentralizados especializados en la resolución de problemas concretos que recogen la información requerida y ponen a disposición del resto de los sistemas los datos más relevantes. Todo ello, con la colaboración de la interconexión entre bases de datos, evitando duplicidades y promoviendo la rápida conexión entre sistemas. Entre los sistemas más destacados pueden mencionarse el RIS/PACS (sistema de información de radiología y sistema de almacenamiento y transmisión de imágenes), LIS (sistema de información de laboratorio), etc. Uno de los subsistemas importantes presente en el HIS es el denominado estación clínica, donde se incluye y recopila la información clínica del paciente que ha sido remitida desde los subsistemas del hospital (incluso desde atención primaria) junto con aquella generada por el propio sistema principal del HIS. En la estación clínica se recogen los datos que constituyen la historia clínica electrónica y es una de las herramientas principales utilizadas por los profesionales sanitarios en la atención de pacientes.

Desde una visión nacional, en España existen varios sistemas de información de salud que se coordinan desde el Ministerio de Sanidad y que forman el llamado Sistema de Información Sanitaria del Sistema Nacional de Salud previsto en el artículo 53 de la Ley 16/2003. Uno de los registros de datos más conocidos es el Conjunto Mínimo Básico de Datos de las Altas Hospitalarias (CMBD, aunque desde 2016 se denomina RAE-CMBD).

Este registro afecta tanto a hospitales como a centros ambulatorios que prestan servicios de atención especializada, tanto públicos como privados. Recoge datos relativos a la hospitalización como las modalidades asistenciales de hospitalización a domicilio, hospital de día médico, cirugía ambulatoria, procedimientos ambulatorios de especial complejidad y urgencias.

El Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada, recoge los datos específicos que deben remitirse al Ministerio (datos personales del paciente, datos de la asistencia, diagnósticos y procedimientos) y además incluye una estructura de uso obligatorio del modelo de datos para homogeneizar los datos y permitir su tratamiento posterior.

A continuación, se muestra una parte de la estructura del fichero de datos:

La información que se recoge a partir del RAE-CMBD permite elaborar informes de actividad hospitalaria y, además, a través de la web del Ministerio, se puede solicitar la extracción de microdatos anonimizados de los registros con fines de investigación. Por ejemplo, en el informe “Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada (RAE-CMBD): Actividad y resultados de la hospitalización en el SNS. Año 2020” se incluyen gráficos como el siguiente:

2. LA HISTORIA CLÍNICA

La atención sanitaria a los pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios genera información clínica y administrativa sobre los mismos. Dicha información queda registrada en diversos documentos, que a su vez constituyen la historia clínica. En resumen, la historia clínica (HC) es un corpus de información clínica y administrativa sobre los pacientes que se atienden en una organización sanitaria.

La historia clínica debe ser única (una historia por paciente), integrada (incluye toda la información de un paciente) y acumulativa (la historia es dinámica ya que cada nueva atención se añade a la historia del paciente), debiendo existir un sistema eficaz de recuperación de la información clínica. Además, hay otras características de la historia clínica que queremos resaltar:

Identificada. Cada HC tiene un identificador único asociado a la misma, lo que evita confusiones y duplicidades.
Normalizada. Se utilizan soportes y documentación (formatos y registros) con un contenido mínimo obligatorio.
Ordenada y secuencial. Los documentos que forman parte de la HC deben clasificarse en un orden previamente establecido; además, se ordenan los episodios asistenciales de manera cronológica.
Debe permitir la identificación de los profesionales que han participado en el proceso asistencial.

En España, la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define en su artículo 3 la historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

Hay algunos aspectos esenciales en la regulación legal en España de la historia clínica que no podemos olvidar:

La HC recopila la documentación de los procesos asistenciales de cada paciente. Esto es, el eje principal de la HC es el paciente.
Su objetivo es integrar toda la documentación clínica de un paciente, como mínimo dentro del propio centro asistencial.
Se permite su almacenamiento en cualquier formato (papel, audiovisual, etc.), pero debe garantizarse siempre la seguridad de la información, su correcta conservación y la recuperación de la información de forma rápida.
Además de permitir una mejor asistencia al paciente, la HC tiene un componente legal muy importante (registro oficial, herramienta de determinación de responsabilidad profesional, validez judicial, etc.).

Señala el artículo 15 de la Ley 41/2002 que el contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

La historia clínica incorporará la información que se considere importante para el conocimiento del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte más adecuado (como el digital, tanto datos como imágenes), de la información obtenida en todos los procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada o incluso salud pública. La finalidad principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria y ayudar a la toma de decisiones.

La mayor parte de las historias clínicas, entendidas como sistemas de información, han evolucionado desde un archivo en formato papel a un sistema informatizado accesible desde ordenadores, tablets o móviles. La tecnología llegó inicialmente a los sistemas de información de gestión de pacientes (citas, asignación de camas, etc.), también a la gestión administrativa (logística, recursos humanos, farmacia, etc.) y excepcionalmente en algunos servicios clínicos específicos. Sin embargo, las aplicaciones integradas llegaron a partir de finales de la década de 1990, y su aparición no fue rápida ni completa.

Hasta hace unos años, era habitual que cada hospital tuviera un manual o guía de historia clínica en el que se explicaba la estructura de cada documento clínico, la forma de almacenarlo, el proceso de solicitud, etc. La ordenación habitual era por episodios asistenciales, por ejemplo, un ingreso hospitalario, una consulta externa, una atención en urgencias… La aparición de la historia clínica electrónica, a través de aplicaciones informáticas y bases de datos específicas, ha cambiado totalmente la forma de estructurar la historia clínica: el diseño de la aplicación y de las bases de datos establece los criterios de ordenación, clasificación, cumplimentación, etc.

La historia clínica tradicional en formato papel tiene múltiples problemas como son la accesibilidad (dependiente de la ubicación del documento en papel), la ordenación de la documentación (es difícil localizar los informes o pruebas cuando el volumen de documentación es elevado), fragmentación de la documentación (si una organización tiene dos centros separados físicamente, es casi imposible duplicar la información), falta de seguridad (problemas de trazabilidad o auditoría de la información), deterioro del papel, etc.

3. LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

El primer paso en la transición desde la historia tradicional a la historia electrónica fue la digitalización del archivo clínico de historias mediante el escaneo de documentos y su incorporación a bases de datos y repositorios. De esta forma, mejoraba la seguridad y la accesibilidad, pero al ser una imagen, dificultaba el tratamiento automatizado de la información. Han sido muchos los centros sanitarios que entre los años 2000 y 2015 han llevado a cabo estos proyectos masivos de digitalización.

La historia clínica electrónica (HCE) es un repositorio digital donde se almacena la información de salud de una persona, para así asegurar la continuidad de los cuidados, la educación y la investigación, preservando la confidencialidad de su contenido en todo momento. En ella, todos los datos e información se almacenan en un sistema informático que cuenta con aplicaciones de gestión diseñadas para apoyar a los profesionales sanitarios, mediante alertas, recordatorios, sistemas de ayuda en la toma de decisiones, registros, etc.

Para cualquier desarrollo o adaptación de una HCE deben considerarse las normas existentes, las cuales deben agruparse conceptualmente en normas de:

Contenidos y estructura (arquitectura).
Representación de datos clínicos (codificación).
Comunicación (formatos de mensajes).
Seguridad de datos, confidencialidad y autenticación.

El hecho de ser un repositorio digital y gracias al uso de redes y a los visores y aplicaciones de historia clínica, es posible conseguir la disponibilidad de la información de forma completa, constante y en cualquier localización. Sin embargo, pese a la potencia de los sistemas de HCE y las posibilidades que permite la tecnología para compartir información, la existencia de diferentes sistemas (basados en formatos propietarios, es decir, sin utilizar normas con estándares de información) se impide la interoperabilidad de la información entre sistemas y organizaciones que atienden a un mismo paciente.

Los criterios básicos de una historia clínica electrónica son, siguiendo el Institute of Medicine, los siguientes:

Mejorar la seguridad del paciente.
Apoyar la prestación de una atención efectiva al paciente.
Facilitar el manejo de las patologías crónicas.
Mejorar la eficiencia de la organización.
Viabilidad de su implementación.

En relación a la seguridad del paciente, conviene revisar los puntos fuertes de la HCE para promover la seguridad:

Mejora la comunicación entre los profesionales. La HCE permite establecer canales de comunicación ágiles y seguros que promueven la colaboración y coordinación.
Se reducen los errores de medicación. El uso de alertas y recordatorios (para evitar alergias o interacciones) y la facilidad de acceso al historial farmacoterapéutico permiten optimizar la prescripción.
Mejoran el acceso a la información científico-técnica y la adherencia a las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible. La HCE permite integrar la evidencia en la información clínica facilitando la toma de decisiones.

Sin embargo, también existen inconvenientes que debemos tener en cuenta: dificultades en la localización e interpretación de la información, necesidad de tiempo para examinar toda la información, aumento de la carga de trabajo para el profesional, información inexacta o errónea (en ocasiones se utilizan documentos predefinidos que realmente no se adaptan a la situación real del paciente), zonas opacas o de difícil visualización, diferentes profesionales alimentan la HCE de forma heterogénea, en diferentes módulos o apartados,

En este esquema, extraído del libro “Manual de salud electrónica para directivos de servicios y sistemas de salud” se puede observar de forma clara la relación entre la actividad asistencial y la historia clínica. La clave no es solo la planificación y el registro de la actividad, sino también la interrelación entre sistemas de tal forma que se pueda compartir la información.

La concepción actual de historia clínica de un paciente la define como única, acumulativa e integrada. Por un lado, debe existir una sola historia por paciente (de ahí la importancia de la identificación del paciente y de los sistemas administrativos de información). Además, debe ir acumulando toda la información sanitaria de la asistencia (sea cual sea el formato en el que se genere) y finalmente debe incluir todos los actos de tipo asistencial o administrativo que afecten al paciente.

Uno de los elementos esenciales de la historia clínica electrónica, y también del sistema de información, es el llamado fichero maestro de pacientes. Todos los sistemas de información recogen datos personales de los pacientes, como pueden ser nombre y apellidos, dirección, teléfono, dirección de correo electrónico, DNI, número de la seguridad social, etc. El problema surge al asociar un número único a un paciente en el hospital para su identificación unívoca, ya que se utiliza habitualmente el número de historia clínica (NHC) siendo este un sistema local de identificación (es decir, solo del hospital).

¿Por qué es un problema? A la hora de compartir información de un mismo paciente entre varios centros sanitarios, es necesario crear una identificación única para todos (ya que el NHC del hospital A estará asignado a un paciente diferente en el hospital B). En España se decidió utilizar la tarjeta individual sanitaria (TSI) como identificador único del paciente. Cada ciudadano tiene asignado un Código de Identificación Personal único para todo el Sistema Nacional de Salud (SNS). Los servicios de salud disponen de un sistema de intercambio de datos que permite mantener actualizada la información sobre población protegida en cada comunidad y en el conjunto del SNS.

Cada Comunidad Autónoma dispone de una Base de Datos de TSI (BDTSI-CA) que contiene los registros de los ciudadanos protegidos en su ámbito. El Ministerio de Sanidad tiene atribuida la responsabilidad de articular el intercambio de información entre CCAA y la interoperabilidad entre todas las tarjetas sanitarias del SNS, lo que hace a través del Código de identificación personal del Sistema Nacional de Salud (CIP-SNS) que actúa como clave de vinculación de los diferentes códigos de identificación personal autonómicos (CIP-A).

El CIP-SNS tendrá carácter irrepetible y será único a lo largo de la vida de cada persona, independientemente de la Administración sanitaria competente en su atención sanitaria en cada momento. El CIP-SNS facilitará la búsqueda de la información sanitaria de un paciente que pueda encontrarse custodiada en distintos ámbitos del Sistema Nacional de Salud, con el fin de que pueda ser consultada por los profesionales sanitarios.

Finalmente, es importante comentar la necesidad de establecer sistemas de información electrónicos centrados en la organización, pero también en el entorno y en el paciente. Además de los datos generados en los encuentros del paciente con la organización y el profesional (consultas, ingresos, urgencias, etc.), hay que tener en cuenta otros:

Registros continuos de señales biológicas (por ejemplo, wearables del paciente).
Información genética.
Información ambiental (niveles de polen, contaminación, etc.).
Información social (vivienda, tecnología, relaciones sociales y culturales, tipo de familia, situación laboral).

La HCE ha conseguido revolucionar los registros clínicos al hacerlos más legibles, accesibles y seguros. Quedan en el recuerdo esos días en los que faltaban documentos en papel de las historias clínicas o cuando el desorden impedía entender la patología de un paciente de forma global. Ahora es posible el acceso desde cualquier lugar y en cualquier momento, haciendo mucho más fácil y accesible la atención sanitaria y permitiendo nuevos modelos de atención no presencial o de monitorización remota.

El impacto en la sociedad es también muy importante, ya que la digitalización de los datos sanitarios ha permitido generar nuevos modelos de investigación mediante el uso de datos de la vida real (RWD). Esta alta disponibilidad de información también ha permitido que los pacientes puedan acceder a sus registros médicos a través de portales de pacientes, visores, apps móviles, etc. De hecho, existe evidencia que señala que compartir la información clínica con los pacientes puede mejorar la seguridad del paciente y la mortalidad asociada a algunas patologías crónicas (como la diabetes tipo 2).

Sin embargo, existen riesgos asociados a la historia clínica electrónica que debemos comentar igualmente. Por un lado, estos nuevos sistemas han obligado a los profesionales a modificar su forma de trabajo, obligando a una adaptación a un entorno radicalmente diferente, lo que puede generar resistencias, estrés, rechazo, etc. Lo lógico sería que la historia electrónica se adaptara al profesional y en ocasiones ocurre totalmente lo contrario. Además, la fragmentación de los sistemas (una historia principal, un visor externo para imagen médica, etc.) y los problemas de interoperabilidad imponen una carga administrativa y burocrática añadida. Esto implica mayor carga de trabajo, mayor fatiga y riesgos para la seguridad del paciente.

Uno de los debates más interesantes sobre la historia clínica electrónica tiene que ver con el modelo documental, concretamente a la conveniencia o no de estructurar el registro de salud. ¿Es necesario un modelo de registro estructurado y codificado o es más útil una historia principalmente narrativa con posterior procesado de los textos? Ambos modelos tienen ventajas e inconvenientes en aspectos como la facilidad de uso (el narrativo es más intuitivo), la codificación (el estructurado es mucho más potente, en el narrativo habría que utilizar sistemas de procesamiento de lenguaje natural) o su flexibilidad (el modelo estructurado es mucho más rígido y solo permite el uso de variables preestablecidas).

En los últimos años, muchas compañías tecnológicas han lanzado al mercado soluciones de historia clínica electrónica, ofreciendo productos completos ya desarrollados y servicios de integración y configuración, para que estos sistemas puedan adaptarse a las aplicaciones ya existentes y al modelo organizativo de forma que puedan cubrir las necesidades de cada entidad. Pero para un servicio de salud o una gran organización existe otra alternativa: abordar un proceso de desarrollo propio o basado en fuentes de código abierto y afrontar los costes de su evolución.

Las soluciones de mercado son las más adecuadas para organizaciones que no plantean un modelo de gestión propio de los proyectos de sistemas de información. La ventaja principal de optar por la adquisición de estas soluciones es el factor tiempo, ya que en un plazo corto se puede disponer de una herramienta que ofrece funcionalidades avanzadas. Sin embargo, hay inconvenientes como el coste económico por la compra de licencias y, también, las dificultades que supone solicitar al proveedor evoluciones o adaptaciones específicas.

El proceso de desarrollo propio supone un tiempo inicial de espera para la obtención de los primeros resultados y también la necesidad de una inversión continua en el tiempo. La organización debe establecer un modelo de gobernanza y dedicar recursos propios para la gestión de proyectos TIC que puedan canalizar las necesidades y prioridades, y llevar el control del plan de desarrollo de la solución. Este esfuerzo en la gestión interna del proyecto puede llegar a ser significativo, pero tiene como beneficio obtener la capacidad de decidir el desarrollo de las funcionalidades y también en el diseño de adaptaciones, además permite mantener la independencia de un proveedor externo sobre un activo cada vez más importante en las organizaciones sanitarias como son los sistemas de información.

4. INTEROPERABILIDAD DE DATOS CLÍNICOS

Los avances tecnológicos han permitido incorporar sistemas de información cada vez más complejos a todas las áreas asistenciales. Una de las cuestiones clave, que ya hemos comentado en este tema, es la necesidad de interconectar la información de salud entre las áreas, centros y organizaciones dedicadas a ofrecer servicios sanitarios. Sin embargo, es frecuente que la información esté fragmentada en diversos sistemas de información independientes, formando islas que determinan un acceso parcial a la información útil y necesaria para tomar decisiones.

Ejemplos de fragmentación los podemos ver entre hospitales y centros de salud, también entre servicios de salud diferentes (con modelos de HCE heterogéneos) o incluso entre unidades de un mismo centro sanitario. Todo esto genera duplicidad de procesos, ineficiencia, problemas para la toma de decisiones asistenciales, etc.

Aunque la interoperabilidad puede parecer un concepto puramente informático, su importancia en el ámbito sanitario es esencial para entender las posibilidades de los sistemas de información y también para comprender la necesidad de establecer unas pautas y criterios mínimos para generar las bases de datos.

Pero, ¿qué es la interoperabilidad? Desde un punto de vista técnico, se define como la habilidad de dos o más sistemas o componentes para intercambiar información y para usar la información que ha sido intercambiada. Si nos aproximamos al ámbito de la salud, la interoperabilidad es la habilidad de los sistemas para trabajar juntos, en general gracias a la adopción de estándares. Es importante entender los dos elementos de la interoperabilidad: intercambiar información sanitaria y habilidad para entender lo que se ha intercambiado. Además, algunos organismos han añadido un elemento adicional: el intercambio de información debe realizarse de forma precisa, efectiva y consistente. Esto es, no puede ser puntual o provisional, ya que dicho intercambio tiene un impacto en la seguridad del paciente.

Muy asociado con la interoperabilidad está el término “estándar”. Un estándar es un conjunto de directrices que orientan sobre los requisitos indispensables que debe cumplir determinado proceso, producto o servicio para alcanzar sus objetivos de calidad. Los estándares son la base de la interoperabilidad, sin ellos no es posible construir sistemas interoperables.

Podríamos definir 5 tipos de estándares:

Estándares de contenidos y estructura, también llamados de arquitectura.
Estándares de representación de datos clínicos (codificación).
Estándares de comunicación (formatos de mensajes)
Estándares de seguridad, confidencialidad y autenticación.
Estándares para el intercambio de información entre dispositivos médicos como, por ejemplo, Dicom.

Los estándares suponen una solución óptima al problema expuesto, pero ninguno de ellos individualmente lo resuelve en su totalidad, sólo suponen una solución parcial. Esto se debe a que hoy en día conviven diferentes estándares. Cada uno de ellos plantea un modelo de HCE de forma distinta, introduciendo diferencias tanto estructurales como conceptuales, y dificultando el intercambio de información entre sistemas que no implementan el mismo estándar. Por ello, alcanzar la interoperabilidad entre tales sistemas requiere desarrollar rutinas de transformación específicas y concretas, que faciliten la representación de extractos normalizados de HCE de acuerdo a los diferentes estándares involucrados. Este planteamiento, asume que diferentes estándares de HCE deben coexistir en un escenario de interoperabilidad semántica entre diversos servicios y centros sanitarios. Por lo tanto, son necesarias soluciones que faciliten dichas transformaciones, de manera que los datos de HCE se encuentren disponibles en el formato adecuado, según la norma de HCE implementada en cada sistema.

Existen varios tipos de interoperabilidad:

Interoperabilidad sintáctica. En este modelo, los estándares generan estructuras de datos que determinan un nivel semántico mínimo (tipos, formatos, codificación, campos, tamaños y otros) y proveen también alguna sintaxis para representar esas estructuras en un formato comunicable vía informática. Ese nivel semántico mínimo es necesario para que la información pueda ser enviada y recibida, pero no garantiza la interpretación efectiva de la información comunicada.
Interoperabilidad semántica. Cuando existe interoperabilidad sintáctica entre dos o más sistemas heterogéneos, es posible realizar uso efectivo de la información intercambiada.

A su vez existen varios tipos de interoperabilidad semántica:

La interoperabilidad semántica global se centra en que los sistemas son capaces de comunicarse con otros sistemas e interpretar correctamente la información de estos, sin haber estado diseñados para hacerlo. Se trata de un modelo complejo y poco habitual.
El procesamiento distribuido es el modelo de interoperabilidad semántica más conocido. En este caso, los sistemas son implementados para cumplir con estándares de comunicación e interpretación de la información que no son capaces de realizar deducciones lógicas. La aplicación de estándares es totalmente rígida, y se realiza en un marco conjunto sobre la información a intercambiar, el formato de intercambio y el protocolo.

La interoperabilidad semántica se refiere a la transmisión del significado de los datos, lo que se logra vinculando cada uno de ellos a un vocabulario compartido y controlado. Este vocabulario compartido, estandarizado y consensuado, en la mayoría de los casos a nivel internacional, es lo que proporciona la capacidad de interpretación unívoca de la información. A este vocabulario se lo denomina estándar de terminología.

¿Cómo se puede alcanzar un nivel óptimo de interoperabilidad? Existen 3 niveles de adaptación:

Nivel de sistemas: los sistemas individuales deben cumplir con un nivel básico de estandarización sobre sus datos, códigos, estructuras, relaciones y restricciones.
Nivel de redes: en este nivel se aplican estándares como protocolos de comunicación, interfaces, definición de procesos, mensajes y seguridad.
Nivel de infraestructura de información y servicios: este nivel implica la interconexión de diversas redes que intercambian información libremente según perfiles, convenios, reglamentos y criterios de seguridad bien determinados.

La interoperabilidad obliga a establecer diversos modelos de estándares a muchos niveles sobre todo a nivel de sistemas, terminología, etc. Desde una visión global, es esencial contar con sistemas unívocos de identificación de pacientes y de centros sanitarios: sistema nacional de identificación de pacientes, bases de datos globales de centros (con un identificador único), etc.

Sin embargo, lo más complejo es la identificación de la terminología clínica: síntomas, diagnósticos, actos clínicos, pruebas, medicamentos, principios activos, etc. Para la normalización de la información clínica, existen varias clasificaciones como CIE10, CIAP, NANDA, SNOMED, etc. En cuanto a la comunicación de los sistemas, hay varios estándares como HL7, openEHR o DICOM.

Para entender los diferentes modelos de lenguaje que existen se pueden observar en esta figura:

4.1. Estándares de clasificación

SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo (una especie de diccionario clínico). Se utiliza para codificar, recuperar, comunicar y analizar datos clínicos permitiendo a los profesionales de la salud representar la información de forma adecuada, precisa e inequívoca. La terminología se constituye, de forma básica, por conceptos, descripciones y relaciones.

En esta tabla se puede entender perfectamente la estructura de SNOMED CT:

Cada concepto representa un significado clínico único, y va asociado a una o varias descripciones y sinónimos.

Las relaciones son muy útiles para asociar cada concepto con sus características, síntomas, lugares, etc.

CIE10 es un sistema de codificación muy conocido y utilizado en el ámbito hospitalario principalmente y consta de 2 clasificaciones: diagnósticos y procedimientos. En España este sistema se usa para codificar los episodios hospitalarios tal y como establece el Real Decreto 69/2015, de 6 de febrero, por el que se regula el Registro de Actividad de Atención Sanitaria Especializada:

“Diagnóstico principal. Esta variable se define como la afección que después del estudio necesario se establece que fue la causa del contacto con el centro hospitalario.

La codificación de esta variable se realizará con la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª revisión, modificación clínica para diagnósticos (CIE10ES- diagnósticos)”.

Un ejemplo de codificación sería este:

4.2. Estándares de comunicación y gestión

OpenEHR es un sistema global de gestión de la información clínica, basado en el modelo dual. Su principal característica es su carácter abierto ya que toda la documentación es de acceso libre y cuenta con una amplia comunidad que ayuda a desarrollar y mejorar los productos de que dispone.

El modelo dual se basa en separar la capa de datos o información de la capa de conocimiento, la primera es una capa estática que hay que preservar y la segunda, que es dinámica, puede ir variando con la evolución de la evidencia científica. Este modelo se basa en la norma UNE-EN ISO 13606.

Las especificaciones de openEHR están diseñadas para convertirse en la base de una infraestructura de HCE distribuida. Además, permite conectar su lenguaje con otras ontologías clínicas como CIE10 o SNOMED-CT.

HL7 (Health Level Seven) es una organización sin fines de lucro, dedicada a proveer un marco de trabajo y estándares para el intercambio, integración y recuperación de información electrónica asociada a la salud. Las palabras "Level Seven” (Nivel Siete) hacen referencia al último nivel del modelo de comunicaciones para interconexión de sistemas abiertos de la ISO, que se ocupa de la definición y la estructura de los datos que van a ser intercambiados. Ese nivel define los protocolos que se utilizan para el intercambio de datos.

De los estándares desarrollados por HL7 International, los más conocidos son: HL7 V2, HL7 V3 y FHIR. Aunque inicialmente HL7 se centró en la mensajería (es decir, formato de los mensajes entre equipos y sistemas), ha ido ampliando su ámbito de trabajo a herramientas de interoperabilidad (mensajes, documentos electrónicos, reglas, modelos de referencia) creando varios estándares que facilitan los procesos de intercambio de información de salud.

En esta figura se puede observar como la imagen que se muestra en una historia clínica electrónica se obtiene a través del estándar HL7:

5. RECURSOS COMPLEMENTARIOS RECOMENDADOS

Historia Clínica Digital SNS https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/historiaClinicaSNS/home.htm
Interoperabilidad semántica https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/interoperabilidadSemantica/home.htm
Recursos Snomed https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/interoperabilidadSemantica/factoriaRecursos/snomedCT/home.htm
Open EHR https://openehr.org/
HL7 https://www.hl7.org/fhir/

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