TEMA 1. TELESALUD: ASISTENCIA SANITARIA A DISTANCIA

1. INTRODUCCIÓN A LA TELESALUD

La telesalud es un término que engloba otros más específicos y que habitualmente se han utilizado de forma genérica, como es el caso de la telemedicina y otros también asociados, como la teleenfermería, telepsicología, etc. Incluso hasta hace algunos años, el término telemedicina se usaba indistintamente con el de e-Salud. Pero el avance tecnológico y el desarrollo de los distintos servicios, ha ido delimitando cada una de las áreas que incluyen estos conceptos.

Son por tanto muchas las definiciones y matices que hacen referencia a estos términos, pero en este caso hablamos de que todos incluyen el prefijo "tele", palabra que significa "a distancia" y que representa muy bien de lo que estamos hablando cuando decimos telesalud, telemedicina, teleenfermería, telepsicología, etc. Es decir, hablamos de la asistencia que se produce en un contexto sanitario y que está mediada por distancia física. Y si tuviéramos que resumirlo mucho, diríamos que simplemente es salud a distancia.

Para la OMS, la telemedicina es la forma de «Aportar servicios de salud, donde la distancia es un factor crítico, por cualquier profesional de la salud, usando las nuevas tecnologías de la comunicación para el intercambio válido de información en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación continuada de los proveedores de salud, todo con el interés de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades»

Y como vamos a ver, las utilidades derivadas de estos términos son muy variadas e incluyen, por ejemplo:

Telediagnóstico: el paciente es diagnosticado de forma remota sin tener acceso físico al profesional.
Teleconsulta: acceso a profesionales expertos que están a distancia.
Telemonitorización: vigilancia remota de distintos parámetros y constantes vitales del paciente, con o sin su intervención.
Teleasistencia: ofrecer cuidados de salud a los ciudadanos de forma remota, como es el caso de los programas destinados a ancianos y personas dependientes o los nuevos proyectos de rehabilitación a distancia.
Telecirugía: tanto asistida (apoyo al cirujano que está realizando la operación por parte de otro profesional) como aplicada de forma directa a distancia a través de un telerobot, el cual reproduce los movimientos de un cirujano.
Servicios relacionados con la transmisión de información y datos clínicos: historia clínica electrónica, carpeta del paciente, etc.
Información a usuarios, a través de buscadores, portales de información o comunicación a través de herramientas digitales.
Teleformación: de profesionales sanitarios a través de plataformas e-learning o el uso de herramientas de trabajo colaborativo, simulación, etc.
Teleeducación: de pacientes a través de herramientas digitales.

La telesalud engloba por tanto muchas de las aplicaciones que ya hemos visto a la hora de aportar salud a los ciudadanos, aunque en este tema nos vamos a centrar en abordar aquellas que están más identificadas con este término, y que son los servicios de teleconsulta, telemonitorización, teleasistencia y telecirugía.

Este tipo de servicios están viviendo un gran desarrollo durante los últimos años y son muchas las instituciones que los están incorporando, ya que presentan numerosas ventajas:

Mayor acceso a los servicios de salud por parte de los ciudadanos, sobre todo aquellos que viven en áreas muy dispersas y zonas remotas, dotándoles de acceso a profesionales y especialistas.
Disminución en los tiempos de espera y mejoras en el diagnóstico y tratamiento, el cual puede realizarse en el propio lugar de residencia del paciente.
Mejoras en el nivel de participación de los ciudadanos, que perciben este tipo de servicios de forma positiva.
Mayor seguridad en el trabajo de los profesionales, que disponen de mejor información y acceso a otros profesionales y especialistas.
Acceso del profesional a programas de entrenamiento y formación a distancia.
Reducción en el número de recursos empleados y mejora de los costes de aplicación de servicios.
Mejora en el control y adherencia al tratamiento de los pacientes, lo que redunda en una mayor implicación y a la larga una disminución en el número de ingresos y exacerbaciones de procesos crónicos.
Mayor coordinación entre los diferentes servicios y mejor gestión de los recursos.

Pero no debemos obviar que todavía estamos en una fase incipiente en el despliegue de estos servicios, siendo los resultados preliminares en muchos casos, lo cual limita estas ventajas a proyectos muy concretos, presentando además una serie de limitaciones o desventajas, como son:

La propia falta de implementación de los proyectos piloto, que en muchos casos no terminan de incorporarse por falta de recursos o planificación, a pesar de haber demostrado ser eficaces.
El bajo nivel de acceso a las tecnologías de la población o las barreras de uso por parte los profesionales, que no disponen de competencias específicas.
Problemas relacionados con el uso de los datos y la seguridad de la información, privacidad y confidencialidad.
La falta de integración en la rutina profesional, realizándose en muchos casos como labor extra fuera de la jornada laboral.
La falta de visión a largo plazo por parte de algunas administraciones de salud, lo que deriva en una baja asignación de recursos a largo plazo.
Problemas a la hora de evaluar el valor que aportan para la salud este tipo de programas y su coste-efectividad.
La poca interoperabilidad de los datos con otros servicios de salud o incluso en el seno de una misma organización.
La no aceptación por parte de profesionales o pacientes.

Por lo tanto y a la hora de implementar soluciones basadas en servicios de telesalud, las organizaciones sanitarias deberían tener en cuenta las ventajas, pero también las barreras, de forma que se pueda hacer una planificación a largo plazo, que incluya una evaluación adecuada y consiga implicar a todos los agentes que participen en el proceso, desde la gestión al usuario final.

La pandemia de COVID-19 ha supuesto un verdadero test de verificación del estado de la telesalud entre los sistemas sanitarios del mundo, evidenciando en la mayoría de los casos que las organizaciones sanitarias no están preparadas para desplegar una atención sanitaria eficaz de forma no presencial. Es evidente que existen múltiples beneficios de la teleconsulta en la atención de pacientes con COVID-19. Por un lado, limitando la posible exposición y propagación del virus y, por otro lado, mejorando el control de estos pacientes y disminuyendo el uso de equipos de protección personal. Algunos programas desarrollados durante la pandemia incidieron uso de telesalud para la vigilancia remota y seguimiento de pacientes con COVID-19, que incluían el triage de pacientes, asesoramiento sanitario y derivación de pacientes a servicios de urgencias para su valoración. Estos proyectos incluían la recogida de información a través de smartphones y la recogida de datos clínicos (como temperatura y saturación de oxígeno), que se revisaban periódicamente. Algunos estudios han concluido que el uso de la telesalud con estos fines ha demostrado ser una herramienta segura y eficaz para la monitorización y seguimiento de estos pacientes, lo cual puede servir de referencia para la preparación de futuros brotes epidémicos de características similares.

Con el objetivo de que las organizaciones puedan conocer su situación y estado de madurez a la hora de implementar servicios de telesalud, la Organización Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo desarrollaron una herramienta que permitía medir su capacidad a la hora de implementar de forma inmediata servicios de telemedicina.

Clasificación de niveles de madurez de la herramienta desarrollada por PAHO.

2. MODALIDADES Y SERVICIOS DE TELESALUD

2.1. Modalidades de atención

Existen diferentes modalidades y herramientas a la hora de hacer telesalud y conectar a profesionales y pacientes:

Sincrónicas: en esta modalidad se produce una comunicación en tiempo real entre profesionales y pacientes que se encuentran disponibles en el mismo momento, pero en diferentes ámbitos geográficos. Entre ellas, las más usadas son la videoconferencia, audioconferencia.
Asincrónicas: se refieren a tecnologías que transmiten datos que no son manejados en tiempo real, sino que se almacenan para ser interpretados y valorados en otro momento. Incluye la comunicación a través de mensajería, el envío de imágenes y datos para su posterior interpretación y herramientas de monitorización que permiten descargar datos biométricos en plataformas digitales para su posterior revisión (glucómetros, básculas, etc.).
Monitorización remota: en este caso se produce una conexión en red entre diferentes dispositivos y sensores que miden distintas variables de salud, permitiendo a los profesionales realizar una monitorización y control remoto, en tiempo real o de forma asíncrona.

Un aspecto fundamental a tener en cuenta a la hora de aplicar una modalidad o herramienta de teleconsulta es la idoneidad de los pacientes a recibir este tipo de servicios. Para ello, algunas sociedades científicas han publicado guías de ayuda a los profesionales a la selección de pacientes candidatos a la asistencia en teleconsulta. Reproducimos a continuación la clasificación elaborada por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), por ser muy ilustrativa:

PACIENTES CANDIDATOS:

Pacientes nuevos remitidos mediante econsulta. Ejemplos:

consultas del médico de atención primaria relacionadas con alteraciones analíticas
consultas sobre el tratamiento de enfermedades crónicas (ej: hipotiroidismo, diabetes)

Pacientes nuevos que se pueden evaluar sin precisar exploración física. Ejemplos:

gestantes con alteraciones leves de la función tiroidea
pacientes con DM tipo 2 con control glucémico subóptimo
sobrepeso u obesidad grado 1

Consultas de resultados
Revisiones periódicas de patologías crónicas estables
Pacientes adultos mayores/ancianos con limitaciones para el traslado
Seguimiento intensivo al alta hospitalaria (debut DM 1, inicio de la nutrición artificial domiciliaria, tras cirugía oncológica)
Consultas individuales o grupales de capacitación a través de videollamada (manejo sensor/bomba de insulina, nutrición artificial domiciliaria, educación dietética obesidad-seguimiento cirugía bariátrica)

PACIENTES NO CANDIDATOS:

Pacientes que rechacen la consulta telemática
Pacientes con limitaciones sensoriales o limitación para la comprensión lingüística vía telefónica o videollamada
Pacientes nuevos que por su complejidad precisan una exploración física para su evaluación
Pacientes inestables con deterioro de su estado general
Pacientes con limitaciones físicas o psíquicas que hacen inviable la teleconsulta
Pacientes que deben acudir al hospital por:

pruebas diagnósticas (ej: ecografía tiroidea con o sin PAAF, test de disfagia, pruebas funcionales)
procedimientos instrumentales (ej: colocación de sonda nasogástrica)
tratamientos en consulta u hospital de día, (ej: administración de fármacos parenterales)
valoración de la capacidad funcional y composición corporal
valoración simultánea en unidades multidisciplinares (ELA, disfagia)

2.2. Servicios de teleconsulta y telediagnóstico

Los servicios de teleconsulta y telediagnóstico se basan en la transmisión de información e imágenes a través de redes de comunicación, y se están utilizando cada vez más por distintas especialidades médicas y profesionales de salud. Estas incluyen, por ejemplo:

Teleradiología: transmisión en red de imágenes digitalizadas (radiografías, TAC, resonancia, ecografía, etc.), para que otros profesionales puedan realizar diagnósticos o labores de apoyo.
Teledermatología: permite el diagnóstico y tratamiento del paciente a través del envío de imágenes. Cabe destacar el reciente desarrollo que están teniendo algunas aplicaciones para teléfonos móviles, que, aunque todavía no están demostrando ser efectivas para el diagnóstico, si pueden servir de ayuda al tratamiento o seguimiento de las lesiones.
Telecardiología: mediante la transmisión de datos recogidos por electrocardiografía, ecografía o sistemas de monitorización continua de pacientes.
Teleoftalmología: resulta de interés por ejemplo para el cribado de pacientes diabéticos al permitir un diagnóstico y tratamiento precoces de la retinopatía, mejorando además la comunicación entre los distintos niveles asistenciales.
Telepsiquiatría, telepsicología: permiten el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes, mediante el uso de herramientas de videoconferencia, y que están teniendo una fuerte expansión en los últimos años.
Teleenfermería: incluye el seguimiento, control, asesoramiento y educación para la salud de personas con enfermedades crónicas.

La telesalud se está utilizando con éxito con finalidades muy diversas y se está convirtiendo en una excelente herramienta sobre todo en países que disponen de pocos recursos y en los que el acceso al sistema de salud es muy limitado. Esto se está favoreciendo enormemente gracias a la inversión que se está haciendo en la implementación de sistemas de banda ancha o la gran penetración que están teniendo las tecnologías móviles, que llegan incluso a las zonas más desfavorecidas de países en vías de desarrollo. De esta forma, se están utilizando estos servicios para labores de diagnóstico y apoyo al tratamiento, control del embarazo y salud materno-infantil, manejo de enfermedades y brotes epidémicos, recopilación de datos a nivel remoto y la capacitación de aquellos profesionales de salud que trabajan en contacto directo con las comunidades más dispersas.

Un ejemplo muy ilustrativo sobre su utilidad es este entorno fue el proyecto desarrollado en Guatemala a través de la ONG TulaSalud, que con el apoyo de la fundación canadiense Tula, desarrolló acciones en comunidades rurales, en las que había una menor implantación de infraestructuras y un menor acceso de la población a la sanidad. Este proyecto incidía en la teleeducación como herramienta de capacitación de profesionales técnicos de enfermería, pero también directamente en la formación de mujeres adolescentes, con el objetivo de disminuir el número de embarazos no deseados y la mortalidad materno-infantil. Y, por otro lado, utilizando también la telemedicina con el objetivo de cubrir de servicios básicos a las comunidades rurales a través de una red de facilitadores sanitarios que, mediante un teléfono móvil, podían realizar interconsultas con otros profesionales sanitarios, desempeñar labores de capacitación por audioconferencia telefónica, y llevar un registro y seguimiento de los pacientes a través de servicios de mensajería y voz.

Otro ejemplo implantado en muchos hospitales de España en los últimos años, son los proyectos de ‘teleictus’, que están permitiendo la evaluación remota de los pacientes mediante sistemas de videoconferencia y la aplicación del tratamiento de forma segura y eficaz en centros que no disponen de especialistas de manera presencial, lo que aumenta el número de pacientes que se pueden beneficiar de este tipo tratamiento, disminuyendo los tiempos de asistencia y evitando traslados innecesarios. Estos programas no solo están mejorando los resultados en salud, sino que además están resultando ser costo-efectivos.

Representación gráfica del proyecto Teleictus.

Existen también diversas experiencias en el uso de teleasistencia y proyectos de telecuidados ofrecidos fundamentalmente a través de consejo telefónico, en los cuales profesionales de enfermería actúan como primer eslabón de asistencia sanitaria. Estos ofrecen resultados prometedores, entre los que destacan: la mejora en la adherencia a los tratamientos, la disminución en el número de citas a demanda, el aumento en la satisfacción de los ciudadanos, la disminución en el número de urgencias inadecuadas y el incremento en el conocimiento del paciente de su enfermedad.

Un estudio realizado en Reino Unido, evaluó la efectividad de un servicio de teleasistencia a través de un centro telefónico atendido por enfermeras, el cual se realizaba fuera de horas de consulta y que contaba con un programa informático de apoyo a la gestión de la llamada. Los profesionales recibían las llamadas y hacían una valoración del problema, al que daban respuesta en función de la necesidad de cada caso (desde un consejo de salud hasta la derivación a otro profesional). El proyecto obtuvo como resultado una disminución del 10% de los pacientes que acudían a los centros de asistencia sanitaria de forma presencial y no hubo diferencias estadísticamente significativas en los resultados obtenidos si la llamada era atendida por un enfermero o por un médico. Además, el análisis de coste arrojó un ahorro estimado de aproximadamente 30.000 libras por año.

En nuestro entorno más cercano existen también algunas iniciativas y proyectos ya consolidados, como por ejemplo la teleasistencia pediátrica que se brinda desde el Servicio de Salud de Castilla y León, en el que profesionales de enfermería atienden vía telefónica a consultas relacionadas con la salud infantil. Este proyecto que se ofrece ya como un servicio más de salud a la población del área de influencia, nació como un programa piloto para evaluar tanto el impacto de salud que tenía en función del profesional que atendía la llamada, como el análisis de costes en comparación con el servicio de consulta tradicional. Finalmente concluyó que no existían diferencias a la hora del tipo de profesional que atendía la consulta, que se resolvían de forma satisfactoria el 80% de las llamadas mediante consejo telefónico y que producía un ahorro de costes de un 55% con respecto a la consulta tradicional.

En otros casos, la telesalud es un buen complemento a los cuidados de enfermería que se prestan por ejemplo en el entorno domiciliario, mejorando la accesibilidad e incrementando los puntos de contacto entre profesionales y pacientes, lo que mejora el control de diversas patologías, disminuyendo además los costes que suponen la realización de aquellas visitas de forma presencial que pueden ser solucionadas a través de herramientas de comunicación como son el teléfono o la videoconferencia.

En un estudio realizado en Estados Unidos se puso de manifiesto que este tipo de programas producían una reducción de costes de entre 60-70$ por visita y aumentaba el número de pacientes que podía atender al día un profesional al disponer de mayor tiempo de trabajo (de 4 a 25 pacientes al día), combinando el seguimiento telefónico y en vídeo.

Y el seguimiento de pacientes crónicos es otra de las áreas en el que este tipo de iniciativas se está demostrando eficaz e incluso está abriendo camino a la transformación de productos médicos en servicios completos que añaden al producto un servicio asociado. Algunos programas inciden por ejemplo en el seguimiento de pacientes diabéticos a través de llamadas telefónicas en los que se les proporciona además educación y consejos sobre alimentación, manejo de los medicamentos y autocuidados por parte de enfermeras educadoras, y están consiguiendo una mayor eficacia en el nivel de autocuidado, una disminución en el número de días de ingreso por enfermedad y una mayor adherencia y control de los síntomas.

Página web del servicio ofrecido por Monitor Medical.

Otro caso interesante es el de control y seguimiento de pacientes con anticoagulantes orales. El programa que inició la empresa Monitor Medical iba más allá del clásico suministro de dispositivos para el autocontrol e incluía una página web en la que se ofrecía información a pacientes, un curso online y un servicio de apoyo al autocontrol en el que por vía telefónica tanto profesionales de enfermería, como médicos hematólogos supervisaban, revolvían dudas y ayudaban a los pacientes en todo lo relacionado con el manejo y control de su enfermedad.

En España un proyecto pionero en integrar diferentes servicios de telesalud en el ámbito hospitalario es la Unidad Digital de Cuidados, del Hospital Universitario Virgen de la Mararena. Este proyecto surge ante la necesidad de gestionar el incremento de la demanda hacia las consultoras de cuidados expertos EPAs, que dificulta su accesibilidad y la continuidad de cuidados en los distintos niveles asistenciales. Para cubrir esa necesidad se desarrolló un circuito virtual de comunicación a través de una plataforma de teleconsulta para que cualquier enfermera, tanto de primaria como de atención hospitalaria, pudiera acceder y consultar dudas o problemas de cuidados complejos de sus pacientes, para dar respuesta en el nivel asistencial en el que se encuentre el mismo. Como resultado se ha mejorado la comunicación interniveles y representa una herramienta ágil para la resolución de problemas, favoreciendo además la continuidad de cuidados, evitando desplazamientos innecesarios de pacientes y mejorando la formación de los propios profesionales.

2.3. Telemonitorización y teleasistencia

La telemonitorización permite conocer y realizar un seguimiento a distancia de la situación de un paciente y de sus parámetros vitales, lo que posibilita una asistencia y la aplicación de cuidados de salud a los pacientes en su propio entorno habitual. Estos servicios posibilitan ofrecer un apoyo a la atención de determinados grupos de pacientes que tienen necesidades especiales como, por ejemplo, en procesos crónicos, cuidados paliativos, medicina de urgencias, etc.

Los sistemas suelen ser interactivos e incluyen sistemas de alarma que ponen en marcha procedimientos de comunicación con centrales de asistencia en caso de urgencia, desde los cuales distintos profesionales pueden solicitar información, consultar el historial clínico del paciente y ofrecer consejos y orientaciones de forma remota.

La tecnología actual permite además a los usuarios pedir ayuda en una situación de emergencia, activándose servicios de asistencia a domicilio o la puesta en marcha de un procedimiento de urgencia.

El Programa Valcronic de la Agencia Valenciana de Salud fue uno de los proyectos pioneros en España en el control y seguimiento remota de pacientes con enfermedad crónica. En el programa se incluyeron dos modalidades de intervención: por un lado, el control y seguimiento de la patología crónica mediante sistemas de telemonitorización; y por otro, la mejora de hábitos de vida saludable y fomento del autocuidado, a través de contenidos de educación para la salud. Su objetivo fu el de aumentar el grado de control de las patologías crónicas, a través de la mejora en la comunicación con el paciente mediante un seguimiento presencial y a distancia. Esto se tradujo en una mayor calidad de atención, un incremento de la eficiencia y eficacia, y la prevención del ingreso del paciente, manteniéndole el mayor tiempo posible en su domicilio.

Estación de recogida de datos del Proyecto Valcronic.

El papel de los profesionales de enfermería en este tipo de programas incluye la estratificación del tipo de paciente para adecuar la asistencia, la parametrización de los valores normales de las distintas constantes vitales y la respuesta protocolizada ante la aparición de alertas.

El programa se centró inicialmente en 4 procesos: diabetes mellitus tipo 2, EPOC, insuficiencia cardiaca e hipertensión arterial, y los primeros resultados de este estudio arrojaron datos bastante prometedores:

Disminución de un 32,3% las urgencias en el hospital por descompensación.
Reducción de un 33,2% la posibilidad de ingreso no programado en el Hospital.
Disminución de un 23,8% la probabilidad de ingreso hospitalario por descompensación.
El 88% de pacientes afirma que gracias al programa conoce mejor su enfermedad y recibe mejores cuidados.

La vigilancia remota asociada a la monitorización permite por ejemplo realizar programas de rehabilitación desde el domicilio, mediante el acceso a un protocolo a ejecutar por el paciente o bien mediante la conexión audiovisual con un rehabilitador para la realización de la sesión.

El Proyecto Rewire que se está desarrollando a nivel europeo trabaja en el desarrollo e implementación de una plataforma de rehabilitación que permita a los pacientes dados de alta de un hospital continuar con el proceso de rehabilitación bajo un servicio de monitorización remota con el hospital. Dicha plataforma se constituye en tres niveles:

Estación del paciente: instalada en el domicilio y en la cual, a través de una televisión, el paciente se ve a sí mismo interactuando a tiempo real con un juego virtual en el que, mediante distintos escenarios y puntuaciones, el usuario va realizando los diferentes ejercicios, a la vez que el sistema va almacenando los diferentes datos de cada sesión.
Estación hospitalaria: usada por los profesionales para programar los distintos ejercicios personalizados para cada paciente, a la vez que puede ofrecer información y consejos a través de contenidos de salud. El sistema además analiza los datos recogidos de cada paciente, lo que permite medir los resultados y ajustar el tratamiento.
Estación de red: para centralizar toda la información e integrar los datos de todos los pacientes y hospitales que participan en el servicio.

2.4. Telecirugía

La telecirugía se refiere al apoyo a los servicios de cirugía a través de tecnologías que permiten hacerlo a distancia. Esta puede darse en dos modalidades:

Asistida: de forma que un profesional a distancia puede apoyar, aconsejar o dirigir los gestos a otro cirujano que está realizando la operación.
Telerobótica: en la cual un robot reproduce los movimientos de un cirujano que puede estar a miles de kilómetros. El sistema que permite efectuar este tipo de cirugía cuenta con un brazo robot equipado con todo lo necesario para realizar la intervención.

En septiembre de 2001 se realizó el primer procedimiento quirúrgico transatlántico a distancia entre Nueva York y Estrasburgo, lo que supuso un hito en la telecirugía global.

Y aunque la asistencia robótica confiere al cirujano de un aumento en la destreza mínimamente invasiva, todavía se está cuestionando si este tipo de cirugía se traduce en beneficios significativos para el paciente.

La telecirugía asistida se trata por tanto de una tecnología que en el futuro tendrá un amplio desarrollo, aunque en la actualidad aún no está madura. No así, la cirugía asistida y tutorizada, que sí está suponiendo una mejora en el tratamiento de los pacientes.

2.5. Dispositivos wearables

La tecnología wearable o vestible está integrada por todos aquellos dispositivos que llevamos con nosotros y que se están empezando a incluir incluso en la propia ropa, y que permiten recoger información de nuestra actividad física o parámetros y constantes vitales. De esta forma, la tecnología wearable se está empezando a implementar en la ropa y complementos que usamos habitualmente: pulseras, anillos, camisetas, gafas y relojes, etc., lo cual permite la cuantificación de nuestros hábitos (actividad física, sueño, alimentación) y posibilitará dentro de muy poco tiempo la telemonitorización remota.

El uso más extendido y por el que están creciendo estos dispositivos es el de la monitorización de la actividad física, sobre todo a través de pulseras y relojes inteligentes (smartwatches). Pero también se están empezando a utilizar para fines sanitarios, como son por ejemplo la monitorización de arritmias cardiacas a través de camisetas sensorizadas (que vienen a sustituir al clásico sistema Holter), el registro de información de enfermedades como el Parkinson, o la monitorización de crisis convulsivas en personas con epilepsia.

En pocos años será habitual que esta tecnología forme parte de nuestra ropa y se integre tan bien que no necesite mantenimiento, por lo que actuarán sin que ni siquiera seamos conscientes de ello. Y tendremos también a nuestra disposición toda la tecnología implantable que se está desarrollando, similar a los marcapasos o los desfibriladores que portan en la actualidad muchos pacientes, pero destinada a otras labores como, por ejemplo, la monitorización en tiempo real o la administración de medicamentos, estando además en conexión directa con otros dispositivos y servicios.

3. LA VIDEOCONSULTA EN SALUD

La modalidad de telesalud más empleada es la videoconsulta que consiste en un encuentro vía online en el que se produce una interacción a tiempo real entre el paciente y el profesional sanitario a través de un sistema o plataforma de videollamadas que permite a los profesionales de la salud prestar atención sanitaria. A este respecto, las plataformas virtuales más empleadas en la actualidad para realizar videoconsultas son Zoom© y Skype©. El tema de las plataformas virtuales se abordará más adelante debido a la necesidad de que la plataforma empleada tenga unos niveles de seguridad adecuados para cumplir con la confidencialidad y la protección de datos del paciente.

En un primer momento, la videoconsulta se empleó para dar asistencia sanitaria a poblaciones rurales o de difícil acceso que estaban separadas geográficamente de los centros sanitarios y que no contaban con los mismos en sus entornos. Asimismo, se empezaron a emplear para atención de pacientes y víctimas en catástrofes sanitarias, desastres naturales y emergencias médicas. Progresivamente su uso se fue extendiendo al resto de poblaciones, atendiendo principalmente los siguientes motivos de consulta: hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica, asma y pacientes mayores. Por lo tanto, la videoconsulta se ha empleado en mayor medida en pacientes con enfermedades crónicas y en consultas de Atención Primaria.

Dentro de las profesionales sanitarias donde se ha implementado la videoconsulta destacan distintas especialidades de la Medicina (como por ejemplo la dermatología, oncología, alergología, paliativos, etc.), la Enfermería (principalmente para el seguimiento de pacientes crónicos y postquirúrgicos), la Psicología, la Logopedia, Fisioterapia y Terapia Ocupacional.

Sin embargo, no todos los pacientes pueden ser tratados mediante esta modalidad de atención sanitaria debido a que no todos pueden acceder o manejar esta tecnología, a la severidad o gravedad del problema de salud o la necesidad de que se les apliquen procedimientos o técnicas médicas.

Tras extenderse el uso de la videoconsulta, se ha demostrado que tanto la satisfacción de los pacientes como de los profesionales sanitarios es similar a la obtenida en las consultas tradicionales de forma presencial y que mejoran el acceso a los servicios sanitarios. Además, diversos estudios han demostrado que el coste-utilidad y el coste-efectividad de las videoconsultas reduce los gastos sanitarios para el sistema de salud.

3.1. Presente y auge de la teleconsulta

Sin duda, el mayor auge del empleo de la telesalud se ha producido desde que en diciembre de 2019 se alertó de una nueva forma de coronavirus en Wuhan (China) que, posteriormente, se convirtió en una pandemia global. Su rápida expansión a nivel mundial generó la necesidad de adquirir una serie de medidas de salud pública en todo el mundo para evitar la expansión del virus. Entre ellas, la necesidad de incorporar sistemas de telesalud a la atención sanitaria debido a la necesidad de evitar el contacto entre personas. Desde un inicio, la consulta telefónica se consideró como una de las formas más simples de telesalud y es la que principalmente se ha implantado. A nivel internacional todos los sistemas de telesalud han aumentado considerablemente a raíz de las medidas aislamiento y restricciones del contacto social provocadas por la pandemia.

En consecuencia, la mayoría de los gobiernos se han visto forzados a adaptar la de manera repentina la implementación de la telesalud para promover la seguridad de los pacientes agudos y crónicos, sus familias y los profesionales sanitarios y evitar retrasos en la atención sanitaria que pudieran provocar más complicaciones o problemas de salud a las enfermedades ya existentes, comprometiendo el futuro de los pacientes. Por lo tanto, esta pandemia ha supuesto una llamada para la acción para los países que no tienen integrada la telesalud en sus sistemas sanitarios nacionales.

Asimismo, el interés de la población por la telesalud y el número de consultas mediante esta modalidad de atención sanitaria se han incrementado espectacularmente durante la pandemia debido a las restricciones de acudir a las consultas de forma presencial. Además, las plataformas de telesalud son ideales no solamente para evitar el contacto social, sino también para no colapsar las urgencias de los hospitales, las consultas de atención primaria o los servicios de emergencia.

Hay que destacar que los profesionales sanitarios no solamente han atendido y cuidado en primera línea a los pacientes infectados durante la pandemia, sino que también han realizado el seguimiento de los pacientes en la comunidad a través de consultas de Atención Primaria principalmente por medio de llamadas telefónicas. En las mismas, se ha ofrecido tanto educación sanitaria relacionada con la propia pandemia a nivel preventivo, así como atención sanitaria a pacientes infectados y pacientes con otras patologías, principalmente, enfermedades crónicas.

En concreto, la modalidad de telesalud que nos ocupa, la videoconsulta ha sido implementada en diversos países como estrategia nacional de salud digital considerándose la solución perfecta durante la pandemia. Por lo tanto, se ha producido una proliferación de estos recursos promoviendo su implementación en la práctica clínica y en los sistemas de salud. En España, a nivel público se han empleado principalmente las consultas telefónicas en Atención Primaria y a nivel privado, además, se han ofertado las videoconsultas vía online. En consecuencia, las autoridades sanitarias españolas han fortalecido el uso de la telesalud dentro una política de salud pública que ayude a reorganizar y normalizar los servicios sanitarios durante y después de la pandemia.

Como ya se ha señalado, las videoconsultas han obtenido resultados similares a las consultas presenciales, generan satisfacción en los pacientes e, incluso, reducen los gastos sanitarios. Por lo tanto, estudios previos consideran factible este tipo de atención sanitaria. Sin embargo, existen ciertas barreras como, por ejemplo, la resistencia de los profesionales de la salud al cambio y el uso de la tecnología que pueden entender como una mayor inversión de tiempo y carga laboral. De esta forma, y teniendo en cuenta que las videoconsultas son diferentes a las consultas presenciales, los profesionales deben de estar preparados para los desafíos que traen aparejados, por lo que es necesario conocer en profundidad dichos desafíos como paso previo indispensable para implantar adecuadamente esta nueva modalidad de atención generando una atención de calidad. Por lo tanto, es imperativo formar a los profesionales sanitarios que van a emplear las videoconsultas para prestar atención sanitaria.

Por todo lo expuesto anteriormente, nos encontramos ante un auge de la videoconsulta, considerándose como una herramienta muy prometedora y una modalidad clave en la atención sanitaria. Sin embargo, se trata de una modalidad de la telesalud que debe extenderse a otros pacientes más allá de la pandemia, siendo la solución perfecta para numerosos pacientes con diversos problemas de salud. Por lo tanto, la videoconsulta es un sistema que ha venido para quedarse y que bien implementado tiene grandes ventajas y constituye una modalidad de atención válida para pacientes y profesionales de la salud.

3.2. Fortalezas y debilidades de la videoconsulta

La videoconsulta ha sido considerada desde sus inicios como una modalidad de atención sanitaria muy prometedora y, actualmente, está siendo empleada en todo el mundo debido a la necesidad de evitar la propagación de la pandemia por COVID-19. Además, su uso tan frecuente durante esta pandemia ha evidenciado que la videoconsulta se debe extender en el futuro a otros tipos de situaciones y todo tipo de pacientes.

Sin embargo, es muy importante evaluar tanto las fortalezas como las debilidades de la videoconsulta para una implantación efectiva de esta modalidad de atención sanitaria en los sistemas sanitarios. Para ello, tanto los profesionales sanitarios como los propios pacientes deben conocer cómo ha sido percibida la implantación de la videoconsulta a través de los estudios e investigaciones realizadas hasta el momento, ya que dichas percepciones tienen un impacto directo en la efectividad de la implantación de esta modalidad de atención sanitaria. Sin embargo, hay que recordar que actualmente nos encontramos en los inicios de esta modalidad en auge, siendo la evidencia científica disponible muy reciente y aún muy limitada. Por lo tanto, se espera que en un futuro próximo esta forma de atención sanitaria se generalice e implante cada vez en un mayor número de ámbitos sanitarios y sea percibida cada vez más positivamente por los profesionales sanitarios y los pacientes atendidos mediante la misma.

En general, el reciente auge en la utilización de la videoconsulta ha demostrado que es una forma de comunicación rápida, efectiva y económica, ya que se realiza a través de dispositivos accesibles (teléfonos inteligentes, ordenadores y tabletas). Sin embargo, existen una serie de desventajas y debilidades que deben ser conocidas tanto por los profesionales sanitarios como por los propios pacientes, para que constituyan una alternativa adecuada a la consulta presencial en determinadas situaciones clínicas y estado de salud de los pacientes. En consecuencia, su conocimiento facilitará la implantación efectiva y adecuada de la videoconsulta en los diferentes ámbitos asistenciales sanitarios, tanto públicos como privados.

FORTALEZAS DE LA VIDEOCONSULTA

Los estudios e investigaciones sobre videoconsulta han demostrado que tiene una serie de ventajas y beneficios como alternativa a la consulta presencial, tanto para los pacientes como para los profesionales y el propio sistema de salud.

Respecto a las ventajas y beneficios de la videoconsulta para los pacientes destacan las siguientes:

Es fácil de usar por parte de los pacientes una vez han aprendido su adecuado uso.
Pueden ser atendidos idealmente pacientes estables y/o con enfermedades crónicas, que necesiten realizar trámites administrativos, que necesiten ser clasificados para determinar la gravedad de su estado de salud mediante un triage y aquellos que presenten un potencial empeoramiento de su estado de salud si abandonan su domicilio (pacientes terminales, con discapacidad grave, etc.).
Ahorro de tiempo, del coste y los inconvenientes que supone desplazarse a la consulta física. Especialmente se ven beneficiados los pacientes inmovilizados y poblaciones aisladas geográficamente que se encuentran alejados de los centros sanitarios. Asimismo, es muy beneficiosa para pacientes que no disponen o no pueden acceder a un medio de transporte.
Reduce el número de consultas perdidas y el tiempo perdido en los trabajos de los pacientes.
Da la posibilidad de acceder a la atención sanitaria de forma oportuna y cuando sea necesaria.
Disminuye el riesgo de contagio de enfermedades entre los pacientes y los profesionales sanitarios, tales como el coronavirus, la gripe u otras enfermedades infecto-contagiosas.
Los pacientes a los que les supone estrés o se ven intimidados por acudir a la consulta presencial se sienten más cómodos y seguros, especialmente los que presentan alguna fobia relacionada con la atención sanitaria.
Fomenta la adherencia al tratamiento mediante el control y administración de la medicación prescrita, promoviendo el adecuado autocuidado del paciente.
Mejora la comprensión de las indicaciones y recomendaciones sanitarias, así como de los tratamientos médicos.
No produce un empeoramiento de la enfermedad actual.
Se produce un intercambio de información sanitaria más fluido mediante el envío de mensajes de texto, chats, correos electrónicos, etc. con el recordatorio de citas y recomendaciones sanitarias, informes médicos, resultados de pruebas diagnósticas, trámites administrativos de bajas laborales, etc.
La mayoría de los pacientes que han sido atendidos mediante esta modalidad de atención sanitaria han mostrado una alta satisfacción con la videoconsulta, manifestando que fueron atendidos de la misma manera como si lo hubieran sido en una consulta presencial.

En cuanto a las ventajas y beneficios de la videoconsulta para los profesionales sanitarios, los principales son las siguientes:

Es fácil de usar por parte de los profesionales sanitarios una vez han aprendido su adecuado uso.
Hace que no sea necesario que los profesionales sanitarios acudan a los domicilios de los pacientes. Por lo tanto, ahorra el tiempo, los gastos y los inconvenientes por este tipo de desplazamientos.
Evita una gran mayoría de las consultas presenciales, especialmente aquellas relacionadas con la recogida de resultados de pruebas diagnósticas, información médica y de recetas de medicamentos.
Comparada con la consulta telefónica, la videoconsulta permite la posibilidad de valorar el aspecto físico de los pacientes. Dado que la interacción es directa, se asegura el contacto con el paciente, lo que permite que se produzca la comunicación tanto verbal como no verbal.
Disminuye el riesgo de contagio de enfermedades entre los profesionales sanitarios y los pacientes, tales como el coronavirus, la gripe u otras enfermedades infecto-contagiosas.
Mejora la comunicación y el intercambio de información sanitaria con otros profesionales sanitarios de otros centros sanitarios.
La mayoría de los profesionales sanitarios que han atendido a pacientes a través de esta modalidad de atención sanitaria han mostrado una alta satisfacción con las videoconsultas, manifestando que hubieran prestado la misma atención si la consulta hubiera sido de manera presencial.

Por último, por lo que respecta a las ventajas y beneficios de la videoconsulta para los sistemas sanitarios, destacan las siguientes:

Es más rápida y económica que la consulta presencial, por lo que su coste-beneficio y coste-efectividad son mayores.
El seguimiento de los pacientes es mejor, al ser una modalidad de atención sanitaria fácil de usar y muy accesible y al evitar las consultas perdidas.
Evita aglomeraciones de pacientes en las salas de espera y, por lo tanto, evita un aumento de las listas de espera y el colapso sanitario.
Reduce la carga de trabajo y los costes en los centros sanitarios al permitir la resolución rápida de enfermedades comunes y leves.

DEBILIDADES DE LA VIDEOCONSULTA

A pesar de las anteriores fortalezas de la videoconsulta, los estudios e investigaciones han señalado una serie de debilidades de la misma, que constituyen riesgos y barreras para su implantación efectiva y adecuada en los sistemas sanitarios. Sin embargo, y como se podrá comprobar más adelante, dichas debilidades tienen fácil respuesta y solución, por lo que su implantación es factible.

Las principales debilidades de la videoconsulta documentadas en la literatura reciente son las siguientes:

No debe usarse en pacientes potencialmente graves, en los que está en peligro su estado de salud y deben ser atendido de manera urgente de manera presencial.
Pueden verse excluidos pacientes con un bajo nivel cognitivo (especialmente ancianos, en demencias, depresiones, etc.), con algún tipo de discapacidad física o con un nivel socioeconómico bajo que no puedan manejar adecuadamente o no puedan acceder a este tipo de tecnología. Por lo tanto, debemos garantizar la facilidad del uso de las videoconsultas mediante instrucciones claras e interfaces fáciles de usar, así como permitir su acceso a poblaciones desfavorecidas.
Especialmente en pacientes psiquiátricos, la interfaz de la videoconsulta puede resultar desafiante, o incluso imposible en el caso de delirios paranoide. Al menos en un futuro cercano, debemos permitir que estos pacientes sean atendidos en persona cuando sea clínicamente apropiado.
No es muy recomendable emplearla en pacientes que necesiten un examen físico, exploraciones físicas o de técnicas y/o procedimientos terapéuticos. Sin embargo, en la actualidad existen diferentes aplicaciones y dispositivos específicos que pueden emplear los pacientes desde sus hogares, ya que se adaptan a las necesidades de los mismos y pueden compensar la necesidad de realizar dichas exploraciones, técnicas o procedimientos.
Algunos pacientes, e incluso profesionales sanitarios, rechazan el uso de las videoconsultas y prefieren ser atendidos o prestar atención sanitaria mediante consultas presenciales. Sin embargo, mediante un adecuado entrenamiento y formación dirigida a pacientes y profesionales sanitarios se puede facilitar que se adapten a esta modalidad de atención sanitaria.
Existe un riesgo de que se perciba un distanciamiento entre los pacientes y los profesionales sanitarios y de pérdida de confianza en la relación terapéutica. Aunque las videoconsultas no son exactamente lo mismo que las consultas presenciales al ser la interacción menos directa, se puede llegar a generar una relación de ayuda a nivel terapéutico muy similar si el profesional sanitario recibe la formación adecuada para un manejo efectivo y de calidad de este tipo de modalidad de atención sanitaria.
Requiere de habilidades no técnicas de comunicación y socioemocionales distintas a las de la consulta presencial. Al no existir proximidad física, los profesionales sanitarios pueden llegar a estar preocupados y temer que no desarrollen adecuadamente dichas habilidades cuando atienden a los pacientes a través de una videoconsulta. Sin embargo, se puede llegar a conseguir que los profesionales sanitarios desarrollen de manera efectiva y adecuada dichas habilidades mediante el entrenamiento y la formación habilidades que incluyan la comunicación efectiva, la empatía, la paciencia, el lenguaje verbal y no verbal, las habilidades requeridas para una entrevista clínica estructurada y guiada, la asertividad y la resolución de conflictos. Asimismo, recientemente diferentes estudios han demostrado que una buena conexión a internet que no interfiera en la calidad de la videoconsulta, permite desarrollar adecuadamente las habilidades no técnicas de comunicación y socioemocionales de los profesionales sanitarios, llegando a conseguir un nivel de atención sanitaria similar al de las consultas presenciales.
Requieren una conexión a internet o Wi-Fi fiable, una plataforma de videollamadas y dispositivos adecuados. De esta forma, tanto pacientes como profesionales sanitarios deben asegurarse que se cumplen las anteriores condiciones para que la atención sanitaria sea efectiva y de calidad.
Dificultades técnicas durante la videconsulta (p. ej., que no se vea bien la imagen, no se escuche bien el sonido, se entrecorte la voz, se congele la imagen, se corte la videoconsulta repentinamente, etc.). Principalmente, estos problemas técnicos suelen ser debidos a una mala conexión a internet o conexión Wi-Fi siendo de fácil resolución, por lo que tanto pacientes como profesionales sanitarios deben asegurarse que dichas conexiones son adecuadas. Sin embargo, se ha demostrado que los fallos técnicos menores no provocan alteraciones importantes en las interacciones clínicas.
Requieren de conocimientos actualizados y habilidades relacionadas con las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC). Mediante el entrenamiento y la formación adecuada, se puede enseñar tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios un adecuado manejo de las plataformas y dispositivos para llevar a cabo una videoconsulta de manera efectiva.
En ocasiones se ve comprometida la seguridad y confidencialidad de los pacientes. El uso de las videoconsultas abre el debate ético sobre el intercambio de información sanitaria personal e intransferible de los pacientes de forma electrónica, ya que puede suponer un riesgo para su seguridad, la privacidad y la confidencialidad. Sin embargo, la mayoría de los países han creado un marco normativo específico para autorizar e integrar la telesalud de manera segura en sus sistemas nacionales de salud, incluso durante situaciones de emergencia y brotes.
Para el sistema sanitario, la implantación de las videoconsultas supone un desafío técnico que conlleva una inversión importante en tecnología. Sin embargo, estudios e investigaciones sobre videoconsultas han demostrado que, tras una inversión inicial, son más fáciles, rápidas, y económicas que las consultas presenciales, siendo mayor su coste-beneficio y coste-efectividad.
Organizacionalmente debe existir una cultura dentro del sistema sanitario que fomente, promueva y apoye el uso de las videoconsultas entre los pacientes y los profesionales sanitarios.

En conclusión, considerando tanto las fortalezas como las debilidades de la videoconsulta anteriormente expuestas, toda organización sanitaria (ya sea pública o privada, incluido cualquier profesional sanitario que atienda a pacientes de manera autónoma) que apueste por esta nueva modalidad de atención sanitaria debe formar y entrenar tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios en el uso y manejo adecuados de la videoconsulta para facilitar su adecuada adaptación en la prestación de una atención sanitaria de alta calidad.

4. ESTÁNDARES DE CALIDAD

La videoconsulta ha sido conveniente y bien recibida tanto por los pacientes como por los profesionales, tal como lo demuestran multitud de estudios de investigación, donde la pandemia ha supuesto un auténtico boom en este campo. De la misma forma, la adopción generalizada de plataformas de video en todos los sectores sociales vislumbra un futuro asistencial conectado a este tipo de consultas.

Como ya se ha mencionado, los beneficios para el sistema sanitario son claros convirtiendo a la videoconsulta en una alternativa aceptada, factible, que ahorra tiempo y costes a las consultas tradicionales.

Teniendo en cuenta esta realidad, la calidad de la asistencia sanitaria es un aspecto que los sistemas de salud deben de garantizar a los usuarios. Por ello, es imprescindible si se va a proceder a implantar un servicio basándose en las nuevas necesidades del sistema y del ciudadano, como puede ser la asistencia por videoconsulta, ofrecer una atención de calidad, segura y con profesionales cualificados.

De esta forma, es necesario que se asegure una atención de calidad donde se cubran las garantías para pacientes, usuarios y profesionales. Siguiendo los principios del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, con el fin de fomentar la equidad y la excelencia clínica, se necesita reconocer las limitaciones que tiene esta atención y, en particular, quiénes pueden ser incluidos por ser una asistencia adecuada y quiénes no, para establecer la población diana. En el mismo camino, es necesario elaborar protocolos y realizar evaluaciones de esta atención, con el fin de impulsar la mejor evidencia disponible. Por último, no podemos obviar la necesidad de cohesionar los diferentes recursos disponibles donde las distintas modalidades de atención no son excluyentes (es posible que la videoconsulta para algunas cuestiones se emplee como una forma de triage).

En un primer momento, el imaginario nos lleva a pensar en la calidad de la atención ligado a que la conexión sea adecuada, es decir, se tiende a pensar en que la tecnología de telecomunicaciones sea apropiada para brindar consultas de video con buena calidad de imagen y audio donde no existan interrupciones. Y efectivamente esto es necesario y preocupa a profesionales y pacientes, pero no es lo único que hay que tener en cuenta. Es preciso abarcar otros estándares y con un estudio pormenorizado de los mismos, determinar las indicaciones o requisitos necesarios para programar una videoconsulta asegurando la calidad. A continuación, detallamos a grandes rasgos los elementos importantes que se deben de tener en cuenta en una atención de calidad:

Accesibilidad: grado en el que las personas pueden utilizar y acceder a un servicio, tanto en el caso de los profesionales como en el de pacientes y/o familiares.
Utilidad y/o efectividad de la intervención terapéutica: grado en que el servicio da la posibilidad de resolver con éxito el problema de salud para el que se consulta.
Continuidad: grado en el que el paciente entra en contacto con los profesionales de la salud, durante su proceso diagnóstico y terapéutico. En este punto es importante que exista un seguimiento del profesional sanitario para asegurar la continuidad de los cuidados y la comprensión del proceso de salud/enfermedad/atención de cada paciente y/o familia.
Integralidad: grado de conocimiento que el profesional tiene sobre el paciente o familia que tiene a cargo y donde la atención vaya dirigida no sólo al acto propiamente asistencial sino al fomento de la promoción y la prevención.
Interacción clínica: grado de comunicación y minuciosidad que tiene el profesional para atender y explorar al paciente. El nivel de detalle en el abordaje debe ser coherente con el motivo de consulta y el tipo de asistencia, de tal forma que no es lo mismo para un psicólogo explorar una ideación suicida que hacer psicoeducación sobre el control de impulsos. Por otra parte, si nos centramos en la exploración física, existen diferentes aplicaciones y dispositivos específicos que pueden emplear los pacientes desde sus hogares, adaptándose a sus necesidades y compensando dichas exploraciones. Destaca el uso de dispositivos de monitorización (dispositivos que el paciente posee y que nos permite recoger información de constantes vitales o hábitos como el sueño, la actividad física, etc. mediante la tecnología wearable) o el intercambio de fotografías o imágenes del paciente con el profesional sanitario.
Trato interpersonal: grado de empatía, confianza, humanización y relación entre el profesional y el paciente/familia.
Privacidad: grado de seguridad que tiene el paciente respecto al profesional e incluso al propio canal de comunicación (plataforma). Este punto lo abordaremos con mayor profundidad debido a la importancia que tiene en este tipo de atención.
Intimidad: relacionado con el punto anterior, es el establecimiento de un entorno de confianza y seguridad tanto en la interacción personal como en el contexto en el que se desarrolla la videoconsulta (entornos físicos donde cada sujeto se encuentra y el propio entorno virtual).

5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN LA VIDEOCONSULTA

Existen diferentes preocupaciones respecto al empleo de la videoconsulta que se relacionan con tres grandes áreas:

Aspectos técnicos y logísticos. Los problemas que puedan surgir de este punto se pueden subsanar con una adecuada formación de los profesionales y pacientes/familias sobre el manejo de la tecnología. Además de invertir en un soporte técnico que pueda solventar problemas técnicos de forma eficaz.
Aspectos éticos y legales, como es el caso de la privacidad, protección de datos, etc.
Aspectos relacionados con la interacción humana. Generalmente, la comunicación que se establece mediante la tecnología tiende a ser más fría y menos personal. Por ello, en el tema 5 se procede a generar el conocimiento necesario para superar este obstáculo.

Profundizando en los aspectos éticos y legales en la videoconsulta, es fundamental recalcar que la atención por videoconsulta no es excluyente de otras formas de atención y siempre debe utilizarse teniendo en cuenta el contexto clínico y social del paciente, y conforme con el mismo código deontológico y los mismos principios y obligaciones legales que las visitas presenciales.

Tras revisar aspectos legislativos y éticos sobre confidencialidad, calidad asistencial, autonomía del paciente, privacidad, responsabilidad profesional y seguros en relación con la videoconsulta constatamos que aún carece de regulación específica, y sus aspectos legales están poco desarrollados. Entendemos que este hecho debe de ser regulado y que debido al boom que ha supuesto la pandemia en esta modalidad de atención y, de la telesalud en general, en breve se contará con regulación específica al respecto. Por lo que, hay que estar atentos a este punto porque es necesario el desarrollo de una regulación concreta para ejercer estas modalidades de atención de forma segura para los profesionales y los pacientes.

De esta forma, garantizar la confidencialidad, la autonomía del paciente y la seguridad en el almacenamiento y envío de los datos son cuestiones imprescindibles para su práctica.

Los principios básicos que deben cubrirse serán:

Plataforma de uso con garantías de seguridad donde se preserve tanto la confidencialidad del paciente, así como la protección y gestión adecuada de sus datos personales y de la información sanitaria.
Proceso de formación previa para el profesional sanitario en el uso de las herramientas tecnológicas (manejo de las plataformas, conexiones seguras con la historia clínica del paciente, etc.).
Proceso de formación previa para paciente y/o familia en el uso de la plataforma de videoconsulta.
Información al paciente y consentimiento informado (respeto a la autonomía de decisión).
Identificación adecuada y fiable tanto del profesional como del paciente con el objetivo de garantizar la seguridad de la atención, la transparencia y la honestidad.
Respeto a las normas deontológicas: confidencialidad, seguridad, secreto profesional y principios bioéticos (Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia).
Cumplimiento de la normativa en materia de la protección de los datos (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales).
Transparencia en la información.

Como se ha comentado anteriormente, existen dificultades en estos aspectos como son la falta de claridad jurídica en lo referente a las aplicaciones móviles para la salud y la falta de transparencia en la utilización de los datos recogidos por tales aplicaciones; además de que los marcos jurídicos aún no están totalmente desarrollados.

Para aportar algo de luz a este aspecto, se adjunta una infografía procedente de la Oficina de Seguridad del Internauta (OSI) del Instituto Nacional de Seguridad (INCIBE), incluida en la campaña “Quédate en casa, pero seguro”: Medidas de seguridad y privacidad en plataformas de videoconferencia. En dicha infografía se pueden observar algunos aspectos de seguridad y privacidad de diversas plataformas. Dicha información corresponde a las versiones gratuitas de las plataformas a fecha de 15 de abril de 2020 (las versiones premium pueden variar dichas cuestiones).

Medidas de seguridad y privacidad en plataformas de videoconferencia. Obtenido de Oficina de Seguridad del Internauta.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que, debido al incremento del uso y la gran competitividad de las diferentes plataformas, este apartado es un tema “vivo” que va a ir cambiando y mejorando en función de la demanda de los usuarios.

Aconsejamos que, los profesionales sanitarios en ejercicio autónomo que vayan a trabajar en videoconsulta, deberían asesorarse de forma conveniente a través de sus colegios profesionales o su correspondiente asesor laboral.

Por otra parte, si el profesional trabaja en un sistema de salud o compañía privada que tiene implementada la videoconsulta como un tipo de atención, lo adecuado es que se cuente con una plataforma de videoconsulta propia con herramientas desarrolladas para la gestión clínica en entornos seguros, garantizando la protección de datos y su integración directa en los sistemas de información y en la historia clínica digital de salud. De esta forma, serían las compañías o el Servicio de Salud el que se hace responsable de lo que ocurra dentro de la aplicación, siendo el profesional asistencial quien se responsabiliza de la consulta, así como de la información que genere en la historia clínica del centro sanitario.

En materia de seguridad, tanto para el profesional como para el paciente es preciso recordar que ni los pacientes ni los profesionales podrán grabar la videoconsulta sin consentimiento de ambas partes (igual que ocurre en una consulta presencial). Actualmente no es posible impedir que se realicen grabaciones técnicamente. Por ello, como medida disuasoria habrá que indicar que queda prohibido grabar la consulta a no ser que sea aprobado por ambas partes.

En cuanto al consentimiento expreso de los pacientes nuevos para el tratamiento de sus datos personales, para la asistencia médica la Ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en su Art. 8 indica que, aunque se requiere el consentimiento del paciente para tratarlo, “el consentimiento será verbal por regla general”. De momento, el hecho de que la atención se realice por videoconsulta, cuando se sustituye por la presencial, no cambia este precepto. Por ello, no resulta necesario que exista un consentimiento escrito sino un consentimiento verbal, que se obtendrá tras haber informado adecuadamente del proceso a seguir y, el hecho de que el paciente y/o familiar realice la videoconsulta, puede ser interpretada como una clara acción afirmativa o consentimiento a recibir dicho servicio.

Por lo tanto, y teniendo en cuenta todo lo anterior, para que esta nueva modalidad de atención sanitaria constituyan una alternativa factible, viable, fiable y económica a las consultas presenciales tradiciones, la videoconsulta debe contemplar una serie de elementos para que la atención sanitaria sea de calidad y, además, deben cumplirse una serie de aspectos éticos-legales que garanticen la confidencialidad de los pacientes, su privacidad, la protección y seguridad de sus datos sanitarios personales y, por último, la responsabilidad del profesional sanitario. Todos los anteriores requisitos deben cumplirse obligatoriamente antes de realizar una videoconsulta, siendo imprescindibles para que éstas se desarrollen de manera adecuada.

6. RECURSOS COMPLEMENTARIOS RECOMENDADOS

Alfredo Palomino: Experiencias consolidadas en Telemedicina. Los proyectos Teleictus https://www.youtube.com/watch?v=RKoQ9QWbcyk
Programa Valcronic. Atención a pacientes con enfermedades crónicas https://www.youtube.com/watch?v=rmqfY0NgISM
David Moreno: Experiencias consolidadas en Andalucía: Teledermatología https://www.youtube.com/watch?v=ZMa3xU1USLE

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