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TEMA 2. LA HISTORIA CLÍNICA

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica define la historia clínica como: “el conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.”

La finalidad de la historia clínica es ayudar en la asistencia sanitaria, dejando constancia de aquellos datos que permitan conocer el estado de salud de la persona. 

1. DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un registro, de cariz asistencial y legal, donde se recoge el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada persona, identificando a los profesionales que han intervenido en él.

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro u organización sanitarios. 

2. LEGISLACIÓN ACERCA DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las historias clínicas están fuertemente reguladas por leyes y normativas.

La Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, en su artículo 10, dice: “La Historia Clínica tiene carácter confidencial, por lo que el hospital tiene la responsabilidad de garantizar el derecho a la intimidad de su proceso asistencial. Todo el personal del hospital tiene el deber de guardar secreto sobre la información referente al paciente atendido en el centro”.

El Real Decreto 63/95, anexo I, apartado 5.6. hace referencia a: "La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su HC o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario".

El Consejo de Europa, en su resolución básica del 21/2/77 con número 77, propone la creación de una historia clínica (HC) única por enfermo.

La Ley General de Sanidad en su artículo 61 establece: “En cada Área de Salud deberá procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de la Historia Clínico-Sanitaria única para cada persona deberá mantenerse al menos dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de Inspección Médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias tenga acceso a la HC. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes".

En la Orden 6 de septiembre 84 (BOE 14 septiembre 84) del Ministerio de Sanidad y Consumo se especifica la obligatoriedad de la elaboración de un informe de alta para los pacientes atendidos en establecimientos sanitarios.

El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, establece “Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos...” que deben contenerse en una historia clínica.

La Ley 44/2003 de 21 de noviembre, Reguladora de las profesiones sanitarias, en su Artículo 4: “Principios generales ejercicio profesional”, recoge: “El ejercicio de las profesiones sanitarias se llevará a cabo con cierta autonomía técnica y científica sin más limitaciones que las establecidas en esta Ley”. “Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos...”.

Pero si existe una ley que se dedica en profundidad a la regulación de la historia clínica es la Ley 41/2002 del 14 noviembre, ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 14, “Definición y archivo de la Historia Clínica”, dice textualmente en su punto número 1: “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. Debemos recordar que los registros enfermeros son documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes, por lo que estos forman parte de la historia clínica.

En el artículo 15.2 de la citada ley se establece que “La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria...” y en este sentido la función de los registros enfermeros es proporcionar cuidados seguros y de calidad y asegurar la continuidad de los cuidados. El contenido mínimo que se establece en el artículo 15 requiere de las enfermeras el registro de su trabajo, al menos en lo que se refiere a la evolución y planificación de los cuidados, el registro de las aplicaciones terapéuticas y el registro de las constantes. Las hojas de valoración, evolución, planificación de cuidados, de aplicación terapéutica y gráfico de constantes son documentos escritos o en el soporte técnico más adecuado, que con la correspondiente identificación de la persona que lo realiza deberá constar en la historia clínica (HC); así lo reafirma la propia Ley: “La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervienen en ella”.

En el mismo artículo 15 se puede leer: “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”

En el artículo 16, habla de los “usos de la historia clínica” donde explica que la historia clínica no solo es para fines asistenciales, sino también tiene carácter judicial, epidemiológico, docente e investigador.

La ley reitera la obligación de registrar de los profesionales sanitarios, especialmente en el artículo 23, donde dice que los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen.

Como decíamos, esta ley es la que rige la historia clínica: La “Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica”.

La importancia de los registros enfermeros radica en varias bases, una de ellas es que son considerados documento jurídico:

Los registros de enfermería constituyen un instrumento jurídico, siendo un testimonio documental de los actos del profesional, la historia de enfermería es el documento testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados. Son una herramienta de apoyo a la gestión, pues permiten calcular cargas de trabajo y las necesidades derivadas de estas, sin olvidar la responsabilidad moral, el respeto a los derechos de pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional. La información que aportan pueden ser la base para la investigación enfermera, proporcionan datos para el análisis estadístico para conocer la mejor evidencia científica que nos permita la mejora continua de los cuidados, por tanto, nuestros cuidados deben estar registrados y servir de base para mejorar su calidad a través de su evaluación. En cuanto a la función docente los registros son fuente de información para los alumnos de enfermería y para nuestra propia formación.

El registro de nuestras actuaciones es fundamental en nuestro trabajo y el uso de un lenguaje normalizado nos ayuda en el registro y nos da una base científica. 

 

 

3. TRATAMIENTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento privado de carácter confidencial, solo puede acceder a la historia clínica el personal directamente implicado en la atención al paciente. Y todos están obligados a guardar secreto.

Tratamiento de los datos en el ámbito sanitario:

  • El paciente ha dado su consentimiento.
  • Se debe informar a los pacientes de sus derechos y ayudarles en su aplicación.
  • Nombrar a un delegado de protección de datos.
  • Realizar una evaluación de impacto en la protección de datos.
  • Llevar un registro de las actividades de tratamiento y mantenerlo actualizado.
  • Mantenimiento de los datos el tiempo permitido.
  • Cumplir las medidas de seguridad conforme al riesgo.
  • Cuando se cedan los datos a clínicas externas hacerlo conforme a la ley: con un contrato y un consentimiento.
  • Confidencialidad de los empleados frente a los datos.
  • Notificar a la autoridad de control los tratamientos realizados: alta en ficheros de la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD).

El responsable del tratamiento de los datos que forman parte de la historia clínica es el centro u organización sanitarios, teniendo la obligación de implantar las medidas de seguridad necesarias para que no se pierda la historia clínica o pueda ser accedida por terceros. El paciente tiene el derecho a solicitar una copia y al revisarla, puede pedir rectificación o supresión de algunos datos.

El tratamiento de los datos de la historia clínica debe seguir una serie de principios:

  • Licitud, lealtad y transparencia: serán tratados de manera lícita, leal y transparente en relación con la persona interesada.
  • Limitación de la finalidad: se recogerán con fines determinados, explícitos y legítimos, y no serán usados posteriormente para finalidades incompatibles con dichos fines.
  • Minimización de datos: se utilizarán los datos adecuados, pertinentes y limitados a lo necesario en relación con los fines para los que son tratados, solo recogerán los datos mínimos necesarios para prestar la asistencia sanitaria.
  • Exactitud: los datos recogidos en las bases de datos sanitarias serán exactos y, si fuera necesario, serán actualizados. Se adoptarán las medidas para que se supriman o rectifiquen los datos personales que no sean exactos con respecto a los fines para los que se tratan.
  • Limitación del plazo de conservación: mantenidos de forma que se permita la identificación de los interesados durante no más tiempo del necesario para los fines del tratamiento de los datos personales. La historia clínica debe conservarse durante todo el tiempo que se va a prestar asistencia sanitaria, para facilitarla a los órganos judiciales si así lo requieren, para estudios epidemiológicos, docencia o investigación. Los datos necesarios para dichos fines pueden pseudonimizarse, es decir, separar los datos que identifican a la persona de los de salud.
  • Integridad y confidencialidad: los datos serán tratados de tal manera que se garantice una seguridad adecuada de dichos datos, incluida la protección contra el tratamiento y acceso no autorizado, contra su pérdida, destrucción o daño accidental. 

4. ACCESO A LOS DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Acceder sin consentimiento a la historia clínica es un delito tipificado en el Código Penal en sus arts. 197.2 y 198, como un delito contra la intimidad, con pena de prisión y multas.

El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación, o de docencia, obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente separado de los datos de carácter clínico asistencial, de manera que, como regla general, quede asegurado el anonimato salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos

Con la excepción en los casos de especial gravedad para la salud pública. O si existe grave riesgo para la salud de la población por motivos epidemiológicos.

Puede acceder a la historia clínica:

  • Personal sanitario del paciente.
  • Titular de los datos.
  • Representante legal. 

Los pacientes son los titulares de los datos de la historia clínica y tienen derecho a dirigirse al responsable del tratamiento de sus datos solicitando el acceso a la documentación de la historia clínica.

El interesado tiene derecho a recibir la siguiente información:

  • Copia de los datos personales objeto de tratamiento.
  • La finalidad del tratamiento.
  • Las categorías de datos personales que se trate.
  • Destinatarios o categorías de destinatarios a los que se comunicaron o se comunicarán los datos personales, en especial si hay destinatarios en terceros países u organizaciones internacionales.
  • Si es posible, el plazo previsto de conservación de los datos.
  • El derecho a solicitar la rectificación o supresión de datos personales, la limitación y la oposición a dicho tratamiento.
  • El derecho a presentar una reclamación ante una autoridad de control.
  • Información sobre la obtención de los datos, si no han sido obtenidos del interesado.
  • Existencia de decisiones automatizadas. 

Se puede acceder a todos los documentos de la historia clínica, salvo a los datos aportados por terceras personas recogidos en interés terapéutico del propio paciente y a las denominadas anotaciones subjetivas de los profesionales. A no ser que se aporte la autorización expresa de esas terceras personas o los profesionales no opongan la reserva de sus anotaciones subjetivas.

La Ley de Autonomía del Paciente establece algunas particularidades con relación al acceso a la historia clínica, este derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales sanitarios que pueden oponerse al derecho de acceso de sus anotaciones subjetivas. 

5. PROTECCIÓN DEL ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA

Los centros tienen la obligación de implantar sistemas que garanticen un alto nivel de protección de las historias clínicas.

La Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de los derechos digitales (LOPDGDD) establece que los centros sanitarios legalmente obligados al mantenimiento de las historias clínicas de los pacientes deben designar un delegado de protección de datos, figura de la que hemos hablado anteriormente.

La Agencia Española de Protección de Datos (AEPD) emitió un informe jurídico acerca de facilitar la información de los accesos a las historias. El ejercicio del derecho de acceso previsto en el artículo 15 de la LOPD incluye el “derecho a conocer el número de accesos que se han producido a los datos de carácter personal de su titular, así como la finalidad del tratamiento que se está realizando.” “El ejercicio del derecho de acceso previsto en el artículo 15 de la LOPD no incluye el derecho a conocer la identidad de los concretos usuarios que han accedido a sus datos objeto de tratamiento.”

Las personas vinculadas al paciente por razones familiares (considerando como tales al cónyuge, ascendientes y descendientes y hermanos si nos ajustamos a lo dispuesto en el art. 4 de la LO 1/82) o de hecho, pueden acceder a la historia clínica salvo que el fallecido se hubiera opuesto y así se acredite, y en todo caso siendo de aplicación las mismas limitaciones que regirán para el propio paciente si estuviese vivo, a saber: a) la intimidad de terceras personas, b) anotaciones subjetivas, y c) el conocido “privilegio terapéutico” de los profesionales sanitarios. 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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