La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los profesionales sanitarios que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro u organización sanitarios.
la Ley 41/2002 del 14 noviembre, ley básica de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que en su artículo 14, “Definición y archivo de la Historia Clínica”, dice textualmente en su punto número 1: “La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración possible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. Debemos recordar que los registros clínicos son documentos relativos a los procesos asistenciales de los pacientes, por lo que estos forman parte de la historia clínica.
En el mismo artículo 15 se puede leer: “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada”
En el artículo 16, habla de los “usos de la historia clínica” donde explica que la historia clínica no solo es para fines asistenciales, sino también tiene caracter judicial, epidemiológico, docente e investigador.
La ley reitera la obligación de registrar de los profesionales sanitarios, especialmente en el artículo 23, donde dice que los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen.