TEMA 3. APLICACIONES MÓVILES DE SALUD. DISEÑO Y ESTRATEGIAS DE GAMIFICACIÓN

1. INTRODUCCIÓN A LAS APLICACIONES MÓVILES DE SALUD 

Uno de los factores que definen el momento en el que nos encontramos es el de la movilidad, de forma que hoy en día ya podemos acceder a información y servicios de salud de forma ubicua, en cualquier tiempo y lugar, gracias a dispositivos móviles que se encuentran conectados a Internet casi de forma permanente.

De esta manera, los llamados teléfonos inteligentes o smartphones se han convertido en una herramienta de uso imprescindible, y han cambiado la forma en que nos comunicamos, informamos, divertimos y por supuesto también, cuidamos de nuestra salud. Esto ha derivado en la aparición de una serie de tecnologías, llamadas apps o aplicaciones móviles, que se han incorporado a estos dispositivos, aumentando sus posibilidades y dotándole de nuevas funcionalidades, las cuales abren la puerta a que los ciudadanos se impliquen más en el cuidado de su salud y reciban servicios sanitarios de forma más eficiente.

Y algo que, en principio podría considerarse como un factor agravante para la brecha digital, no solo ha sido adoptado con gran rapidez por los usuarios, sino que además está suponiendo una herramienta muy eficaz para mejorar el acceso a la salud en países en vías de desarrollo. De hecho, la penetración de telefonía móvil continúa creciendo. De media un usuario tiene en la actualidad más de 20 aplicaciones móviles instaladas, de entre las que destacan las relacionadas con mensajería, juegos y redes sociales.

Son muchas las organizaciones sanitarias que han desarrollado aplicaciones móviles como forma de acercar sus servicios a la población, aunque lo hayan hecho de forma muy desigual y con diferentes resultados.

Lo cierto es que tanto teléfonos inteligentes como tabletas electrónicas han ido conquistando los bolsillos de los usuarios (también como pacientes y profesionales sanitarios), y muchos ya están utilizando estas aplicaciones en relación con la salud.

Las aplicaciones móviles, frecuentemente llamadas ‘Apps’, son programas informáticos diseñados para ofrecer distintos servicios y que funcionan en este tipo de dispositivos. Esto permite realizar determinadas funciones de una forma más rápida y acceder a información de manera óptima para su lectura en pantallas de reducidas dimensiones. Además, están diseñadas para consumir pocos recursos y ser ejecutadas con un menor esfuerzo por parte del usuario.

Durante los últimos años y fruto del cada vez mayor uso sobre todo de teléfonos móviles, el número de apps ha tenido un crecimiento muy importante, de forma que miles de ellas inundan los markets o tiendas virtuales. Estos espacios ofrecen las aplicaciones por temáticas concretas y están repartidos fundamentalmente entre los dos grandes sistemas de desarrollo actuales: IOS y Android.

El uso de aplicaciones móviles sigue creciendo y en la actualidad disponemos de miles de ellas relacionadas con la salud, aunque como vamos a ver sus finalidades son muy distintas. La mayor parte de ellas están enfocadas a aspectos relacionados con el bienestar físico y la nutrición, aunque también las hay de consulta de información, comunicación y mensajería instantánea, monitorización de constantes y control y registro de enfermedades crónicas.

Características que debe reunir una app de salud. Obtenida de la Fundación iSYS.

El IMS Health Institute, una de las mayores instituciones encargadas de evaluación tecnológica en salud, publicó un informe en 2015 en el que indicaba que ya por entonces, el número de aplicaciones dedicadas a la salud móvil a disposición de los consumidores superaba las 165.000, de las cuales más de la mitad estaban desarrolladas para el sistema iOS de Apple. 

2. TIPOS Y UTILIDADES DE LAS APPS DE SALUD 

Los tipos y utilidades de las apps de salud son muy variadas y se han desarrollado con distintas finalidades. Siguiendo con el informe propuesto por el IMS Health Institute, la gran mayoría de las aplicaciones disponibles (65%) están enfocadas a las áreas de bienestar, dieta y ejercicio, mientras que ya un notable 22% están centradas en las enfermedades y manejo del tratamiento, lo que pone de manifiesto un interés creciente en el uso de aplicaciones móviles para la gestión de enfermedades crónicas. De entre estas últimas, podríamos diferenciar a su vez diferentes utilidades:

• Enfermedades específicas: destacan las dedicadas a la salud mental, diabetes, corazón y sistema circulatorio, sistema musculo-esquelético y nervioso.
• Embarazo y salud materno-infantil.
• Información sobre medicamentos y recordatorios.
• Servicios de salud y aseguradoras.
• Otros usos.

Principales usos de las aplicaciones móviles de salud. Obtenido de IMS Health Institute.

2.1. Objetivos y funcionalidades

Con respecto a los objetivos y funcionalidades de las aplicaciones móviles de salud podemos encontrar diferentes usos:

• Profesionales:
• Acceso a información: literatura científica, manuales profesionales, plataformas e-learning y aplicaciones de simulación clínica.
• Herramientas de ayuda profesional: calculadoras médicas, bases de datos de fármacos, guías de práctica clínica, visores de imagen, sistemas de apoyo a la decisión, etc.
• Comunicación: acceso al correo electrónico, redes sociales, mensajería instantánea, chat y videoconferencia, resolución de casos clínicos, etc.
• Producción de contenidos: servicios de almacenamiento en la nube, trabajo colaborativo, creación de notas, edición de vídeo, edición de blogs, etc.
• Aplicaciones asociadas a periféricos y convertidas en dispositivos médicos: existen accesorios que mediante un software podemos conectarlos a nuestros terminales móviles, para determinar una serie de variables biológicas y pruebas complementarias. De esta forma se puede convertir un teléfono o una tablet en un tensiómetro, pulsioxímetro, electrocardiógrafo, glucómetro, oftalmoscopio, otoscopio, etc. Es posible que la calidad de la medición no sea la misma que la que ofrece el instrumental médico, pero pueden tener algunas ventajas en situaciones concretas, al ser una opción válida y asequible a la hora de tomar decisiones clínicas.
• Ciudadanos:
• Yo cuantificado: registro de datos de actividad física, tanto de forma automática como aportados por el usuario. Se utilizan para el entrenamiento deportivo midiendo kms recorridos, velocidad, calorías consumidas, etc. Otras monitorizan la calidad del sueño o el nivel de estrés.
• Nutrición: permiten llevar un seguimiento de la ingesta de nutrientes y un registro del peso, así como otros parámetros relacionados con la alimentación. Muestran información gráfica sobre datos y estadísticas de salud.
• Recepción de información y consejos de salud a través de diferentes formatos (texto, vídeo, imágenes) en función de la información que introduce el paciente.
• Manejo de enfermedades: acceso a información y recursos de salud, control de medicamentos y adherencia terapéutica, monitorización de la sintomatología, registro de parámetros médicos, niveles de glucosa, etc., facilitando instrucciones para la realización de distintas tareas o autocuidados.
• Comunicación con otros usuarios y profesionales a través de redes sociales, comunidades de práctica o aplicaciones de mensajería.
• Acceso a datos personales e información clínica, carpeta de salud y registro de citas en el servicio de salud.

La salud móvil o mhealth se potencia por el uso de aplicaciones, las cuales pueden aportar valor en distintos ámbitos. Son de utilidad, por ejemplo, para la adopción de hábitos saludables, mediante aplicaciones enfocadas a provocar cambios en el comportamiento de los usuarios, lo cual incide en la prevención de distintas enfermedades y puede suponer además un ahorro a largo plazo para los servicios de salud. De hecho, en Estados Unidos algunas aseguradoras proponen descuentos a los asegurados que utilizan pulseras cuantificadoras para medir su actividad física.

La mejora en la adherencia al tratamiento es otro de los caballos de batalla de los servicios de salud que podrían beneficiarse del uso de estas aplicaciones, ya que supondría una reducción de los costes sanitarios asociados a las condiciones crónicas de salud. Pero todavía se necesitan más estudios que demuestren su efectividad clínica, a lo que hay que sumar el hecho de que las personas que más se beneficiarían de estas acciones no son usuarios habituales de este tipo de aplicaciones. Además, lo que indican algunas investigaciones realizadas acerca del uso de aplicaciones móviles por enfermos con cáncer es que, aunque la mayoría de estas apps se centran en ofrecer contenidos de utilidad en salud, la información por sí sola no es suficiente para cambiar el comportamiento. 

Para que los esfuerzos en promoción de la salud sean eficaces deben, además:

• Enseñar habilidades de autocuidado que conviertan el conocimiento en prácticas efectivas.
• Construir un sentido de autoeficacia o confianza en la realización de las conductas.
• Contar con el apoyo de un equipo de salud para mejorar la autogestión.
• Crear los apoyos sociales necesarios para el inicio y el mantenimiento del comportamiento deseado.

En este sentido, durante los últimos dos años el porcentaje de aplicaciones de salud con capacidad para conectarse a redes sociales ha aumentado del 26% al 34%, mejorando así la parte dedicada a la adherencia y motivación (ya que en este caso el feedback lo proporcionan otras personas en lugar de un aviso automatizado). Además, permiten a los usuarios compartir experiencias y recibir ayuda de personas que están en una situación de salud similar, lo que mejora la experiencia de uso y es una mayor garantía de éxito.

Tampoco debemos olvidar que la gran mayoría de las aplicaciones móviles de salud están dedicadas a las áreas de bienestar físico y nutrición, constituyendo un alto porcentaje sobre el total (el 12% de ellas suponen el 90% de las descargas).

Además, hay que señalar una posible brecha en el uso de las apps en la población que concentra el mayor número de enfermedades crónicas, que acostumbran a superar los 65 años de edad, ya que la penetración de teléfonos inteligentes en ese rango de edad es todavía muy baja.

Las fuentes de ingreso de las aplicaciones incluyen el pago por descarga (habitualmente a un coste muy bajo), la inclusión de publicidad en las de tipo gratuito, la venta de productos asociados a la aplicación (por ejemplo, un tensiómetro o glucómetro) y los servicios de suscripción que incluyen opciones y funcionalidades avanzadas.

Veamos a continuación algunos ejemplos representativos de aplicaciones dedicadas a la salud que ilustran muy bien los distintos usos que podemos hacer de ellas:

1. iDoctus: aplicación de uso profesional que ofrece información sobre medicamentos, interacciones, herramientas de cálculo, etc., con el objetivo de facilitar la toma de decisiones en la prescripción y apoyo al diagnóstico. Incluye por ejemplo resúmenes de los últimos artículos publicados en revistas clínicas de alto impacto, así como una base de datos con todos los medicamentos comercializados en España.
2. GuiaSalud: en el portal del mismo nombre se recogen las guías clínicas incluidas en el Catálogo de GPC del Sistema Nacional de Salud. La app desarrollada bajo el mismo nombre permite el acceso y consulta rápida desde cualquier dispositivo móvil, de una forma más visual y optimizada para su lectura en pantallas pequeñas. Además, incluye herramientas de suscripción, búsqueda y descarga de contenidos.
3. SalusOne: es una aplicación integral para la gestión del conocimiento enfermero que además de incorporar una enorme biblioteca de documentación, recursos y calculadoras profesionales, integra un panel de expertos para resolver dudas clínicas sobre cuidados de enfermería, herramientas de prescripción de cuidados para la población y formación online gamificada.
4. Xemio: aplicación orientada a mejorar la calidad de vida de personas en tratamiento con quimioterapia, de forma que pueda conocer los efectos secundarios que pueden aparecer, con esquemas de qué hacer en cada caso, los cuales han sido elaborados por profesionales y valorados por otros pacientes. De esta forma la persona que usa la aplicación puede saber de antemano cómo se sentirá durante el tratamiento, disminuyendo su ansiedad y mejorando su calidad de vida. Otro servicio que ofrece esta app de salud, es la posibilidad de que el paciente puede reportar de forma anónima y en tiempo real los efectos secundarios de su tratamiento, lo que contribuirá a conocer mejor los efectos de los fármacos y servirá de base para futuros estudios científicos.
5. SocialDiabetes: aplicación de ayuda al control de la Diabetes Mellitus tipo 1 o 2. Permite al paciente llevar un registro de las comidas, medicación y niveles de glucosa en sangre, ofreciendo consejos y recomendaciones personalizados, gráficas de evolución, base de datos de medicamentos, etc. Incluyendo además la posibilidad de compartir dietas con otros usuarios de cualquier parte del mundo, o autorizar al profesional de salud para que gestione y haga un seguimiento remoto y en tiempo real de la enfermedad, permitiendo reajustar la medicación y alimentación.

3. NORMATIVA, VALIDACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE APLICACIONES 

El auge que durante los últimos años han tenido las aplicaciones móviles con fines sanitarios pone de manifiesto, por un lado, el interés que existe tanto por usuarios, como por profesionales y servicios de salud en el uso de estas herramientas. Aunque también plantea importantes desafíos para los sistemas de salud y abre la puerta a una serie de obstáculos y barreras que están impidiendo su aplicación real.

El IMS Healthcare Informatics en uno de sus estudios destaca seis factores fundamentales que actúan como frenos en su despliegue:

1. La dificultad de selección de las apps adecuadas: la mayoría de las descargas se concentran en unas pocas relacionadas con el bienestar físico y ejercicio. De esta forma, las que están orientadas al tratamiento y control de diversas enfermedades quedan en muchos casos ocultas y son desconocidas para los profesionales sanitarios. Además, no se han establecido indicadores de eficacia clínica y calidad de estas aplicaciones, lo que dificulta aún más la selección y prescripción a los usuarios.
2. El modo de prescripción: en el sistema de prescripción clásico resulta sencillo prescribir un tratamiento farmacológico, pero ¿cómo prescribimos una app? Si el profesional dispusiera de un listado de aplicaciones móviles y una forma de enviar o derivar al paciente a su instalación, sería mucho más fácil de implementar. A esto hay que sumarle la falta de integración de los datos recogidos por las aplicaciones con el historial del paciente, de forma que el paciente en algunos casos acaba llevando miles de datos sin procesar a un profesional que no tiene tiempo de procesar esa información.
3. La falta de acreditación: a la hora de utilizar las aplicaciones con fines de salud, estas deberían contar con un sistema de acreditación que evaluase su calidad y garantizase la seguridad a la hora de utilizarlas. La participación de las instituciones reguladoras en la supervisión del funcionamiento y seguridad de las aplicaciones, servirá para mejorar la confianza en su uso por los profesionales de la salud.
4. La protección de la información: es un aspecto legal fundamental en las aplicaciones de salud. Los datos de salud están considerados por la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) como especialmente protegidos y requieren de la implementación de una serie de medidas de seguridad de nivel alto, las cuales incluyen el consentimiento informado del paciente. Este es un tema que preocupa tanto a profesionales como usuarios, que no saben muy bien cómo se almacena y gestiona su información de salud.
5. El coste de las aplicaciones: aunque cerca de la mitad de las aplicaciones de salud se pueden descargar de forma gratuita, existen algunas relacionadas con tratamientos específicos que pueden tener un coste elevado, lo cual supone un freno para muchos pacientes que no quieren asumir el coste del servicio.
6. Responsabilidad por prescripción: la prescripción de aplicaciones en la atención sanitaria supone una tarea que debe estar apoyada por la organización, para que el profesional se sienta seguro. La no existencia de un listado de aplicaciones móviles, guías de uso y acreditaciones, hace más complicado que se puedan recomendar a los pacientes. 

Para solucionar estos problemas y que tanto profesionales como pacientes puedan utilizar las aplicaciones móviles en salud con seguridad, se han desarrollado en los últimos años una serie de sistemas de acreditación y certificación de aplicaciones móviles, a la vez que han surgido repositorios que incluyen las aplicaciones categorizadas y organizadas en base a distintos criterios. 

3.1. Regulación, certificación y acreditación de aplicaciones móviles 

El gran desarrollo que están viviendo las aplicaciones móviles en este sector no ha sido acompañado de legislación o al menos una regulación adhoc, más allá de su clasificación en algunos casos como dispositivos médicos, de forma que, en líneas generales, los únicos límites que existen para comercializar una app de salud son los que imponen las propias tiendas de aplicaciones.

Existe una serie de riesgos de salud que pueden ir asociados a un mal uso de algunas de estas apps por parte de los usuarios, los cuales podrían ser resueltos o minimizados si existiera algún tipo de regulación.

Las aplicaciones móviles de salud debido a su gran variabilidad y formas de uso, han generado polémica a la hora de si deben pasar o no un proceso de certificación tal y como pasan otros dispositivos médicos. Porque no es lo mismo una aplicación que se conecta a un sensor y recoge el electrocardiograma de un paciente, que otra que se utiliza para registrar la dieta y el ejercicio. Es por ello que las entidades reguladoras, como la FDA (U.S. Food and Drug Administration) y la Comisión Europea han centrado sus esfuerzos no tanto en establecer directrices de regulación, sino en determinar los criterios para que una aplicación móvil pueda considerarse o no un dispositivo médico, ya que en caso de que lo fuera, simplemente debería pasar por el sistema de homologación que ya existe. En este sentido, ambos organismos consideran que una aplicación de salud móvil es un dispositivo médico cuando ayudándose de componentes, sensores, pantallas o cualquier otro elemento, se emplea para diagnosticar, curar, mitigar, tratar o prevenir una enfermedad o condición, o está diseñada para afectar la estructura o cualquier función del cuerpo humano. Y para ello han elaborado una serie de guías que incluyen directrices para la regulación de las aplicaciones médicas móviles en el caso de la FDA, y un reglamento sobre productos sanitarios por la Comisión Europea.

Otra de las tareas pendientes es la de la evaluación de las aplicaciones móviles de salud por parte de instituciones u organismos, que establezcan una serie de parámetros que permitan evaluar de forma objetiva su calidad y utilidad. Para ello se han propuesto distintos modelos:

• Revisión por las propias instituciones sanitarias y servicios de salud.
• Revisión por empresas externas que certifiquen las aplicaciones y otorguen sellos de acreditación a aquellas que quieran someterse al proceso.
• Revisión por pares: por los propios profesionales que pueden evaluarlas y recomendarlas a través de una red.
• Sistemas mixtos: el NHS por ejemplo propone un sistema de evaluación por parte de expertos, que se complementa con una plataforma en la que los profesionales pueden evaluar su aplicabilidad real, usabilidad y calidad de contenidos. 

La Comisión Europea publicó en 2014 el "Libro Verde de la salud móvil", una consulta abierta sobre la forma de utilizar la tecnología móvil con el objetivo de mejorar los servicios sanitarios en Europa. Sin embargo, en la propia Unión Europea no existe un marco regulatorio común para este sector, lo que está generando que ésta surja a partir de iniciativas aisladas a partir de algunos servicios de salud.

La situación actual en España en cuanto a la regulación de estas aplicaciones es que aún no existe una regulación como tal, de forma que los esfuerzos se han ido produciendo a nivel regional, como es el caso de algunas comunidades autónomas como Andalucía y su Agencia de Calidad Sanitaria; o de Cataluña, a través del Colegio Oficial de Médicos y la Fundación TIC-Salud; y finalmente, a partir de entidades privadas, como la Fundación Internet, Salud y Sociedad (iSYS).

La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía impulsó hace algunos años su distintivo AppSaludable, que constituye el primer sello en español que reconocía la calidad y seguridad de las apps de salud. Es un distintivo gratuito y abierto a todas las aplicaciones de iniciativas públicas y privadas, tanto españolas como de cualquier otro. Aquellas apps de salud que superen el proceso de validación, llevado a cabo desde la propia Agencia de Calidad Sanitaria obtendrán el distintivo, el cual estará en vigor mientras la app esté activa o hasta que se produzcan cambios en sus contenidos y/o funcionalidades (los responsables adquirirán el compromiso con la Agencia de Calidad Sanitaria de hacer una revisión del proceso cuando la app tenga cambios significativos). Este distintivo se basa en 31 recomendaciones publicadas en una guía y que están estructuradas en 4 bloques: Diseño y pertinencia; Calidad y seguridad de la información; Prestación de servicios y Confidencialidad y Privacidad. 

Fases para la obtención del distintivo AppSaludable. Obtenido de Calidadappsalud. 

Por otro lado, la Fundación Internet, Salud y Sociedad (iSYS) desarrolló el iSYScore, una clasificación pública de puntuación para ayudar a mostrar trabajos interesantes a los desarrolladores y promotores de Apps y dar criterios para mejorar la calidad de las aplicaciones. Para ello, diseñaron una herramienta que valora las aplicaciones conforme a tres dimensiones:

• Interés popular: aquellas bien consideradas por los usuarios o que han hecho el esfuerzo de llegar a más público mediante el uso de multiplataforma.
• Confianza: aquellas cuya declaración de compromiso, apunta a contenidos de calidad. En este apartado los sellos de calidad y las bibliotecas de las administraciones públicas (que solo recomiendan apps que han sido evaluadas por equipos de expertos) obtienen la máxima puntuación.
• Utilidad: la puntuación máxima en este apartado se obtiene con una investigación que demuestre que la app es útil.

Alternativamente, se tuvieron en cuenta otros parámetros, derivados de la búsqueda de antecedentes sobre cuándo las intervenciones telemáticas daban resultados.

El iSYScore proporciona por lo tanto una puntuación orientativa, pero no es un sello de calidad o de seguridad, es sólo una guía que evalúa las Apps de salud.

Resulta por tanto necesario el desarrollo de mecanismos de regulación de las aplicaciones móviles de salud, pero es también muy importante la creación de repositorios de apps certificadas y clasificadas en función de distintos criterios que faciliten la labor de selección por parte del profesional y aumenten su seguridad a la hora de prescribir estos recursos de salud.

Con respecto a la catalogación de las apps de salud, podemos encontrarnos entre dos extremos: por un lado, las tiendas de iOS (iTunes) y Android (Google Play) y por otro las regulaciones públicas de productos sanitarios, de la FDA y la marca CE. Y entre medias nos encontramos con miles de aplicaciones que buscan su sitio en algún repositorio.

A este respecto, existen algunas iniciativas en marcha. En Europa, la Dirección general de redes de comunicación, contenido y tecnología de la Comisión Europea, publicó en 2012 un directorio de 200 aplicaciones de salud, que incluía información sobre características, opinión de asociaciones de pacientes, nivel de utilización, autoría y país de origen de cada aplicación.

Página web del directorio de apps MyHealthApps.

El Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS) también dispuso de un sitio web (Health Apps Library del NHS Choices) en el que se recogían un gran número de aplicaciones móviles de salud ya revisadas, de forma que tanto pacientes como profesionales podían acceder a esa información y conocer sus utilidades y usos. Hoy en día, ha sido sustituido por la NHS App y ya no incluye este servicio.

En julio de 2019, el gobierno federal de Alemania aprobó el proyecto la Ley de Suministro Digital (Digitale-Versorgung-Gesetz o DVG) cuyo objetivo es garantizar una mejor atención médica a través de la digitalización y la innovación. La principal novedad es que aquellas aplicaciones de salud que estén certificadas como dispositivos médicos y cumplan con los criterios de seguridad, calidad y funcionalidad de los datos pueden convertirse en una herramienta más de la atención sanitaria y ser prescritas por los profesionales y costeadas por el seguro médico. Actualmente disponen de un catálogo de más de 20 aplicaciones que pueden ser prescritas.

En España, la ya mencionada iniciativa del Distintivo AppSaludable, se complementa con un directorio de aplicaciones en el que están incluidas todas aquellas que hayan obtenido el distintivo y destacan por su calidad y seguridad. Y otras iniciativas como la de la Fundación Mobile World Capital Barcelona (MWC) recopilan apps valoradas por otras entidades o las analizan bajo sus criterios editoriales.

A nivel global, la web iMedicalApps dispone de gran cantidad de recursos, información y aplicaciones evaluadas por editores que incluyen profesionales sanitarios y expertos en el ámbito de las aplicaciones. Y desde la Fundación iSYS publican un catálogo dinámico con las aplicaciones que han pasado su proceso de certificación.

¿Qué aspectos deberíamos tener en cuenta los profesionales a la hora de desarrollar una aplicación móvil de salud?

• Definir los objetivos de la aplicación y planificar bien su desarrollo, costes y en su caso, modelo de negocio o plan de sostenibilidad.
• Valorar la existencia de otros tipos de aplicación similares y definir nuestra propuesta de valor.
• Determinar el tipo de información que queremos ofrecer, la cual ha de ser útil e independiente y estar generada por profesionales sanitarios.
• Evaluar la necesidad de desarrollar una app para alcanzar nuestro objetivo o adoptar otro formato, como puede ser el de página web.
• Valorar qué tipo de información recogerá nuestra aplicación y adoptar las medidas necesarias en cuanto a manejo de datos, privacidad y confidencialidad de la información.
• Establecer el tipo de aplicación que vamos a desarrollar y si constituye o no un dispositivo médico, en cuyo caso habrá que cumplir con la normativa regulatoria.
• Valorar aspectos como la usabilidad, ya que la dificultad del manejo puede reducir su utilización por el usuario. Establecer una serie de métricas que permitan valorar la forma en que se usa la aplicación, para adoptar medidas de mejora.

3.2. Visión de futuro 

El crecimiento de las aplicaciones móviles de salud lejos de estancarse continua su imparable ascenso e incluso grandes compañías como Apple y Google, empiezan a integrar sus propios servicios y aplicaciones dedicados a la salud.

Apple desarrolló hace algunos años su HealthKit, una plataforma pensada para integrar todos los datos de salud del usuario y sobre la que los desarrolladores pueden ejecutar aplicaciones que trabajen con esos datos, apostando muy fuerte por la interoperabilidad de la información. Mediante esta plataforma, el usuario puede ir incorporando de forma automática o manual sus datos de salud de múltiples fuentes (peso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, descanso, glucemia, calorías consumidas, etc.). De esta forma otros desarrolladores pueden trabajar con esa información e incorporarla a sus aplicaciones de salud. Y se está trabajando para que además esos datos de salud puedan conectarse con la historia clínica electrónica del paciente o con otras aplicaciones, a través de las cuales se pueda ofrecer servicios de valor al usuario. De esta manera los datos de salud constituyen el centro de todo un nuevo ecosistema, en el que se incorporarán otros dispositivos como los teléfonos, relojes y demás tecnología vestible.

Google por su parte ha desarrollado Google Fit, que de forma similar permite la conexión de distintas fuentes de datos y el acceso a los mismos por parte de otras aplicaciones.

Parece por tanto que la llamada salud móvil generada alrededor de tecnologías que permiten la recopilación de datos de salud en movilidad y su procesamiento a través de aplicaciones móviles, constituye uno de los pilares en los que se sustentará la salud del futuro. Las aplicaciones móviles de salud se presentan con un gran potencial, pero también suponen un reto importante para los distintos agentes que participan en el ecosistema sanitario, y antes o después tendrán que venir acompañadas de un marco regulatorio que asegure los datos y acredite la calidad de los servicios ofrecidos por estas tecnologías.

Los profesionales sanitarios no deberían ser actores secundarios en este despliegue tecnológico. En primer lugar, porque conocen de primera mano los retos sanitarios a los que nos enfrentamos y las necesidades de los pacientes. En segundo lugar, porque son los que mejor información y consejos de salud proporcionan y en los que más confían los ciudadanos para esta labor. Y por último porque son en muchos casos receptores y usuarios principales de estas aplicaciones.

4. DISEÑO DE APLICACIONES Y ESTRATEGIAS DE GAMIFICACIÓN 

La palabra gamificación es un neologismo en español que proviene de la palabra ingles ‘gamification’ y se puede definir como el empleo de técnicas específicas de los juegos aplicadas a situaciones no lúdicas en sí mismas para adquirir conocimientos y habilidades en otros ámbitos.

Hay autores que prefieren utilizar el término ludificación con raíz etimológica en el sustantivo latino ‘ludus’ (juego) en vez de gamificación con raíz etimológica en el sustantivo inglés ‘game’ (juego) y como adaptación de la palabra ‘gamification’. Una definición acertada es la que proponen Sebastian Deterding y cols. en su presentación en el Gamification Workshop Proceedings de 2011: “Gamificación es el uso de elementos de diseño de juegos en contextos no lúdicos”.

Aunque la aplicación de técnicas de juego, sobre todo las que estimulan la competitividad entre los participantes se ha utilizado tanto en la empresa como en la educación desde hace tiempo, el desarrollo de la Internet participativa ha generado un horizonte muy atractivo para estas técnicas.

Los juegos desarrollados con estos objetivos se denominan ‘serious games’ o ‘juegos formativos’ en los que, a través valores positivos comunes a todos los juegos (como la motivación, concentración, esfuerzo, fidelización, colaboración), se desarrollan o entrenan conceptos que transcienden al propio juego. Así, utilizamos el juego y características asociadas al hecho de jugar en una tarea de aprendizaje.

Estas herramientas han supuesto un desarrollo muy importante de esta teoría ya que permiten:

1. Crear entornos lúdicos multimedia y reproducirlos en grupos.
2. Crear sistemas de puntuación de actividades y logros de objetivos.
3. Crear un sistema de competencia que estimule la adquisición de conocimientos.
4. Crear sistemas colaborativos para alcanzar logros comunes.
5. Crear sistemas de refuerzo positivos entre los componentes del grupo.

En el juego se pueden desarrollar una serie de interacciones entre el jugador y el juego o entre diversos jugadores entre sí que pueden ser aprovechadas para desarrollar actividades que cohesionen un grupo de trabajo como pueden ser:

• Competitividad entre participantes.
• Aumento de la autosuperación.
• Favorecer relaciones de cooperación entre distintos jugadores para alcanzar metas determinadas.
• Compartir estrategias para lograr objetivos

El desarrollo de juegos en salud puede tener dos grupos de destinatarios claves con los que podemos desarrollar objetivos muy diferentes:

1. Juegos dirigidos a la población general: donde se pueden desarrollar actividades cuya intención vaya orientada a cambios de estilo de vida hacia hábitos saludables mediante la adquisición de conocimientos y habilidades en salud. Se pueden crear comunidades de autoaprendizaje y formación lideradas por profesionales o ciudadanos expertos con un rol de tutorización inicial de los nuevos jugadores. La clave de muchos de estos juegos es involucrar a los pacientes en el seguimiento de patologías mediante la ayuda en el tratamiento de su enfermedad, la preparación y apoyo a pacientes y familiares en el proceso y el desarrollo de procesos de rehabilitación. Posiblemente la clave estaría en la recompensa ofrecida por el propio juego en situaciones tales como la toma de medicación a las dosis o intervalos correctos o comportamientos que mejoren el estado físico o mental.
2. Juegos dirigidos a profesionales sanitarios: que pueden estar orientados a la formación de los mismos ya sea durante su periodo formativo de grado o la formación continuada de profesionales.

Las herramientas de gamificación resultan altamente eficaces en el campo de la salud en diferentes aspectos tales como: la formación en técnicas de actuación reproduciendo en un escenario de juego (seguro) actividades similares a las que se pueden encontrar en el mundo real, la actualización o adquisición de conocimientos y la educación a los pacientes en el manejo de su enfermedad. De esta forma, la gamificación es una técnica que se puede incorporar a diferentes herramientas con la intención de aumentar la eficacia en los objetivos de una acción en salud (asistencial, docente o investigadora). Como todas las técnicas hay que utilizarla en su justa medida ya que si la aplicamos a todos los aspectos acabaríamos cansados de estar continuamente en una dinámica de juego tanto en la asistencia como en el aprendizaje y por este motivo hay que utilizarla en la medida justa y con elementos de calidad que mantengan un interés en el propio jugador.

No todos los juegos son serious games. A partir de un artículo publicado por Andrzej Marczewsk destacamos las características que hacen que un juego sea un serious game:

1. Que sea un juego: parece algo obvio, pero no siempre es así. Un juego ha de poseer un objetivo con una dinámica y una serie de reglas. No se trata de una simple prueba o de un vídeo o elemento interactivo.
2. Que aporte un valor añadido: el aprendizaje a través del juego ha de ser sobre todo divertido. El valor añadido sobre el aprendizaje tradicional ha de ser la propia diversión de forma que el proceso de aprendizaje sea atractivo para el alumno.
3. Que esté alineado con los resultados de aprendizaje: es decir que lo que se aprende sea coherente con los objetivos que se han marcado de antemano.

Básicamente, si se trata de un juego que se ajusta a los objetivos de aprendizaje, es atractivo, divertido, ayuda a reforzar las lecciones y está dirigido a un público concreto, podemos estar ante un gran “serious game”.

4.1. Historia de la gamificación 

El juego es parte esencial de nuestro desarrollo como seres humanos y nuestros primeros aprendizajes los hacemos jugando. Este hecho no es propio ni característico de la especie humana y parece que otros muchos cachorros aprenden conocimientos y habilidades necesarios para su supervivencia en forma de juego durante los primeros años de su vida. El juego puede ser connatural a la humanidad y está insertado en nuestra esencia tanto individual como colectiva y su fundamento es que resulta esencial para aprender. Las partes del cerebro que se activan cuando jugamos y cuando aprendemos son las mismas.

En la historia de la humanidad tampoco la gamificación es un hecho nuevo y según muchos historiadores el uso del juego para el aprendizaje de conocimientos y habilidades se puede remontar a la prehistoria. En las tumbas de Ur (actual Irak) y en los tesoros de antiguas pirámides de Egipto se han descubierto diferentes versiones del “juego de las veinte casillas”. Un juego de similar a lo que puede ser el juego de la oca actual, en el que el jugador aprende situaciones vitales y altibajos que pueden suponer los éxitos y los fracasos en el desarrollo vital. En la Edad Media aparece el ajedrez como juego de simulación de estrategia militar. La humanidad sigue jugando y aprendiendo con herramientas analógicas y de diferentes formas dependiendo de la cultura, valores y creencias.

En el año 1978 se publican en Estados Unidos las primeras reflexiones sobre los efectos de la aplicación del juego sobre el aprendizaje de los niños y jóvenes y sobre el propio proceso educativo en dos campos concretos de actuación. Por un lado, se desarrollan estudios revolucionarios sobre el entorno educativo en sí mismo y por otro lado se realizan una serie de trabajos sobre los efectos y las posibilidades educativas de los videojuegos. A partir de finales de la década de los setenta aparecen los primeros trabajos que abordan el potencial educativo de los videojuegos para niños y adolescentes. G. H. Ball, con su estudio “Telegames Teach More Than You Think” en 1983 es el pionero en este campo y aún un referente en esta disciplina.

El desarrollo tecnológico con la llegada del mundo digital afecta también al juego. Aparecen cuatro desarrollos que determinan una gran evolución en las últimas décadas:

1. El desarrollo de los entornos del juego. El mundo digital ha pasado de imágenes poligonales (juegos en 8 o 16 bits) a la recreación de entornos reales en un mundo virtual. Actualmente se pueden recrear entornos virtuales que simulan la perfección un quirófano en el que cirujanos pueden entrenar diferentes posibilidades de una cirugía determinada, entornos de catástrofes para entrenamiento de servicios de emergencias o incluso cadáveres virtuales en los que podemos hacer disecciones con un nivel de realismo no alcanzado hasta la actualidad.
2. La posibilidad de multiplataformas. Ya los juegos no se juegan solo en consolas. Podemos jugar en ordenadores, en nuestros teléfonos o en entornos virtuales con gafas de realidad aumentada o virtual. La realidad aumentada (introducir elementos digitales en el mundo real) y la realidad virtual (recrear espacios reales en un mundo virtual) son dos herramientas que nos permiten hacer que el juego se aproxime a entornos habituales de nuestro trabajo cotidiano.
3. La posibilidad de crear entornos colaborativos. Ya no jugamos solos, podemos jugar en equipos ya sea compitiendo unos contra otros o colaborando para lograr objetivos comunes. Así podemos competir para ver quien tiene más conocimientos o habilidades o podemos colaborar sumando conocimientos y habilidades.
4. La posibilidad de diferentes finales dependiendo de las decisiones que tomemos en cada uno de los momentos del juego.

Si bien el desarrollo tecnológico asociado a Internet no ha sido el origen de la gamificación, sí puede considerase como un acelerador de estas herramientas y un creador de nuevos entornos virtuales que actualmente son muy parecidos a los entornos reales donde podemos estar inmersos y reproducir situaciones reales en entornos seguros para aprender, siguiendo técnicas propias del juego, a desenvolvernos en situaciones que se nos pueden presentar en el mundo real. Así podemos entrenar conocimientos y habilidades en entornos seguros sin poner en riesgo la salud o la vida de nuestros pacientes y se puede ofrecer a los ciudadanos entornos en los que tengan que tomar sus propias decisiones (aplicadas a la salud o a cualquier otro ámbito de la vida) para que desarrollen también habilidades y conocimientos en salud.

Por lo tanto, disponemos de herramientas que nos abren infinitas posibilidades en las que podemos aplicar situaciones jugables para aprender.

4.2. Introducción a la teoría del juego

Para que un juego tenga éxito desde el punto de vista educativo, ha de ser un juego atractivo, es decir que facilite una actitud mantenida en el jugador de interés. Cuanto más interés demuestre en el juego, mayor tiempo de exposición al mismo, de forma que se reforzarán en el tiempo el desarrollo de conocimientos y habilidades generados por el juego.

El trabajo de Simoka considera los siguientes elementos básicos que ha de tener un juego educativo:

1. Reglas claras: se busca orientar a los usuarios en el uso del juego y, al contrario. Por esta razón el jugador necesita saber qué se espera de él y cómo funciona la dinámica del juego, para poder desenvolverse de manera correcta.
2. Metas y objetivos: se debe planificar de antemano cual es el objetivo de aprendizaje y cuál es la estructura del juego adecuada para conseguir los objetivos docentes o formativos plantados. Es importante adecuar el formato, estética y contenido con las características de la audiencia (sexo, edad, entorno cultural) y el uso que se ha previsto.
3. Retroalimentación inmediata: Los juegos han de ofrecer una retroalimentación para que los estudiantes conozcan de forma inmediata si están realizando bien o mal las acciones que exige el juego.
4. Competición: se necesita generar un desafío equilibrado con el fin de mantener la atención y la competitividad de los estudiantes. Esta competición puede ser contra la máquina, contra el propio estudiante o contra el resto de estudiantes.
5. Interacción: cada acción que realiza el usuario tiene una consecuencia en el juego. La capacidad de ver los resultados en tiempo real, cambiar sus disyuntivas y ver como esto influye en su desempeño puede ser considerada interactividad.
6. Recompensa: la estimulación es una de las alternativas para que los estudiantes se motiven a continuar en el juego.
7. Factor de diversión: Tiene que existir un equilibrio en la dificultad de la dinámica del juego: si es muy sencillo los jugadores se aburrirán, y si es muy difícil se frustrarán. Al conseguir este equilibrio se aumenta el entretenimiento y se consigue la realización de las actividades con entusiasmo.

Cuando jugamos no sólo nos divertimos y aprendemos, sino que también nos permiten competir, compartir, expresarnos o socializar y así aumenta nuestra motivación ya que logramos satisfacer alguna de estas necesidades o deseos básicos y universales que son independientes de nuestra cultura, generación o sexo. De esta forma, existen en el juego componentes que dependen de la propia estructura del juego (mecánica) y otros que dependen de las necesidades o deseos que satisfacen (dinámica).

La mecánica se puede definir como el conjunto de reglas que consiguen que la actividad no lúdica se asimile a un juego de manera que se consigue la participación y el compromiso por parte de los jugadores a través de una sucesión de retos y barreras que han de superar. Entre las reglas de la mecánica destacamos:

1. Recolección: se usa la afición de coleccionar de los usuarios con un objetivo claro. De esta forma el hecho de tener más trofeos (y de poder mostrarlos o conseguir beneficios) supone un reto en la continuación en el juego.
2. Puntuación: trata de incentivar al usuario mediante un sistema de puntos con el que conseguir prestigio o premios. Cuantos más retos consiga, más puntos acumula. Normalmente la acumulación de puntos va asociada a un aumento de nivel que se traduce en intangibles (mayor prestigio en la comunidad) o tangibles en el juego (posibilidad de acceso a nuevas pruebas o retos, más ventajas durante el desarrollo del juego, nuevas habilidades o poderes…).
3. Comparativas y clasificaciones: someten a los usuarios a un sistema de clasificación que tiene en cuenta su implicación en la actividad explotando el espíritu competitivo. La posibilidad de compararse con rankings de otros jugadores por niveles (locales, nacionales o internacionales) estimulan la superación y dan una idea del nivel del jugador en diferentes ámbitos geográficos.
4. Niveles: se premia la implicación del usuario en la actividad otorgándole un nivel o estatus con el que distinguirse del resto de los jugadores, y anima a los usuarios inferiores a igualarle. Se suele hacer mediante la entrega de insignias o distintivos cada vez que el usuario alcanza un determinado objetivo previamente conocido.

Además de la mecánica, existe una dinámica que se puede definir como el conjunto de aspectos y valores de como percibe el jugador la activi­dad del juego según el propósito que se persiga. Los más interesantes son:

• Recompensa: se trata del incentivo necesario para realizar una tarea. Con la obtención de la recompensa el jugador se sentirá́ más atraído hacia el juego.
• Estatus: ser miembro de una comunidad y posicionarse en ella motiva a seguir jugando. Cuanto mejor posicionado esté el jugador dentro del juego (nivel más elevado) o tenga una puntuación o una recolección mayor le sitúa en una situación de privilegio dentro de la comunidad que mantienen la presencia del jugador en el juego.
• Reconocimiento: se trata del conjunto de trofeos o actos de distinción (ventajas, privilegios) de un jugador sobre los otros por su buen hacer en el juego. Las personas se sienten comprometidas con actividades que les proporcionan reconocimiento.
• Expresión y autoexpresión: el jugador quiere expresar su identidad, su autonomía, su personalidad y su originalidad ante los demás jugadores.
• Competición: la comparación con los demás mediante una clasificación es una fuente de motivación para muchos jugadores.
• Cooperación: se establece cuando dos o más jugadores no compiten entre sí, sino que unen sus fuerzas o habilidades por conseguir un mismo objetivo o fin y posicionarse sobre el resto de los jugadores. Además de estas alianzas, existen juegos donde ayudar a otros miembros de la comunidad de jugadores más noveles ofrece una serie de ventajas o beneficios a los jugadores más experimentados. Un juego equilibrado ha de tener mecanismos competitivos y colaborativos.
• Altruismo: ayudar a otros jugadores o apoyar causas so­lidarias sin esperar una recompensa a cambio.

Además del juego son fundamentales los jugadores. Según la teoría de la gamificación se han establecido varias tipologías de jugadores. Richard Bartle fue uno de los pioneros en clasificar estos diferentes tipos de posicionamientos personales ante el juego y destaca la existencia de cuatro perfiles esenciales:

1. Conseguidores: tienen como objetivo resolver retos con éxito y conseguir una recompensa. La resolución de retos o cumplimiento de objetivos es lo que proporciona el estímulo para mantenerse en el juego.
2. Exploradores: quieren descubrir y aprender cosas nuevas o desconocidas del sistema. En esta tipología de jugador la aparición en la dinámica del juego de nuevos retos o niveles que obliguen a cambiar la estrategia anterior supone el reto de mantenimiento para seguir utilizando el juego.
3. Socializadores: Están atraídos por los aspectos sociales por enci­ma de la estrategia del juego. El establecimiento de estrategias colaborativas en las que un jugador tenga de establecer relaciones con otros jugadores les supone un reto de mantenimiento en el juego.
4. Killers: buscan competir con otros jugadores.

Esta clasificación no nos indica que tengamos que estar posicionados en una de las 4 categorías y normalmente los jugadores somos perfiles solapados con un porcentaje determinado de socialización, competición, recolección o solución de nuevos retos, si bien es cierto que pueden existir rasgos predominantes muy relacionados con nuestros rasgos de personalidad y de interacción con el mundo y con otras personas. Hay juegos que son fundamentalmente de recolección, otros de exploración o nuevos retos, otros colaborativos y otros competitivos. El buen juego es el que tiene una combinación de todos los elementos ya que podrá atraer a todas las tipologías de jugadores.

Estos cuatro tipos de jugadores se pueden colocar en dos ejes diferentes:

1. Eje de relación: es un eje que indica el posicionamiento de los jugadores en el mundo. Es decir, si están más cercanos a dinámicas de interacción entre personas (jugadores) ya sea competitiva (killers) o colaborativa (socializadores) o más cercanos a la interacción del jugador (persona) con el propio juego (sistema inanimado) ya sea para explorar nuevas acciones (exploradores) o ir obteniendo nuevos logros (conseguidores).
2. Eje de acción: define las interacciones y/o acciones del jugador respecto al juego. Algunos usuarios (killers y conseguidores) prefieren actuar directamente sobre alguno de los elementos del sistema mientras (acción) que otros (socializadores y exploradores) prefieren dinámicas de interacción con otras personas o contra uno mismo (interacción).

De la intersección de estos dos ejes surgen 4 planos donde podemos colocar a cada uno de los tipos de jugadores de Bartle. Los dos planos superiores están formados por tipologías de jugadores cuya acción va dirigida a otros jugadores, mientras que en los dos planos inferiores la orientación del juego va dirigido al propio sistema. En los dos planos de la derecha el jugador busca una interacción, mientras que en los dos planos de la izquierda el jugador busca acción.

Representación gráfica de los perfiles de jugadores según Bartle.

A partir de esta teoría inicial de Bartle se han desarrollado teorías mucho más complejas como la de Amy Jo Kim o la de Andrzej Marczewski.

4.3. Clasificación de los serious games

La continuidad en la ejecución de los Serious Games desarrolla en el jugador una serie de habilidades que van mejorando con el entrenamiento y que forman parte de los objetivos por el que el juego ha sido diseñado. Por lo tanto, uno de los retos que se plantean es el del mantenimiento del jugador en el propio juego para que aumente el número de repeticiones (mejora continuada de habilidades) presentando en cada opción siguiente de juego nuevos matices o situaciones que enfrenten al jugador a nuevos retos. Durante el juego, el jugador no arriesga nada ya que se encuentra en una situación simulada y por ello se siente menos presionado que en una situación similar a la del mundo real.

Podemos realizar una clasificación de los Serious Games según su propósito:

1. Newsgame: la pretensión del juego es transmitir información de actualidad. Suelen ser juegos sencillos ya que si se emplea demasiado tiempo en el desarrollo del mismo la actualidad (objetivo principal del mismo) pasaría a un segundo plano. Suelen complementar la información existente en otros medios más tradicionales y se diferencian de las infografías interactivas por la existencia de una mecánica en el juego con lo que la participación del jugador/lector es mucho mayor.
2. Advergame: su objetivo es publicitario reflejando los valores de la marca que se desea publicitar. No se trata de una publicidad de un producto o marca en un juego, sino que los productos de la marca forman parte de la mecánica del propio juego.
3. Artgame: se trata de un tipo de juego donde la expresión artística está por encima del aspecto lúdico. La experimentación en la estética está más allá de los límites del mercado y genera mercado diferente al del videojuego.
4. Edugame: la transmisión de conocimiento y formación en habilidades son los objetivos de este tipo de juegos. Son por lo tanto videojuegos educativos cuyo objetivo es complejo y muy específico. Dentro del campo de la salud se pueden desarrollar juegos de este tipo tanto para profesionales (aumento o mantenimiento de conocimientos) como para pacientes (aumento de conocimientos sobre su enfermedad o proceso y cambios de hábitos de vida).
5. Exergame: destinado al desarrollo de actividades físicas o intelectuales en la que a través de una serie de ejercicios o repetición de habilidades se genera un entrenamiento progresivo. Normalmente el nivel de dificultad es creciente con el objetivo de ir desarrollando habilidades cada vez más complejas en torno a un tema determinado. Dentro del mundo sanitario podemos encontrar exergames tanto para profesionales (simuladores), como para pacientes (ejercicios de rehabilitación física, ejercicios de mantenimiento de habilidades mentales).

Dentro de los dos últimos grupos sería donde encuadraríamos a la mayoría de los juegos existentes en el mundo de la salud que se denominan de manera genérica ‘health games’. Clasificar los health games es tarea compleja y hemos descubierto múltiples clasificaciones.  Para la creación de herramientas para el entrenamiento y práctica de profesionales de la salud nos resulta muy útil la clasificación de Sawyer y Smith donde se recogen los campos de actuación en salud (personal, práctica profesional, investigación y aprendizaje y salud pública) con las diferentes áreas de aplicación (prevención, asistencia, valoración, educación e informática). De la resultante de ellas nos ofrece las habilidades o variables que ha de tener el juego para que el desarrollo de habilidades sea eficaz.

Taxonomía de los juegos de salud de Sawyer y Smith.

En una estupenda revisión realizada por Marina Papastergiou en 2009 deduce que los juegos aplicados a la salud tienen el poder de ayudar a los jóvenes a adoptar un estilo de vida saludable y mantener su actividad física. Además, espera que el estudio proporcionará una guía útil para educadores, profesionales, investigadores y a los diseñadores de juegos electrónicos para que colaboren en el desarrollo de nuevos juegos con diferentes aplicaciones. En este artículo, la autora clasifica los juegos de acuerdo con su objetivo en 5 categorías: conciencia de la enfermedad, nutrición, educación, primeros auxilios y adquisición de habilidades motoras o mejora de la condición física.

Michaud y colaboradores establecieron en un informe de la empresa IDATE DigiWorld en el año 2010 (con una posterior revisión en 2014) una clasificación de los serious games en cuatro categorías atendiendo a la visión del cliente final. Estas son: salud, enseñanza y capacitación, información pública y negocios y defensa y seguridad. Dentro de los juegos dedicados a la salud distinguen dos esferas, una privada (profesional) y otra pública (paciente). En cada una de ellas establecen una serie de categorías que podemos ver en la siguiente tabla:

Clasificación de juegos de salud de Michaud y cols.

4.4. Gamificación en la asistencia sanitaria

Intentar recopilar todas las herramientas en salud donde se ha utilizado el juego como técnica es prácticamente imposible. Pero os queremos dejar los principales ejemplos de juegos en salud que se han orientado a la asistencia sanitaria:

1. Re-mission: en 2001 Pam Omidyar fundó el estudio HopeLabe, con sede en Palo Alto, California (EEUU) donde quiso dar una visión diferente de los videojuegos, diseñar videojuegos para empoderar a los jóvenes y que éstos tomasen mejores decisiones en temas que afectasen a su salud y calidad de vida. En 2006 lanzó el juego de salud Re-Mission, el primer videojuego científicamente probado que mejoraba los indicadores de salud en pacientes jóvenes con cáncer. Los jugadores entran en el cuerpo humano como robots microscópicos para combatir el cáncer a nivel celular con armas y superpoderes como: la quimioterapia, los antibióticos y el sistema inmune del cuerpo la misión es detonar las células cancerígenas en escenarios que se asemejan a las estrategias del mundo real para combatir el cáncer. Se realizó un ensayo clínico) para demostrar los beneficios para los jóvenes con cáncer durante un periodo de tres meses con una muestra que incluía 375 adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados de cáncer en 34 centros médicos distribuidos entre Australia, Canadá y Estados Unidos. Los resultados del estudio mostraron mejoras estadísticamente significativas en el control de su enfermedad, en el conocimiento específico del cáncer y en la adhesión al tratamiento.
2. SnowWorld es un videojuego de acción en 3D ambientado en un paisaje helado y protagonizado por un muñeco de nieve. La acción consiste en lanzar bolas de nieve a todo personaje que aparezca en pantalla a medida que se desciende por un cañón helado. El objetivo del juego es actuar como un potente distractor de la percepción dolorosa del paciente durante los cambios de vendaje y el desbridamiento de las quemaduras logrando recrear una experiencia que atrae la atención del paciente actuando como una válvula de escape del dolor. Se ha aplicado con éxito en la Unidad de Quemados la Universidad de Winsconsin.
3. SPARX corresponde a las siglas en inglés de ‘Smart, Positive, Active, Realistic, X-factor thoughts’. Se trata de un videojuego en 3D creado por un grupo de psiquiatras neozelandeses para combatir la depresión infantil leve o moderada basado en terapia cognitivo-conductual, aunque también se ha utilizado en cuadros de ansiedad o estrés. El juego ha sido desarrollado por la empresa Linked Wellness y está accesible a través de internet para jugar con navegador (Google Chrome o Safari) o como aplicación tanto para Android como para iOS. Durante esta aventura gráfica se presentan actividades que nos hacen tomar decisiones a lo largo del juego para gestionar las emociones, superar problemas, resolver conflictos o reconocer pensamiento o actividades de escasa utilidad; que permiten al paciente afrontar sus problemas solos y hacer cosas que le dan un sentido de logro. En Auckland, Nueva Zelanda, se desarrolló un estudio multicéntrico con una muestra compuesta por 187 adolescentes entre 12 y 19 años diagnosticados de depresión de 24 centros de salud utilizando este videojuego como herramienta para trabajar habilidades.
4. Catch the Sperm (CTS) es un juego de salud ideado por la Oficina Federal de Salud Pública de Suiza que trata de concienciar sobre la importancia que tiene el uso del condón del preservativo en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y los embarazos no deseados. Está reconocido por los profesionales sanitarios como una forma de juego entretenida, divertida y educativa que se centra tanto en probar los reflejos de sus jugadores como en enseñarles los beneficios de los preservativos para llevar una vida más saludable evitando contraer ETS como el VIH.
5. Limbs Alive es un juego de salud especializado en la rehabilitación de la mano y el brazo para personas de todas las edades con hemiplejía. El juego fue ideado en 2010 por la profesora Janet Eyre y la terapeuta ocupacional senior Janice Pearse en asociación con la Universidad de Newcastle y la Fundación de Hospitales “The Newcastle upon Tyne NHS” para tratar la necesidad de rehabilitación del brazo y mano afectados en un paciente tras un accidente cerebrovascular. En 2010 ganó el NHS Award. En 2011 fue galardonado con el Premio al Emprendedor Social de HEFCE UnLtd y finalista en los Medilink National Awards. Ese mismo año la empresa recibió el premio "Best NHS Innovation 2011" en el Medical Futures Awards de Londres. El juego pone al jugador con el control de varios artistas dentro del circo: un malabarista, un saltador de trampolín, un trapecista, un domador de tigres, un especialista en girar platos sobre un palo y un payaso para que le ayude en la realización de su espectáculo. Los primeros niveles del juego requieren movimientos simples mientras que los niveles posteriores requieren movimientos y coordinación cada vez más complejos. Existen varios ensayos clínicos que demuestran que el uso de juegos de rehabilitación es tan eficaz como la rehabilitación presencial o domiciliaria.
6. Escape from Diab es un juego de aventuras orientado a niños y niñas entre 10-12 años en el que el jugador toma el papel de Deejay, un adolescente atlético joven que, por accidente, recae en la lejana ciudad de Diab, la cual está gobernada por el despótico rey Etes, quien limita cualquier posibilidad de ejercicio a los habitantes de la ciudad y sólo les suministra alimentos poco saludables. Es por ello que todos los habitantes de Diab tienen sobrepeso y son lentos y sedentarios. Allí conoce a un grupo de jóvenes cuya líder es Delinda, quien quiere hacer realidad su sueño de la infancia y convertir la ciudad de Diab de nuevo en la Ciudad Dorada, en la que todas las personas están sanas y felices. Deejay se une al grupo y apoya este sueño con todas sus habilidades en la alimentación saludable y ejercicio. La única manera de ganar la pelea es realizando opciones de estilo de vida saludable, como comer bien y hacer ejercicio, con el fin de derrotar al rey Etes y sus guardias. El juego consta de 9 unidades con una duración estimada cada una de 40 minutos de juego. El tiempo total del juego es de alrededor de 6 horas. Se llevó a cabo un ensayo cínico con este juego con una muestra de 133 niños (grupo de intervención: 93; grupo control: 40) con un aumento significativo en el consumo de frutas y verduras sin diferencias significativas en relación con el consumo de agua ni la actividad física.

Como hemos visto en estos 6 ejemplos los campos de actuación a nivel asistencial tanto supervisado por profesionales sanitarios como realizados por el propio paciente o ciudadanos sin supervisión y aplicados tanto a la prevención, tratamiento o rehabilitación de enfermedades son muchos. Muchos de ellos están sustentados por ensayos clínicos que demuestran que su uso ofrece ventajas frente a abordajes convencionales de los diferentes procesos.

5. RECURSOS COMPLEMENTARIOS RECOMENDADOS

• Immaculada Grau: aspectos importantes a valorar en una aplicación https://youtu.be/QTW99o4Vz0Y
• Anna Sort: gamificación de la web y app enfermerahttps://www.youtube.com/watch?v=g4Vhmom7Hbg
• Agora UOC: Gamificación aplicada a la saludhttps://www.youtube.com/watch?v=XvTxcFU3kww    

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