1. PREGUNTAS GENERALES Y ESPECÍFICAS
¿Recuerdas tus inicios profesionales? Seguro que afrontabas el día a día con multitud de dudas y preguntas. Tu inexperiencia hacía que te planteases cuestiones generales y poco concretas ¿verdad?
Si comparamos las áreas de incertidumbre de un profesional novel con las de un profesional veterano, estas son distintas y dan lugar a tipos de preguntas diferentes. Cuando somos profesionales inexpertos tenemos muchas dudas muy generales y a lo largo que adquirimos experiencia nuestro conocimiento se amplía dando lugar a dudas más finas y concretas (y las preguntas generales tienden a ser menores).
Las preguntas pueden dividirse según sean más o menos concretas en generales y específicas. Con frecuencia necesitamos descomponer las preguntas generales en varias específicas para poder darle respuesta.
Ejemplos de preguntas generales:
- ¿Cómo insertamos una sonda nasogástrica?
- ¿Cuándo retiramos las sondas vesicales?
- ¿Qué consejos damos a un paciente celiaco que viaja al extranjero?
- ¿Cuándo revisamos los NOC en un plan de cuidados?
Si te fijas, todas estas preguntas incluyen interrogaciones básicas como son ¿Quién? ¿Qué? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde?
Como comentábamos, a medida que aumenta nuestra experiencia las preguntas que nos planteamos son más concretas y específicas:
Ejemplo:
En los pacientes recién intervenidos de patologías no urológicas, ¿cuándo es mejor retirar el sondaje vesical para evitar infecciones urinarias?
Como ves en esta pregunta no nos cuestionamos simplemente la retirada del sondaje vesical. Cuestionarnos la retirada del dispositivo de manera tan general no tiene respuesta (su respuesta sería… “depende”) así que necesitamos añadir elementos que nos ayuden a responder (tipo de paciente, circunstancias del paciente, qué queremos conseguir o evitar con la retirada de la sonda).
A una pregunta específica y bien estructurada se la denomina pregunta contestable.
Estas preguntas deben tener un formato determinado, una estructura que nos permita incluir todos los elementos necesarios para poder obtener un equilibrio entre sensibilidad y especificidad.
2. ESCENARIOS PARA LAS PREGUNTAS DE LAS ENFERMERAS
Enfermería trabaja en el ámbito asistencial, docente, investigador y gestor de la sanidad y no debemos pensar que las enfermeras solo toman decisiones que conciernen al cuidado de los pacientes en el ámbito asistencial. Las enfermeras gestoras también tienen sus áreas de incertidumbre y la toma de decisiones que se haga basándose en evidencia científica tiene más garantías de calidad.
He aquí unos ejemplos:
Todos los ejemplos enumerados se refieren a áreas de conocimiento enfermero en las cuales a cualquier profesional relacionado le pueden surgir dudas. Estas dudas se traducen en preguntas (generales o concretas) y a partir de aquí nos podemos plantear el dar un paso más buscando la mejor evidencia disponible.
En política sanitaria también hay una tendencia a la utilización de las evidencias científicas y para ello existe la denominada herramienta SUPPORT (SUPporting POlicy relevant Reviews and Trials), un documento elaborado en 2009 y que pretende ayudar a políticos y gestores en este fin.
3. FORMATO PICO DE PREGUNTAS CONTESTABLES
La anatomía de una pregunta bien contestable ha de recoger todos estos aspectos que mencionábamos y que nos garanticen que sea factible encontrar la respuesta en las fuentes de información documental.
Hay varios formatos de pregunta descritos pero el más utilizado es el sistema PICO.
Este sistema parte de un acrónimo en el cual cada letra hace referencia a una parte de la pregunta:
- P (paciente o problema).
- I (intervención).
- C (comparador).
- O (outcome-resultado).
Paciente o problema: debemos centrarnos en un tipo de pacientes o problema porque si no la pregunta de investigación se torna inmanejable. Tenemos que intentar ser lo suficientemente precisos sin legar a ser demasiado escuetos (de nuevo ¡equilibrio!)
Intervención: aquí de nuevo debemos ser específicos y saber identificar la intervención principal que queremos explorar.
Comparador: esta parte de la pregunta no siempre ésta incluida porque no siempre queremos comparar una intervención con otra. En caso de que no sea necesaria esta parte, se obvia (por eso con frecuencia vemos que a pregunta PICO también se la llama pregunta PIO).
Outcome (resultado en inglés): en este apartado debemos especificar con que resultado relacionamos la intervención. Coloquialmente nos preguntamos “¿Qué apósito es mejor?” pero debemos explicar “mejor ¿para qué?”… ¿para prevenir la infección? ¿para que dure más tiempo bien colocado? ¿para ahorrar dinero?... De nuevo nos toca ser específicos.
Las cuatro partes están relacionadas y en su conjunto nos dan una descripción precisa de cual es la pregunta de investigación adecuada con la que podemos pasar a la siguiente fase: la búsqueda de evidencias.
En lugar de una única pregunta PICO es probable que necesitamos varias sobre todo si el tema es amplio, queremos comparar varias intervenciones o si necesitamos observar los distintos resultados. Por eso es habitual trabajar esta información en forma de tabla, sobre todo porque nos ayuda a tener una visión panorámica y ordenada de la pregunta. Como veremos en temas posteriores, el uso de estas tablas es de especial interés cuando estamos ya metidos de lleno en la fase de búsqueda documental.
Ejemplo:
Imaginemos que trabajamos en un paritorio en donde a todas las mujeres se las mantiene a dieta absoluta durante la dilatación por protocolo. Nos preguntamos si esta recomendación es la mejor dado que las mujeres suelen pedir beber líquidos pese a la hidratación IV y e no hacerlo las genera mucho disconfor.
La premisa en la que se basa el protocolo del paritorio es:
“La restricción de líquidos y sólidos durante el parto es una rutina asistencial que trata de prevenir el riesgo de aspiración gástrica en caso de una intervención quirúrgica bajo anestesia general, aunque se conoce que no garantiza la reducción de contenido estomacal por vaciamiento y que el bienestar de la mujer puede verse afectado ante la imposibilidad de beber o de ingerir alimentos.”
Así pues nos hacemos la siguiente pregunta: si tanto lo demandan las parturientas, ¿será malo para el parto darles un poquito de agua?... lo cual traducido a formato PICO sería:
La administración de líquidos orales a demanda frente la dieta absoluta en las mujeres que se encuentran dilatando en un parto normal, ¿influiría negativamente en la evolución del parto?
La respuesta a esta pregunta la tenemos en la GPC (Guia de Practica Clinica) “Atención al parto normal” disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_472_Parto_Normal_Osteba_compl.pdf (pág. 53).
Esta estructura de pregunta (la estructura PICO) es muy útil pero tiene ciertas limitaciones en el paradigma cualitativo. Aunque se puede utilizar, lo cierto es que no resulta tan útil explorando percepciones y sentimientos.
4. OTROS FORMATOS
Aunque el esquema PICO es el más utilizado y a partir de ahora es a el que nos vamos a referir en el resto del curso, existen otros formatos que pueden resultar interesantes en un momento dado por sus particularidades:
Booth (2004) propone la formulación de la pregunta siguiendo el acrónimo SPICE:
- Setting: Ámbito-enclave-lugar.
- Perspective: Perspectiva.
- Intervention/exposure/phenomenon of interest: Intervención.
- Comparison: Comparación.
- Evaluation: Evaluación.
Este formato tiene la particularidad de que incluye las perspectivas de los pacientes, y por ellos puede resultar una estructura más atractiva para los estudios cualitativos.
Otros autores proponen la fórmula ECLIPSE (2002):
- Expectation: Expectativas (sobre la mejora, innovación o información).
- Client group: Clientes (¿quiénes son los destinatarios del servicio?).
- Location: Localización (¿dónde se emplaza el servicio?).
- Impact: Impacto (¿cuál es el cambio en el servicio que se busca?¿cómo se mide?).
- Professionals: Profesionales implicados.
- Service: Servicio.
ECLIPSE incorpora a los profesionales implicados y esa es su particularidad más interesante además de aportar un enfoque más dirigido al ámbito de las políticas sanitarias.
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