Tema 5. Gestión de centros y servicios sanitarios.

5.1. INTRODUCCIÓN: MARCO GENERAL 

Administración, como ciencia social, permite a las organizaciones humanas crear, producir y responder a las necesidades. Se aplica mediante principios y métodos que le son propios, orientando los esfuerzos hacia la obtención de los resultados en el logro de los objetivos, tanto de los integrantes de la organización, como de los usuarios, de los bienes o servicios que se prestan, contribuyendo así al desarrollo social.  

Hablar de administración, por tanto, es el proceso de estructurar y utilizar conjuntos de recursos orientados hacia el logro de metas para llevar a cabo las tareas en un entorno organizacional. 

Desde esta ciencia es desde donde se pondrán en marcha las herramientas de la gestión para desarrollar una provisión de servicios alineados con las necesidades de las personas y desde un modelo organizativo capaz de dar respuesta a las necesidades de salud de los ciudadanos. 

Al hablar de los enfoques que permitirán plantear modelos de organización que den respuesta, cabe partir de que nos encontramos ante una realidad diferente. 

En 1985, la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud emite un informe en el que aparece un nuevo paradigma alrededor del término la salud y que es considerada como; "La capacidad de realizar el propio potencial personal y responder positivamente a los retos del ambiente". 

 En las últimas décadas emerge una nueva cultura de la salud salpicada por los valores concretos de las diferentes dimensiones de su concepto y bajo su paraguas se trata de integrar las complejas interacciones de los factores biológicos y sociales.  

Ha quedado atrás la visión exclusiva de la enfermedad como elemento de negatividad en la salud. 

 Al definir “la salud” como la ausencia de enfermedad, se convertía a esta última en el verdadero objeto de estudio de las ciencias médicas. Igualmente, podíamos decir de aquel otro significado que consideraba la salud en el extremo de un continuo, en cuyo polo opuesto estaba la gravedad o la muerte.  

Así pues, entramos en la etapa de un paradigma salpicado por los grises, donde la persona, sus valores, su entorno seguro, su capacidad de autocuidado y los 

indicadores de calidad de vida son claves en la definición, planificación, organización, dirección y gestión de servicios. 

Esto supone hablar de la reorientación de los sistemas sanitarios y de la incorporación de nuevos enfoques en lo que es la gestión de los servicios sanitarios y sociosanitarios. Reformar el sistema sanitario para lograr su sostenibilidad y adaptación a las nuevas necesidades y demandas tanto de los pacientes como de los profesionales, se ha convertido en un objetivo prioritario.  

Estas reformas son complejas ya que conllevan múltiples factores a tener en cuenta tanto de recursos humanos, materiales, como socioeconómicos y políticos. El sistema y la gestión de los servicios han de experimentar cambios, tanto en la gestión de los aspectos sociodemográficos (inmigración, diversidad de culturas), como en la forma de entender la salud y la enfermedad. El enfoque de la gestión debe estar orientado tanto a crear servicios que aborden enfermedades nuevas y de mayor longevidad, como a abordar los avances tecnológicos y un conocimiento mayor de las enfermedades por parte de los pacientes y familiares, debido a la accesibilidad a la información mediante internet.

5.2. EL TÉRMINO GESTIÓN 

La gestión ha sido definida clásicamente como la realización del trabajo a través de otros, pero la verdadera gestión es sin duda ayudar a que las personas se desarrollen en todas sus dimensiones, humanas y profesionales, a través del trabajo, siendo capaces de llevar a cabo su cometido para la consecución de los objetivos propuestos en la tarea.  

Por eso, la gestión en enfermería consistiría en el proceso de trabajo a través del personal de enfermería para proporcionar cuidados, curar y ofrecer confort tanto al paciente, como a la familia, velando y potenciando el desarrollo profesional del personal de enfermería.  

El termino gestor se alinea con la idea de administrar los bienes de otro, lo que otro deposita en confianza para que este obtenga en mayor rédito. En estos términos habla el diccionario de la RAE y dice del gestor que es: “el garante en la consecución de dichos beneficios para un tercero”.  

Cuando nos enfrentamos al mundo de la gestión de centros, es importante en primer lugar conocer el planteamiento de la organización que se apoya en unos principios y que suponen los pilares en los que se sustenta la gestión: 

• Eficiencia; Desarrollar una gestión orientada hacia la eficiencia, hay que hacer lo que hay que hacer, allá donde debe hacerse. Por tanto, se ha de buscar ser competitivos. Este término sin duda incluye un planteamiento en el cambio de la oferta y utilización de servicios. 
• Los servicios sanitarios deben ser competitivos para ganar en sostenibilidad, esto significa llevar al paciente al recurso en el que mejor puede estar, a un coste adecuado y donde realmente pueda obtener los resultados deseados. 
• Competitividad y eficiencia es ser capaces de encontrar un lugar adecuado para el paciente concreto y con servicios ajustados. Pero requiere de estrategia y de control de los grupos de interés en enfoques de innovación.
• Los profesionales, son un elemento esencial en la gestión de servicios. Una buena política de personas capaz de dejar y promover un desarrollo adecuado, participativo e integrados por tanto con profesionales que han de tomar conciencia de que los servicios que prestan son eficaces, pero dentro de la eficiencia. Servicios donde prevalece el trabajo en equipo y el enfoque de paciente y no solo el tradicional, aquel que viene del paternalismo, del para el paciente, pero sin el paciente. Supone la implantación de una política de corresponsabilidad.

5.3. MODELO DE GESTÓN EFICAZ 

Para gestionar bien es necesario crear un marco estructural, permeable y flexible, capaz de promover organizaciones elásticas. Hay quien hoy las llama organizaciones liquidas, que no son otra cosa que tener capacidad de adaptación a las necesidades de los clientes o del contratador. 

Ser ágiles y capaces de incorporar cambios de manera rápida. Es complejo dado que la tradición en la gestión de servicios procede de un modelo muy rígido, burocratizado y se pretende tener capacidad de responder de manera rápida. De mantener una gestión flexible, para lo cual se requiere una política de comunicación fluida, y que el marco que determina los límites este claro para evitar una gestión caótica o también del caos. 

Hablamos de ser capaces de saber responder a las demandas y requerimientos, manteniendo clientes satisfechos, bien informados donde las estructuras de comunicación sean una clave de valor. 

En definitiva, una buena gestión de servicios de salud debe de ser capaz de hacer lo que hay que hacer, que lo haga quien deba hacerlo, desarrollar el enfoque del servicio acorde con el nivel asistencial en el que nos encontramos. Tener eficacia, eficiencia y satisfacer al cliente porque obtiene los resultados deseados todo ello a un coste adecuado. 

La buena gestión desarrolla el área de personas, es decir, se trata también de coordinar y motivar a las personas para conseguir unos objetivos. 

5.4. FASES DEL DISEÑO DE SERVICIOS 

En todos los niveles de las Organizaciones se produce gestión y en todos es aplicable la definición de la planificación, la gestión de los procesos y es posible trabajar su rediseño, la organización y aplicabilidad de los recursos, la dirección y el control.

 Pero es importante establecer mecanismos para crear una gestión acorde con la misión y visión de la organización e identificar el nivel en que se encuentra para aplicar en ese nivel una estrategia exitosa acorde a donde uno se encuentra. 

Un elemento inicial al hablar del término gestión es nombrar el termino planificación como “Un proceso continuo de previsión de recursos y servicios necesarios para conseguir los objetivos determinados según un orden de prioridad establecido, permitiendo elegir la o las soluciones óptimas entre muchas alternativas; esta elección toma en consideración el contexto de dificultades internas y externas conocidas actualmente o previsibles en el futuro”.  

También Schaefer dice que la planificación es “Un proceso metódico consistente en definir un problema con análisis, para satisfacer las demandas y necesidades no satisfechas que constituyen el problema, fijar unos fines realistas y posibles, determinar el orden de prioridades, inventariar los recursos necesarios, conseguir y proyectar las acciones administrativas considerando las diversas estrategias de intervención posibles para resolver los problemas.”  

“La planificación es un proceso continuado en el que partiendo de un análisis actual y retrospectivo del contexto donde se pretende llevar a cabo la actividad, define las políticas a seguir, los objetivos a alcanzar y las actividades que habrán de realizarse en un futuro, estableciendo un orden de prioridad determinado, así como la previsión de recursos y los responsables del programa, con una delimitación del tiempo y el lugar en donde deberán intervenir los equipos de salud.”

Los principios que determinan la planificación son: 

• Flexibilidad: La planificación debe ser un proceso flexible, ya que se desarrolla en un entorno donde la producción de continuos cambios socioculturales y tecnológicos hace muy difícil el establecimiento de un plan rígido.
• Globalidad: El proceso de planificación debe plantearse desde perspectivas amplias, interdisciplinarias e integradoras.
• Realismo: Analizando con sentido común tanto las posibilidades de actuación como los márgenes de intervención.
• Participación: Únicamente los procesos de planificación que fomentan la participación del mayor número de áreas y agentes implicados resultan efectivos.
• Formalización: Es necesario plasmar todas las actividades en un documento que a la vez que sirve de vehículo informativo, compromete a los promotores.
• Operatividad: La planificación no es una cuestión de prestigio o moda, su finalidad es constituir un instrumento de gestión y cambio.

5.4.1. NIVELES DE LA PLANIFICACIÓN

Existen cuatro niveles a la hora de hablar de planificación: 

• Planificación Normativa o de Política Sanitaria: Hace referencia a la orientación general que debe adoptar el sector sanitario, al establecimiento de grandes metas u objetivos generales que deben cumplirse a medio y largo plazo (5-10 años). Constituye la llamada política sanitaria, que se articula en el nivel jerárquico más elevado de la Administración y está significativamente influida por la ideología gobernante.
• Planificación Estratégica: En este nivel se deciden las prioridades de acción ¿qué se va a hacer? y se valoran las diferentes alternativas de abordaje en función de los elementos internos y externos de la organización. Su finalidad es alcanzar los objetivos estratégicos fundamentales para alcanzar las metas formuladas en la política sanitaria. Se articula en un documento que recibe el nombre de Plan Estratégico o de forma más específica Plan de Salud. En otros entornos también se denomina Portfolio.
• Planificación Táctica o Estructural: Puesto que en el nivel anterior ya se han decidido las posibles alternativas, en este nivel se organizan, estructuran y programan las actividades y los recursos para alcanzar los objetivos fijados. El producto resultante de este nivel de planificación es el programa.
• Planificación Operativa: Un programa puede desglosarse en uno o varios proyectos relacionados, que fijan los objetivos operativos y establece actividades concretas para conseguirlos.  El producto resultante es el proyecto. 

5.4.2. DETECCIÓN DE NECESIDADES 

En nuestro ámbito, las necesidades siguen la clasificación de Bradshaw: 

• Necesidad normativa, es la que define el experto, el profesional y el administrador en relación a una determinada norma deseable u óptima. Las personas que no se acogen a la norma se consideran en un estado de necesidad.
• Necesidad percibida, se refiere a la percepción subjetiva que tiene la persona sobre su estado de salud y el estado que desea, resolviéndolo en base a experiencia o consejos.
• Necesidad expresada, equivale a la demanda de cuidados y de servicios, surge de una necesidad sentida que termina en un proceso de búsqueda del servicio. Pero no todos los que demandan un servicio ven satisfecha su necesidad en la forma que ellos esperaban, ya que la oferta de prestaciones de salud condiciona la forma de expresión de la demanda. 
• Necesidad comparada, la necesidad surge cuando un individuo o grupo, en igualdad de condiciones a otro, no percibe los mismos servicios. 

5.4.3. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES 

Determina la importancia de las necesidades o problemas y la sensibilidad de los mismos ante un programa de actuación. Las prioridades se establecen mediante métodos de priorización.  

Los métodos de priorización ayudan a elegir el camino en la resolución de problemas, contemplando la magnitud, la viabilidad, la aceptabilidad, etc. 

Existen diferentes métodos que van desde la tormenta de ideas, a los grupos nominales, pasando por Método Hanlon, técnica Delphi o el análisis DAFO. 

5.4.4. FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 

Se trata de establecer las metas que se desea alcanzar para la resolución del problema con la puesta en marcha del servicio y precisa los fines que pretende alcanzar el proyecto. 

5.4.5. DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y RECURSOS 

Propone las estrategias, actividades y tareas y asignar los recursos para el desarrollo del programa. 

5.4.6. PUESTA EN MARCHA Y EJECUCIÓN 

Establece la organización, definir la dirección y establecer el control de las actuaciones previstas. 

5.4.7. EVALUACIÓN 

Por último, analiza los resultados obtenidos según criterios e indicadores definidos. Para ello se debe de establecer un sistema de medición y de recogida de la información necesaria. 

Una vez conocidas las necesidades y determinadas las prioridades se diseñan los servicios. Servicios que son acordes a estas necesidades y que son capaces de generar respuestas.  

5.4.8. ORGANIZACIÓN 

Cuando hablamos de organización se habla de sistematización, de ejecutar aquellos que se ha planificado. El Proceso de Organizar consistente en: definir el trabajo a realizar. Describir cómo hay que realizarlo, es decir el procedimiento que define la tarea hay que llevar a cabo.  

La organización requiere de un proceso de seleccionar el personal adecuado para cada tarea y aquí intervienen a veces elemento como los grupos de interés, el ámbito competencial y de desarrollo de personas.  

Supone Definir la estrategia organizativa es decir definir el esquema visual de las relaciones de dependencia organigrama y desarrollar sistemáticas de trabajo dentro de los procesos. 

5.4.9. DIRECCIÓN 

La dirección es la herramienta con la que se trata de asignar y supervisar recursos. Desde la dirección se realiza la Gestión de recursos humanos y materiales. Y se diseña el plan de capacitación de los profesionales y empleados y el área de la innovación mediante la investigación. Desde la dirección se ejerce la toma de decisiones en base a los datos que se monitorizan y se plantean en los cuadros de mando.  

Se desarrolla el liderazgo y se diseña el plan de personas que contempla en desarrollo de estrategias de motivación e integración del personal en el grupo. Se plantea el plan de comunicación y de marketing interno.  

Se miden y monitoriza la satisfacción de necesidades de los empleados y se hace atractivo el puesto de trabajo. Y se potencian las políticas de participación y el Intercambio y beneficio mutuo. 

5.4.10 FASE DE CONTROL 

En la gestión, la fase del control tiene un enfoque de mejora continua. Implica monitorizar actividades para corregirlas en caso necesario.  

Hablamos de un proceso sistemático que comprueba en qué medida se han conseguido los objetivos marcados con el fin de:  

• Maximizar eficiencia. 
• Ajustar costes. 
• Aumentar la calidad. 
• Mejorar la formación de los profesionales. 

5.5. GESTIÓN POR PROCESOS 

¿Como se abordan hoy en día la gestión de los servicios desde la idea del trabajar integrando? La respuesta está en comprender lo que es la gestión por procesos.  

Hoy en día las organizaciones que desarrollan políticas de calidad total, están inmersas en la definición y abordaje de lo que los procesos integrados. Es decir, ser capaces de definir lo que se va a hacer desde la mirada o el enfoque del paciente y no del profesional. 

La definición del rediseño de procesos está sometido a los principios marcados por Hammer y de esta manera trata de dotar a las organizaciones de un instrumento que les permita competir en un entorno en el que la tecnología, la calidad, y sobre todo, los deseos y necesidades de los clientes hacen preciso un nuevo pensamiento acerca de lo que se está ofertando como servicio y cómo se hace.  

El rediseño, por tanto, supone una profunda innovación, es decir, una transformación tendente a la modificación de la propia organización o de sus procesos.   

Los aspectos más importantes de esta estrategia de cambio orientada a la gestión por procesos son: 

Enfoque innovador multifactorial 

El enfoque innovador ha de ser multifuncional, ya que los procesos actúan raramente de forma aislada, sino que más bien lo hacen interdependientemente, y por lo tanto, estrechamente relacionados en mucho de sus aspectos. Comienzan y terminan en las necesidades de los pacientes/clientes/usuarios. 

En el caso de los servicios sanitarios, se parte del requerimiento del paciente en su entorno próximo: el paciente con fractura de cadera que ha perdido funcionalidad y es dependiente tras la fractura en su movilidad necesitando ayuda para caminar. 

Este proceso que comienza con un paciente que sufren fractura y el proceso requiere de un enfoque interdisciplinar de: 

• Medicina en traumatología, anestesia, medicina interna o geriatría, medicina de familia.
• Enfermería en hospitalización, quirófano, enfermeras especialistas en enfermería comunitaria o en geriatría, de entrenamiento en autocuidado, continuidad de cuidados. 
• Fisioterapia para recuperación funcional y fisioterapia comunitaria.
• Trabajo social, para encontrar apoyo en domicilio o en residencia.  

Visión de futuro 

La visión de la organización ha de ser de futuro y, para confirmar este planteamiento, algunos autores afirman que el cambio debe hacerse desde ese futuro hasta el presente. Se requiere pues, una visión amplia de cómo podrían ser las cosas si se producen las innovaciones proyectadas. En el ejemplo que resultados son los que se quieren obtener; paciente que tras intervención vuelve a su casa y camina de manera autónoma o con pequeña ayuda técnica. 

Mejoras extensas 

Se pretenden mejoras extensas “espectaculares” que produzcan un salto cualitativo y cuantitativo en los resultados, no solamente cambios de incrementos de los mismos. Es decir, trabajar para que la persona supere su dependencia y para ello se evita un trabajo en atomización de la asistencia sanitaria. Se evita llevar al paciente a un recurso inadecuado, por ejemplo una residencia, para que se haga el trabajo que compete a un hospital, por ejemplo en el caso de la recuperación funcional si bien se debe evitar el exceso de intervención médica. 

Iniciativa de comienzo desde cero 

Se trata de enfocar las acciones hacia lo que puede ser, no hacia lo que son en el momento actual los procesos o la organización. Se busca un camino de entrada y de salida eficaz.

 El proceso comienza por el alto nivel de la organización y se distribuye hacia abajo. 

Se precisa de gestores comprometidos con la innovación y el movimiento permanente hacia un futuro nuevo y mejor para la organización. Se requiere del control de los grupos de interés que pueden buscar estrategias de clientelismo. 

El enfoque se dirige a toda la organización. 

Todos los elementos se involucran en la innovación y se ven afectados positivamente. La participación supone reparto de responsabilidad y reconocimiento de la misma y en todos los niveles de la misma. 

De acuerdo a estos puntos, en la práctica, el rediseño en la organización y de los procesos se entiende que debe de apoyarse en tres vértices: 

• Requerimientos de los clientes: sus necesidades, valores, expectativas.
• La propia organización, su misión que puede hacer dentro de su marco de acción.
• Los profesionales como proveedores de servicios desde sus áreas de competencia de su especificidad en desarrollo de equipos competitivos.  

Estos tres vértices se unen por elementos de cambio: 

• Cambios en el modelo de organización del trabajo.
• Cambios en los nuevos roles de los profesionales.
• Cambios en la cultura de la organización, redefiniendo los servicios. 

Para los gestores es importante revisar en qué nivel nos encontramos para orientar de manera eficaz la gestión de los servicios. 

5.6. DIRECCIÓN POR OBJETIVOS 

La dirección por objetivos es una herramienta que sin duda parece sencilla, pero que tras ella esconde claves del liderazgo esenciales.  

Se trata de plantear un camino que está determinado por la idea de alcanzar unos objetivos, que son como elementos a alcanzar en ese camino que nos lleva desde nuestra misión, con unos recursos que aplicamos para alcanzarlos y que se medirán mediante indicadores, para al final con el esfuerzo de que todos remamos en la misma dirección se alcancen y consigamos una compensación, un premio por alcanzarlos. 

Pero esto que parece tan sencillo, para Drucker tenía algunas claves para pensar sobre este modelo y que se cumplen en algunas organizaciones. 

Drucker, proponía la idea de la necesidad de trabajar con personas y no con recursos humanos. Parte del fracaso de la dirección por objetivos es no tener en cuenta a los empleados en toda su dimensión, dando por sentado que, por el hecho de firmar un compromiso en un papel, los profesionales están comprometidos con lo que dice el papel. 

No hace mucho tiempo presencié una de estas firmas, un profesional firmaba ante una secretaria un documento de compromiso con los objetivos de la organización y me preguntaba en aquel momento, ¿si este profesional se habría leído el compromiso que firmaba o era simplemente un trámite para cobrar incentivos? 

Los profesionales, los trabajadores son seres humanos “enteros” como dice Drucker, y piden, por encima de los valores económicos, “un retorno como un individuo, una persona, un ciudadano (…) el cumplimiento de su rango y función (…) que se respeten las promesas sobre las que nuestra sociedad descansa, es decir, la justicia sobre la igualdad de oportunidades para progresar (…) que su trabajo tenga sentido y sea serio (…) que haya signos visibles de que la dirección se preocupa por el buen trabajo, etc.”. Esto se decía ya en los años 80, sin embargo, sigue estando de actualidad al hablar de liderazgo transformacional y de líderes para el cambio. 

5.6.1. CONTRATO DE GESTIÓN   

También llamado en el ámbito de la salud contrato programa. Esta es la herramienta donde se materializa de manera tangible la organización y dirección participativa por objetivos. Es un documento de compromiso sobre qué hacer, aplicando la gestión de recursos y tras la medición de su complimiento, nos beneficios en incentivación económica. 

5.6.1.1 Los Orígenes y Antecedentes 

El Contrato de Gestión o Programa es un instrumento de gestión que aparece en los servicios sanitarios de gestión directa desde el INSALUD en los años 90. Esta herramienta que también se ha denominado Contrato de Gestión en otros momentos, responde al modelo de Gestión por objetivos que se incorpora en las organizaciones sanitarias a partir del diseño de planificación estratégica por objetivos de los años 90. Se comienza por Atención Primaria con la definición de los Planes de Calidad del Sistema Nacional de Salud y en cascada se despliega a las Comunidades Autónomas trasferidas y no trasferidas a través del INSALUD. 

Inicialmente se trataba de definir que se hace en la organización definiendo una Cartera de Servicios, y como se llevaba a cabo para garantizar servicios homogéneos, acorde con la evidencia científica disponible y financiable desde el sistema.  

El contrato de gestión tenía una parte económica, se define que hacer, con qué dinero, que tipo de proveedor y si se cumple se recompensa. 

Este despliegue responde a la idea de generar cambio apoyado en fomentar la participación y trabajar con procesos que midan su rendimiento y desarrollo, con enfoques orientados a satisfacer las necesidades de los pacientes y de los profesionales.  

Se diseñan entonces Planes Estratégicos. Primero se parte de Planes de Control de Calidad, y se incorporan experiencias relacionadas con la gestión clínica. 

En las primeras décadas del siglo XXI se produce la transferencia a las ultimas Comunidades Autónomas y se mantiene este modelo.  

5.6.1.2 Como se articula 

Las direcciones de los centros negocian con el Organismo Responsable de la Asistencia Sanitaria. En la línea de la Planificación Estratégica por objetivos se articula a través del contrato Programa, que no es ni más ni menos que una herramienta que refleja el compromiso de prestar un servicio específico, de manera eficiente y que tras su consecución positiva le soporta una estructura de incentivación. 

5.7. LA GESTIÓN DE CENTROS 

La gestión se enfoca a la toma de decisiones para conseguir los objetivos, generalmente a través de otros, y responsabilizarse de lo que otros han hecho. Dicho riesgo es menor si previamente se ha planificado lo que se debe gestionar. 

Según Tom J. Peters y Robert H. Waterman, para que las organizaciones obtengan buenos resultados su gestión debe estar basada en: 

• Tener capacidad de adaptación y generar respuesta adecuada: Gestión orientada a la acción.
• Una gestión centrada en el cliente, encontrarse próxima al usuario.
• Su estructura de gestión debe de ser simple y ágil.
• Una gestión de perfil descentralizado que potencie la responsabilidad, creatividad y libertad ejecutiva.
• Con una productividad apoyada en las personas.
• En un marco valores y cultura difundida y asumida.
• Estar basadas en lo que saben hacer verdaderamente bien, en la buena práctica. 

5.7.1. LAS TENDENCIAS EN LA GESTIÓN DE SERVICIOS 

Necesidad de autonomía y responsabilidad profesional  

La aparición de nuevas tecnologías, la exigencia de orientar el trabajo hacia la calidad y al usuario, en nuestro caso al paciente, provocan una nueva necesidad, la del aumento del nivel de conocimientos y habilidades profesionales, a través del incremento en la profesionalización y creatividad de los prestadores, los que exigen a cambio, la necesidad de ser tratados como adultos con criterio propio, capaces de asumir valores y traducirlos en conductas emprendedoras, autónomas y flexibles, lo que genera nuevas expectativas a ser satisfechas.  

 Necesidad de evolución de jefes a líderes facilitadores  

La de desarrollar un estilo de liderazgo facilitador para que las cosas lleguen a ocurrir, y de esta forma, alcanzar la capacidad de ilusionar, encauzar y cohesionar equipos.    

Para ello, deben vencerse ataduras atávicas en la formación, la prestación de los servicios, la investigación y la gerencia, así como de la propia experiencia, que se traducen en la tendencia reactiva de los gerentes de colocarse a la defensiva y de emplear el ya tradicional ordena y mando, para evitar los cambios. 

 Necesidad de estructuras organizativas más aplanadas y ágiles.  

Las estructuras rígidas son ya insuficientes para competir en entornos abiertos, facilitados por el desarrollo de las telecomunicaciones en un mundo altamente competitivo.  La reducción del número de niveles jerárquicos se asocia a una mayor eficiencia organizacional, y prácticamente nadie cuestiona la necesidad de aplanar la estructura organizativa y de desarrollar equipos eficientes. 

Las estructuras, hoy en día, deben ser más ágiles, basadas en redes y en equipos de proyecto, que van más allá de la descentralización y desconcentración actualmente aún preconizadas, y que concreten prácticas de comunicación horizontal, las que como es lógico, inspiran desconfianza, ambigüedad e incertidumbre.  Se tiende a eliminar la burocracia, a reducir los niveles jerárquicos, a eliminar filtros y obstáculos a la iniciativa y la comunicación, a que los dirigentes sean prestadores de confianza, colaboración, ayuda y apoyo.  

Necesidad de calidad y de orientación al usuario  

Para permanecer y competir en un mercado cada vez más exigente, debe añadirse constantemente valor a los procesos productivos (incluida la producción de servicios), de forma tal que entre el usuario y el servicio exista una plena satisfacción.  Ello hace imprescindibles enfoques en la producción de los servicios cada vez más adhocráticos (según el usuario y la satisfacción) y para ello debe orientarse el trabajo a los gustos y necesidades siempre cambiantes de usuarios exigentes y con criterio.  Pero además ir a la simplificación de la organización en cuanto a líneas de mando y estructuras, que, en el caso de la salud, tiene su direccionalidad en la reversión de la superespecialización en el trabajo diario, en los equipos por parejas (médico-enfermera) o por tríos (médico-enfermera-técnico que abarca varias especialidades primarias) capacitados para trabajar bajo condiciones cambiantes y en la institución de salud en función del paciente. 

5.7.2. LOS NIVELES APLICADOS A LA GESTIÓN ENFERMERA 

Las enfermeras y los enfermeros se encuentran en los tres planos y en ellos deberían de ejercer una gestión adecuado de las estructuras y servicios con el desarrollo de un liderazgo enfermero eficaz. 

Tal y como se ha presentado anteriormente, se debería de ejercer por parte de las enfermeras liderazgo en los tres niveles, a continuación, se revisan las claves del ejercicio de este liderazgo en cada uno de los planos: 

• El nivel de la microgestión, este en el ámbito de la prestación de cuidados directos, las enfermeras y los enfermeros son responsables de la gestión de los cuidados que recibe el paciente y su familia. En este nivel se sitúa la figura de la supervisión de unidad, del responsable del proceso, de la coordinadora de servicio. En definitiva, los que están al lado del paciente y su familia y son miembros del equipo, al que aportan a especificidad del cuidado del paciente concreto sobre el que tienen responsabilidad. ejerciendo su rol como líder de la gestión de cuidados tal y como plantea en España la ley de Ordenación de las profesiones sanitarias publicada ya en 2003 o la directiva europea que regula la profesión enfermera. 
• Las claves en la microgestión pasan por una gestión integral de las necesidades básicas del paciente y su familia, por el acompañamiento integral del proceso, por el entrenamiento y la mejora de la capacidad de cuidar de si mismo y la estructura de la medición de resultados de los cuidados tales como calidad de vida, autoeficacia, capacidad de autocuidado, seguridad y la participación activa en la toma de decisiones. Esto requiere reenfocar la gestión tradicional y desarrollar más una gestión de cuidados más a la persona, más en equipos y más capacitando.
•  Es decir, un nuevo enfoque en la gestión del tiempo y en las estructuras que aportan valor eliminando aquello que no aporta al paciente y a sus familias elementos de empoderamiento para el autocuidado.
• No se debe de olvidar a los otros servicios que también gestionan enfermeras y que son necesarios en el proceso asistencial: el apoyo a los ciudadanos en pruebas diagnósticas y terapéuticas, el trabajo enfermero en el ámbito técnico y tecnológico donde hay un trasfondo para poner en valor un rol de garante del paciente importante. En trabajo en farmacia, en el ámbito social, mas allá de la aplicación del rol técnico, su base en ser garante y acompañar en la necesidad del cuidado por no tener la fuerza o el conocimiento como decía Henderson.
• En el nivel de la mesogestión, nivel de las direcciones, el liderazgo de procesos integrados. En este nivel, el liderazgo enfermero se encuentra  en determinar los límites del servicio, innovar, y determinar el liderazgo enfermeros equipos para la prestación de servicios a domicilio por ejemplo, la puesta en marcha de unidades de enfermeros de asistencia a la complejidad de cuidados de los pacientes y sus familias, donde se identifican modelos organizativos en base a niveles de dependencia de cuidados que determinan complejidad que requieren  de cuidados  donde el proveedor es una enfermera especialista.
• Ser capaz de definir y gestionar este tipo de servicios demostrando que este modelo es bueno para los clientes y para la organización porque es eficaz y eficiente. Su principal deber, trabajar en visualizar líneas de innovación y consolidar elementos de transformación por ser capaces de responder a las necesidades emergentes. Rediseñar servicios, planificar y dar herramientas para la gestión del nivel de la microgestión. Buscar fórmulas que generen tiempo como el elemento esencial en el cuidar.
• El nivel de la macrogestión, en él se encuentran direcciones generales de cuidados, enfermeras en el ámbito político de las Organización, lugares que tienen que ver con el cambio en los modelos organizativos y la definición de  provisión de servicios donde el proceso de continuidad asistencial resulta esencial para el cambio, y desde donde se aboga por modelos de gestión de la continuidad entre niveles como entre otros sectores y donde la enfermera puede acompañar a los ciudadanos por el sistema dado que conoce y comprende la fragilidad y la vulnerabilidad de los ciudadanos. Este nivel es el que determina la responsabilidad que asigna a los proveedores de cuidados y quien determina el valor de los servicios que han de liderar las enfermeras de cada a la sostenibilidad del sistema. 

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