Tema 7. Implementación en la práctica.

En esta cuarta fase de la EBE, lo que se tratamos es de aplicar los resultados de investigación en la práctica diaria.

1. TOMA DE DECISIONES EN LA PRÁCTICA DIARIA

Al inicio de este curso describíamos una situación en la que reconocíamos que dentro de nuestra práctica diaria existen unas áreas de incertidumbre que favorecen la existencia de variabilidad en nuestros cuidados enfermeros.

Esta variabilidad injustificable podría reducirse si todos los profesionales buscásemos las respuestas a nuestras dudas de la misma manera y en los mismos sitios, y si todos aplicásemos esas recomendaciones.

Pues bien, gracias a la práctica de la EBE esto es posible porque propone que esa fuente para disipar dudas sea la investigación en cuidados. Pero también hemos visto que es inviable que cada vez que una enfermera tiene una duda, se plantee una búsqueda de evidencias exhaustiva… Entonces, ¿qué hacemos?

La solución está en elaborar herramientas que sinteticen esas evidencias y formulen recomendaciones para la clínica diaria. Estas herramientas van a ser los protocolos, guías etc. que basándose en evidencias científicas ayuden al profesional a tomar las decisiones oportunas sobre el cuidado de sus pacientes.

2. HERRAMIENTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN: INFORMES DE EVIDENCIAS, PROTOCOLOS, GPC...

Para utilizar la investigación (las evidencias) en la práctica diaria necesitamos organizar la información de alguna manera. No podemos ir con los artículos de los estudios en los bolsillos mientras trabajamos, ni podemos almacenar archivos con artículos online impresos en nuestros puestos de trabajo… esto no tendría ningún sentido.

Las enfermeras clínicas necesitan herramientas que les proporcionen todas esas evidencias “digeridas” para poder aplicarlas a la práctica clínica. Es decir, se necesitan documentos que sinteticen las evidencias y establezcan recomendaciones para orientar a la enfermera en los cuidados que puede aplicar según las últimas evidencias. 

Ya habíamos mencionado que cada vez que una enfermera tiene una duda en su trabajo, no se dispone a hacer una búsqueda bibliográfica in situ para responder a esa pregunta. Eso no es viable. Para dar respuesta rápida a una duda lo más indicado parece acudir a las fuentes terciarias (ver tema sobre la fase 2), en las cuales obtenemos la evidencia evaluada y organizada.

Son las herramientas derivadas de las fuentes terciarias las que van a ayudar de manera más inmediata a los clínicos a resolver sus dudas y por ende a aplicar la investigación en cuidados a la práctica asistencial.

¿Cuáles son estas herramientas de las que hablamos? Pues son básicamente los informes de evidencias, los protocolos basados en evidencias y las GPC. De este tipo de documentación podemos encontrar variantes como son las “Guías de Buenas de Prácticas” de la RNAO que también forman parte de este grupo de herramientas.

3. LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención sanitaria a los pacientes.
Sus objetivos fundamentales son:

• Reducir la variabilidad injustificable de la práctica.
• Mejorar la práctica.

Estas GPC están elaboradas por grupos multidisciplinares de expertos y emiten las recomendaciones en base a unos niveles de evidencia y grados de recomendación. Los grupos de expertos suelen estar dirigidos y reciben el sustento técnico de los centros elaboradores (agencias y unidades de evaluación de las tecnologías por ejemplo). En España, la puesta en marcha en 2006 del Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), coordinado por GuíaSalud (www.guiasalud.es) , supuso una mejora sustancial en el desarrollo de GPC en nuestro pais. Este programa, mediante un convenio ministerial entre la Agencia de Calidad del SNS y las agencias y unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se comprometió a la elaboración de una metodología común tanto para la elaboración de GPC como para su implementación y su actualización.

Actualmente existe un catálogo de GPC del SNS que se pueden encontrar en la página web de GuiaSalud. Además de las GPC, en esta web disponemos de varios recursos interesantes para las PBE.

Ejemplos de GPC (todas ellas disponibles en la página web de GuiaSalud):

• GPC de atención en el embarazo y el puerperio (2014).
• GPC sobre el manejo de la depresión en el adulto (2014).
• GPC sobre el manejo de la enfermedad meningocócica invasiva (2013)

3.1. PROCESO DE DESARROLLO DE LAS GPC

Según el sistema adoptado por GuiaSalud, el desarrollo de las GPC es un proceso que comprende las siguientes fases: 

1. Elaboración: a su vez esta fase consta de 7 etapas:

• Delimitación del alcance de los objetivos.
• Creación del grupo elaborador de la GPC.
• Formulación de las preguntas PICO.
• Búsqueda, avaluación y síntesis de la literatura.
• Formulación de recomendaciones.
• Revisión externa.
• Edición

2. Adaptación al medio.

3. Actualización: cada GPC se etima que debe actualizarse cada 3-5 años.

4. Evaluación: para la evalución de las GPC la herramienta más utilizada es el instrumento AGREE , que ya va por su segunda edición (AGREE II) y es un listado de verificación específico para las GPC.

5. Implementación: esta fase es complicada por la resistencia al cambio.

3.2. GPC INTERNACIONALES

Las GPC internacionales se pueden encontrar en los siguientes en las siguientes instituciones y sus páginas web:

Centros elaboradores:

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): http://www.sign.ac.uk/
• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): http://www.nice.org/uk
• New Zealand Guidelines Group (NZGG): http://www.nzgg.org.nz/
• Centros de almacenamiento:
• GPC de la National Guidelines Clearinghouse: http://www.guidelines.gov/
• GPC de la Canadian Medical Association: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

3.3. OTRAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

No podemos olvidarnos de las Guías de Buenas Prácticas de la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO), que aunque son metodológicamente diferentes a las GPC (no son exactamente lo mismo) lo cierto es que persiguen los mismos objetivos y están basadas en evidencia científica. Además, para la enfermería las Guías de Buenas Prácticas de la RNAO tienen el valor añadido de que están dirigidas a los cuidados de enfermería.

Además, actualmente existe un programa para la implantación de estas Guías en los hospitales españoles, el “Programa de Implantación de buenas prácticas en Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados (CCEC)”. Este programa surge de la colaboración de la Unidad de Investigación en Cuidados de salud (Investen-isciii), el centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs y la Asociación de Enfermeras de Ontario (RNAO).

4. PROTOCOLOS BASADOS EN EVIDENCIAS

Además de las GPC para aplicar la investigación a la práctica disponemos de más herramientas como la versión mejorada de los protocolos de enfermería: los protocolos basados en evidencias. 

Cada vez son más los hospitales y centros sanitarios que optan por incorporar la evidencia científica a sus protocolos de actuación y aunque no hay una única fórmula para hacerlo, si que existen unos elementos comunes a estos protocolos:

Metodología específica que incluye:

• Preguntas que abordará el protocolo (elaboradas con el método PICO).
• Descripción de la metodología de búsqueda: bases de datos consultadas, periodo de búsqueda, palabras clave, criterios de inclusión/exclusión de artículos.
• Síntesis de la evidencia encontrada e inclusión en las actividades y procedimientos que describe el protocolo. Se especificarán los niveles de evidencia y los grados de recomendación (previamente en el protocolo ha de indicarse que escala se utiliza para gradar la evidencia y las recomendaciones).
  
                                                               
  
  
• Establecimiento de una fecha de revisión.
• Sería conveniente que incluyeran algoritmos de actuación, sobre todo en los procesos complicados.
• Para facilitar la evaluación, se suele recomendar el establecimiento de indicadores de calidad (acordes con los objetivos establecidos para el protocolo).
• El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud ha elaborado una guía metodológica para elaborar protocolos de cuidados basados en evidencias y un compendio de protocolos de estas características (ver páginas recomendadas de este tema).

5. EL MOMENTO DEL CAMBIO

Implementar las evidencias en la práctica asistencial no es fácil. Pese a disponer de herramientas como las aquí descritas (y de otras más que tan sólo hemos mencionado), y de además tener manuales sobre cómo implementar GPC y Guías de Buenas Practicas, el caso es que estos documentos por si solos no logran el cambio de las viejas praxis por las nuevas.

¿Por qué? Pues tendremos que reflexionar sobre las siguientes cuestiones:

1. ¿Qué se quiere cambiar?
2. ¿Qué se pretende conseguir con el cambio?
3. ¿En qué periodo de tiempo?
4. ¿A qué coste? ¿Qué recursos van a estar implicados?
5. ¿Existe evidencia de que el cambio funcione o no?
6. ¿Qué medidas de proceso y de resultado se utilizarán para determinar si el cambio ha sido exitoso?
7. ¿Qué otros aspectos de la práctica se verán afectados por la introducción del cambio? Personas, recursos, horarios.
8. ¿Qué personas del equipo se verán implicadas y afectadas por el cambio?
9. ¿Qué implicaciones éticas presenta la introducción del cambio?
10. ¿Se dispone de los recursos necesarios para introducir y mantener el cambio?
11. ¿Es realizable el cambio? 

Recordemos lo que decíamos al principio del curso: las evidencias no deben reñirse ni con el juicio clínico del profesional ni con las preferencias del paciente. Si no hay armonía entre los pilares de las PBE, va a ser difícil su implementación.

Luego están otras cuestiones ajenas a nuestra voluntad que impiden que los cambios no se realicen (o que no se realicen al ritmo que desearíamos) y que tienen que ver con el funcionamiento de las Instituciones.

En conclusión, podemos decir que para disminuir la brecha entre investigación y practica a través de su implementación en el dia a día, debemos disponer de buenas herramientas (GPC, protocolos basados en evidencias…) pero no sólo eso, si no que se debe plantear toda una estrategia de cambio que implique a los profesionales y a los pacientes.