TEMA 1. EXTRACCIÓN DE LA LECHE MATERNA

1. INTRODUCCIÓN

Entendemos que lo ideal en la lactancia materna es que el bebé mame directamente del pecho. Ese es habitualmente nuestro objetivo, por lo que trabajamos y para lo que enfocamos nuestras herramientas. En ocasiones, para conseguir o mantener esa ansiada lactancia se va a necesitar realizar lo que llamamos lactancia diferida. La lactancia diferida es aquélla en la que se alimenta al bebé con leche de su madre extraída previamente utilizando para ello el método que resulte más adecuado.

Las razones por las que una madre puede querer o necesitar extraerse la leche son muy variadas:

• Alimentar a un bebé con dificultades para mamar directamente al pecho. Ya sea por una anomalía anatómica o por una alteración temporal de la conducta (letargia o irritabilidad).
• Alimentar a un bebé hospitalizado (prematuros, cirugía, etc.).
• En caso de separación por hospitalización de la madre.
• Para estimular la producción de leche.
• En conductos obstruidos, para ayudar al vaciado del pecho.
• Para evitar amamantar cuando resulta excesivamente doloroso o en presencia de grietas y así poder mantener la lactancia mientras se soluciona el problema.
• Para aliviar la ingurgitación.
• En la vuelta al trabajo, para alimentar al bebé mientras la madre no está.
• O simplemente como una elección personal. Algunas mujeres pueden querer alimentar a su hijo con su leche, pero no directamente al pecho. Quizá el estímulo sobre el pecho no les resulte agradable pero sí quieren darle su leche. También podemos encontrar mujeres que no quieren amamantar en público y prefieren dar su leche extraída cuando se encuentran fuera de casa.

En todos estos casos es necesario que la mujer conozca las estrategias de extracción, conservación y administración de la leche materna. Nosotros, los profesionales y todos los que trabajamos con madres lactantes debemos tener esta formación para enseñar a la madre y asegurarnos de que lo hace de la mejor manera posible.

En este tema vamos a tratar qué influye en la extracción de leche, cómo conseguir optimizar las extracciones, las distintas técnicas de extracción (manual y mecánica), cómo elegir un extractor y cómo extraer en situaciones concretas. 

2. FUNDAMENTOS DE LA EXTRACCIÓN

Existe una serie de principios que debemos conocer para poder optimizar la extracción. Olvidarnos de ellos o no explicárselos a las madres puede hacer que aparezca frustración al no conseguir extraer las cantidades deseadas.

• Debemos tener en cuenta que la extracción de leche es una destreza que se aprende al practicarla. No es una respuesta automática por lo que se necesita un entrenamiento para obtener buenos resultados, incluso cuando utilicemos un extractor mecánico.

• Como ya sabemos, para que la leche salga del pecho es necesario que se produzca un reflejo de eyección gracias a la oxitocina. La capacidad para despertar el reflejo de eyección es tanto física como psicológica. Es decir, no basta solo con que se produzca el estímulo sobre el pezón, sino que una situación emocional adecuada va a favorecer que todo ocurra. De hecho, unos niveles elevados de adrenalina pueden inhibir el efecto de la oxitocina, impidiendo que el reflejo de eyección se produzca. ¿Quién no ha oído contar que a alguien se le cortó la leche ante un disgusto o una preocupación extrema? En realidad, no se deja de producir leche de repente, sino que se bloquea el reflejo de eyección de manera que la leche no fluye.

• Un bebé que succiona de forma adecuada siempre es más efectivo que un sacaleches y conseguirá extraer más cantidad de leche. Por ello, hacer una extracción de forma puntual no sirve para saber cuánta leche tiene una mujer. Algunas mujeres no consiguen extraer leche con un sacaleches y sin embargo están amamantando a un bebé de forma exclusiva. Como estamos viendo, hay múltiples factores que van a influir en la extracción por lo que no debe sorprendernos.

• El personal sanitario que trabaje con madres lactantes debe estar capacitado en las diferentes técnicas de extracción para poder asesorar adecuadamente a las madres y resolver los problemas y las dudas que les puedan surgir. 

Teniendo en cuenta estos principios, sabemos que la cantidad de leche que se pueda extraer va a depender de:

• La capacidad de estimular el reflejo de eyección. Un reflejo de eyección parcialmente bloqueado dificultará la salida de la leche, con lo que la cantidad que se consiga será menor. Una madre muy preocupada o nerviosa o que no se siente cómoda en el lugar en el que se está extrayendo la leche, tendrá dificultad para extraer una buena cantidad dado que sus reflejos de eyección no serán óptimos.

• El tiempo transcurrido desde que amamantó por última vez. Es recomendable dejar pasar al menos media hora desde que se amamantó para conseguir extraer más cantidad. Sin embargo, no hay problema en que el bebé mame a continuación de haberse extraído. Él sí conseguirá extraer leche.

• La destreza personal. Como decíamos, la extracción es una destreza aprendida, por lo que a medida que se practica, se consiguen mayores cantidades en menor tiempo. Es muy común que las primeras veces que una mujer se extrae leche apenas consiga unos mililitros. Debe conocer que esto puede ocurrir y debemos animarla a seguir practicando. Poco a poco verá cómo consigue más cantidad.

• La comodidad del entorno. Es recomendable realizar las extracciones en un ambiente conocido y acogedor, minimizando las distracciones. Seguir un ritual preextracción: agua caliente, masaje, relajación, visualización de fotos u objetos del bebé, ayudará a desencadenar el reflejo de eyección más rápidamente.

• La hora del día. Durante la madrugada y por la mañana hasta las 16 horas aproximadamente se consigue extraer leche en mayor cantidad y de forma más sencilla. Por la tarde-noche suele ser más dificultoso.

• El grado de instauración de la lactancia. Se consigue más cantidad si la lactancia está instaurada que en los primeros dos-tres días. Pasados estos primeros días, las primeras semanas suele resultar más sencillo extraer. Las mujeres que se han estado extrayendo leche en los primeros meses y dejan de hacerlo, cuando lo intentan de nuevo a partir del sexto mes, refieren dificultad para conseguir leche. Da la sensación de que el pecho tuviera que aprender de nuevo a responder al estímulo del sacaleches. Debemos animarlas a continuar intentándolo ya que poco a poco conseguirán más.

• El estrés. En situaciones extremas puede haber inhibición del reflejo de eyección debido al estrés. Es importante tenerlo en cuenta especialmente en mujeres que se tienen que extraer leche para un bebé que ha sido hospitalizado, o por estar ellas enfermas, o por cualquier separación repentina. La producción en general va a caer y se va a ver reflejado en la cantidad que se extraiga. Habitualmente, cuando la situación se normaliza y vuelven a estar juntos madre y bebé, la producción y el funcionamiento de la lactancia volverá al punto de partida siempre y cuando se haya continuado extrayendo. En ocasiones, si la situación es muy estresante, 2 o 3 extracciones al día pueden ser suficientes para mantener el sistema activo hasta que se resuelva el problema inicial. 

3. FORMAS DE EXTRAER LA LECHE DEL PECHO

Sea cual sea el método que vamos a utilizar para extraer la leche debemos realizar unos pasos previos:

-HIGIENE:

• Lavado de manos con agua y jabón (o gel hidroalcohólico si no hubiera agua y jabón disponibles)
• La ducha diaria será suficiente para asegurar la limpieza del pecho. Por tanto, no es necesario lavarlo antes de cada extracción.

- ESTIMULAR EL REFLEJO DE EYECCIÓN:

Ya conocemos la importancia del estímulo del reflejo de eyección para realizar una extracción exitosa. Para ello podemos realizar un masaje en tres pasos:

• Masajear: Con las yemas de los dedos realizaremos un movimiento circular presionando el pecho contra la pared del tórax. Este movimiento se debe realizar manteniendo los dedos en el mismo lugar en la piel, sin deslizarlos. Dividiremos el pecho en cuadrantes para asegurarnos que se masajea todo el pecho.

Imagen 1. Masaje del pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

• Frotar: Frotar el pecho mediante una caricia en dirección hacia la areola desde la periferia. Se pueden utilizar las yemas de los dedos o un cepillo suave como los que tradicionalmente se regalan a los bebés. 

Imagen 2. Frotar el pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

• Sacudir: Inclinándose hacia delante se sacuden suavemente los pechos.

Imagen 3. Sacudir el pecho. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

Para enseñar a las mujeres cómo realizar el estímulo del reflejo de eyección debemos ayudarnos preferentemente de un modelo de pecho con el que mostraremos los distintos pasos a seguir. En caso de que tengamos que mostrar los movimientos en el pecho de la madre directamente, nos colocaremos detrás de ella y pondremos nuestra mano sobre la suya para guiarla.

3.1. Extracción manual de leche materna

La extracción de leche utilizando las manos es la forma más antigua y natural de extraer leche. Es práctica, limpia y ecológica. La mano siempre va a estar disponible, por lo que es posible extraer leche en cualquier sitio y en cualquier situación. Por ello, todas las mujeres que amamanten deberían conocer esta técnica que les puede resultar útil en muchas ocasiones.

Las recomendaciones actuales, contenidas en las guías de buenas prácticas recogen como recomendación “Enseñar cómo se realiza la extracción manual a todas las personas lactantes antes del alta de la maternidad” (Guía de Buenas Prácticas Clínicas. RNAO 2018. Recomendación 2.5).

TÉCNICA DE MARMET

Se debe colocar el pulgar y los dedos índice y medio formando una letra “C” a unos 3 o 4 cm. por detrás del pezón, haciendo un “tres en raya”. A continuación, comprimir hacia las costillas con la mano entera, sin mover los dedos y después intentar juntar los dedos por detrás de la areola de forma suave. Procederemos a relajar la presión y posteriormente repetiremos el último paso de forma rítmica sin separar los dedos del pecho y sin resbalarlos sobre la piel.

imagen 4: extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

Importante: NO DEBE DOLER

Se debe ir rotando la posición de los dedos para vaciar otras partes del pecho. Para ello se pueden utilizar ambas manos en cada pecho.

Puede resultar útil seguir los siguientes pasos:

• Estimular el reflejo de eyección masajeando, frotando y sacudiendo ambos pechos. Se puede hacer esto de manera simultánea.
• Extraer la leche de cada pecho hasta que el caudal disminuya.
• Repetir el proceso de estimular el reflejo de eyección y extraer la leche de cada pecho una o dos veces más. El volumen de leche normalmente es menor la segunda o tercera vez, conforme se extrae la leche.
• La duración del procedimiento completo es de 20 a 30 minutos.
• La idea es extraer hasta 2 minutos más tarde de que dejen de salir chorros y solo salgan gotas.

Estos pasos no son inmutables. Cada madre, con la práctica, irá viendo qué tiempos le resultan más efectivos

Hay varios movimientos que se deben evitar:

• Apretar y exprimir el pecho, ya que puede dar lugar a hematomas
• Resbalar las manos sobre el pecho porque puede causar irritación de la piel
• Tirar hacia fuera del pezón y del pecho que puede dañar los tejidos.

Imagen 5: movimientos a evitar en la extracción manual de la leche materna. Fuente: Guía de práctica Clínica sobre Lactancia Materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2017

En internet podemos encontrar múltiples vídeos explicativos sobre la extracción manual de leche (Merece la pena verlos): https://www.youtube.com/watch?v=YhS4O3sc9hk, https://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/hand-expressing-milk.html  

Otra de las ventajas de la extracción manual es que la leche extraída mediante las manos contiene una mayor cantidad de grasa y por tanto más calorías, que la leche que se extrae con sacaleches.

3.2. Extracción mecánica de leche materna

La mayoría de las mujeres se van a decantar por este tipo de extracción ya que en principio parece resultar más cómodo. En el siglo XIX ya se utilizaban extractores mecánicos para la leche. Aunque desde entonces la tecnología ha avanzado mucho, aún está lejos de asimilarse por completo a la succión del bebé, ya que la función de la lengua no se puede igualar. Los sacaleches mecánicos van a utilizar generalmente un juego de presiones para conseguir extraer la leche.

Existen multitud de modelos en el mercado y la elección del sacaleches se debe personalizar con respecto a las necesidades de cada mujer ya que éstas van a ser diferentes, no solo de una madre a otra sino también en cada momento de la lactancia.

Si el bebé no puede mamar directamente del pecho, y se necesita realizar una lactancia diferida, lo ideal es utilizar un sacaleches doble. La estimulación doble mejora la respuesta del pecho pudiendo conseguir mayores cantidades y, además, en la mitad de tiempo

Pero también habrá que tener en cuenta la comodidad y facilidad de uso, la facilidad para limpiarlo, la portabilidad por si se necesita utilizar fuera de casa, el nivel de ruido, la fuente de energía, la disponibilidad de embudos de diferentes tamaños y el costo.

En el mercado podemos encontrar dos tipos de sacaleches: manuales, en los que el movimiento para conseguir el vacío se realiza con las manos, y eléctricos que pueden funcionar mediante pilas o baterías o conectados a la red eléctrica.

3.2.1. Sacaleches manuales:

• Ventajas: Los sacaleches manuales no dependen de pilas ni de red eléctrica para su funcionamiento, de forma que siempre están disponibles. Suelen ser de pequeño tamaño, por lo que resulta sencillo llevarlos fuera de casa. Son silenciosos y suelen ser más económicos que los eléctricos.
• Inconvenientes: La presión y la velocidad de succión se modifica con los movimientos de la mano lo que no permite calcular ni mantener unas presiones ni un ritmo concretos. El uso frecuente y continuado puede dar lugar a tendinitis en la mano que se utiliza y, cuando se tiene que utilizar con frecuencia, las mujeres refieren cansancio.

Entre los sacaleches manuales todavía podemos encontrar los de tipo “perilla” o bocina. Estos están totalmente desaconsejados. Además de lastimar el pecho ya que no se puede regular la presión, son difíciles de limpiar con lo que no se puede garantizar la asepsia y no se puede utilizar la leche que se extraiga. Podemos decir que son los que menos han evolucionado desde el siglo XIX.

Imagen 6. Sacaleches manual tipo bocina

3.2.2. Sacaleches eléctricos:

• Ventajas: Permiten programar la velocidad y presión de succión de forma que resulte cómodo y eficiente para la madre. Muchos incorporan un modo de estimulación (succión frecuente con menor presión) similar a la succión del bebé al comienzo de la toma, para despertar el reflejo de eyección. Permiten no estar pendiente del sacaleches mientras se realiza la extracción ya que sólo hay que mantenerlo colocado. Incluso ya los hay con sistema “manos libres” que permite que se sujete solo mientras realiza la extracción. Además, los sacaleches dobles facilitan la extracción en la mitad de tiempo.
• Inconvenientes: Dependen de una fuente de energía y si esta falla, falla el sacaleches. Dependiendo del modelo pueden resultar ruidosos. Algunos bebés más mayores pueden despistarse si su madre intenta utilizar el sacaleches en el otro pecho a la vez que lo amamanta. Y su costo es mayor que el de un sacaleches manual, y aún más si se trata de uno doble.

Para realizar la extracción con sacaleches, podemos seguir los mismos pasos que comentamos para la extracción manual: masaje, extracción de cada pecho hasta que disminuya el caudal, masaje, extracción de cada pecho de nuevo y repetir hasta que ya solo salgan gotas.

3.2.3. Factores para tener en cuenta:

A la hora de elegir el sacaleches se debe tener en cuenta la disponibilidad de embudos de diferentes tamaños. El tamaño de la copa/talla del embudo debe ser el adecuado para cada mujer ya que un tamaño mayor o menor de lo necesario puede producir grietas o heridas y dificultar la salida de la leche de forma que no se consiga la cantidad que se podría.

El tamaño del embudo se debe calcular en función del tamaño del pezón. Debe ser lo suficientemente grande como para permitir que entre una mínima porción de areola y que el pezón se elongue lo suficiente, moviéndose dentro del embudo sin rozar las paredes. El tamaño se debe calcular con el sacaleches en funcionamiento.

Las tallas o tamaños que podemos encontrar van a ser diferentes dependiendo de las distintas marcas, pero en general son:

• S (21mm)
• M (24mm)
• L (27mm o 28mm según marcas)
• XL (30mm o 32 mm según marcas)
• XXL (36mm)

No todas las marcas de sacaleches tienen embudos de diferentes tamaños y no todas tienen todas las tallas.

Por lo general, son muy pocas las mujeres a las que la talla S les vaya a resultar útil. Es excesivamente pequeña. La M (que es la que traen por defecto algunas marcas) sirve a algunas más, aunque la gran mayoría van a necesitar la talla L o mayor.

Si se tiene duda de la talla, es preferible empezar por la más grande e ir probando las tallas hacia abajo hasta encontrar aquélla con la que la mujer se encuentra cómoda permitiendo que el pezón se mueva libremente sin rozar en los bordes del embudo.

Presión del sacaleches: Los sacaleches mecánicos suelen tener la posibilidad de regular tanto la presión que utiliza para hacer el vacío como la frecuencia de succión. La presión se debe ajustar a la tolerancia de la mujer. La óptima va a ser aquélla máxima en la que no note molestias. Para ajustarla debe ir subiendo la presión hasta que note una ligera molestia, y en ese momento, bajar 10 mmHg si aparece la medida como tal o 1 punto si no aparece.

El masaje manual de la mama mientras se realiza la extracción con sacaleches está relacionado con un mayor volumen de grasa en la leche extraída. Si utilizamos un sacaleches sencillo es fácil hacer masaje a la vez, pero si lo que estamos haciendo es extracción doble la cuestión se complica. El uso de un “Manos libres” puede facilitar el masaje manual durante la extracción doble. Aunque se comercializan sistemas de sujeción de las copas del sacaleches, no es necesario gastar mucho. Se puede fabricar un “manos libres” casero con un sujetador deportivo al que se hagan unos agujeros a través de los que se inserte el embudo del sacaleches. De esa forma se mantiene sujeto durante la extracción.

Compartir sacaleches. Es común entre amigas prestarse el sacaleches cuando ya no lo usan. No es recomendable utilizar el sacaleches de otra madre si no está preparado específicamente para ello como son los sacaleches que se utilizan en los hospitales. Los aparatos de uso doméstico pueden permitir que la leche pase a las tubuladuras y de ahí al motor. Esta leche retenida puede contaminar la nueva que se extraiga. Algunos sacaleches vienen provistos de un filtro que evita esta contaminación. Si el sacaleches que va a usar la madre no es nuevo, debería asegurarse de que el motor está limpio y cambiar todo el fungible del equipo. 

4. DIFICULTADES EN LA EXTRACCIÓN DE LECHE

En determinadas ocasiones puede que, al realizar una extracción, la leche no fluya como se espera. Esto puede deberse a factores relacionados con el sistema de extracción en sí, como una mala técnica de extracción o el uso de un tamaño del embudo no adecuado.

En otras ocasiones el origen puede estar en la dificultad para estimular el reflejo de eyección. Como ya comentamos, el masaje preextracción, la visualización de fotos u objetos del bebé (o el bebé mismo si es posible), tomar una bebida caliente puede ayudar a desencadenar este reflejo. Pero en determinadas ocasiones estas medidas no serán suficientes. Este problema lo podemos encontrar en casos de ingurgitación extrema coincidiendo con la Lactogénesis II o en momentos de estrés o cansancio de la madre. En caso de ingurgitación, las medidas que debemos tomar estarán encaminadas a reducir la inflamación con medidas físicas o con antiinflamatorios. Cuando la ingurgitación afecta a la areola, el pezón tiene claras dificultades para protruirse de forma que es difícil intentar hacer una extracción incluso manual. En estos casos debemos reducir la inflamación de la areola mediante drenaje linfático manual. Es lo que denominamos Presión Inversa Suavizante (PIS).

4.1. Presión inversa suavizante

La PIS consiste en ejercer una presión estable con la punta de los dedos en la areola comprimiendo hacia el tórax. Los dedos pueden ir cambiando de posición para poder realizar su cometido en las diferentes zonas de la areola. Esta presión debe durar de 1 a 3 minutos y se recomienda realizarla justo antes de la toma. Este método ayuda a reducir el edema existente en la areola permitiendo que el pezón se libere y pueda elongarse. También estimula el reflejo de eyección, facilitando la salida de la leche de forma casi inmediata. Una vez hayamos conseguido ablandar la areola, podríamos comenzar a realizar extracción de forma manual. Cuando la leche esté fluyendo de la forma esperada ya se podría utilizar un sacaleches.

En la plétora no está indicado el uso del sacaleches desde el principio de la toma ya que la presión negativa que se va a realizar atraerá el edema de nuevo a la areola con lo que volveremos a bloquear el reflejo de eyección.

Ilustración 1. Técnica de la presión inversa suavizante (PIS)

4.2. Masaje paravertebral

Otra forma de estimular el reflejo de eyección es realizando un masaje paravertebral. Este masaje estaría indicado en casos en los que el estrés es quien está dificultando la producción de oxitocina.

Para realizar el masaje paravertebral la mujer debe colocarse desnuda de cintura para arriba e inclinada hacia delante, dejando caer los pechos libremente. La persona que realice el masaje debe colocarse por detrás de la mujer. El masaje consiste en realizar movimientos circulares con los pulgares, haciendo presión a los lados de la columna mientras se recorre ésta hacia arriba y hacia abajo durante 2 o 3 minutos. Poco a poco es probable que comience a gotear leche.

Ilustración 2. Fuente: Curso de capacitación en Lactancia Materna. OMS-UNICEF. 

5. EXTRACCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES

Hasta ahora hemos hablado de la extracción en general y cómo realizarla, pero hay determinadas situaciones en las que el sacaleches o la mano se van a convertir en nuestros aliados y que debemos manejar de forma concreta. Vamos a adentrarnos en ellas. 

5.1. Extracción en hospitales. Estrategias prácticas

Las situaciones más habituales de extracción en el Hospital están relacionadas con la separación entre madre y bebé en los primeros días tras el parto, o la dificultad del bebé para extraer la leche directamente del pecho. En estos casos para conseguir la instauración de la lactancia, es importante:

• Comenzar la expresión de calostro en la primera hora de vida ya que de esta manera se consigue calostro para poder comenzar a alimentar al bebé y además se estimula la producción. En esta primera hora en la que la madre tiene altos niveles de oxitocina es común que se puedan extraer cantidades por encima de los 5 ml de calostro por extracción. Esto también ayudará a la madre a empoderarse en un momento en el que no todo está funcionando como ella esperaba.
• En la extracción de calostro la extracción manual es más efectiva. Se consigue mayor volumen que con sacaleches con mayor cantidad de grasa (Jane Morton, 2017).
• Posteriormente, y mientras el bebé no pueda mamar directamente del pecho, se debe continuar extrayendo al menos 8 veces al día, que es lo que mamaría el bebé como mínimo, de poder hacerlo. No es necesario que los intervalos sean iguales. Se pueden hacer dos extracciones más seguidas si se prevé que más tarde no se podrá hacer. Lo realmente importante es que sean no menos de 8 diarias.
• Las extracciones nocturnas o de madrugada son necesarias. Se puede permitir un descanso de 4 o 5 horas, pero no se deben suprimir. Las tomas nocturnas son muy importantes para la secreción de prolactina y por tanto la producción de leche.
• Los primeros 2 o 3 días, hasta que haya una mayor producción de calostro, recoger éste con jeringuilla es más práctico ya que así no se pierde ni una gota. Se puede enseñar al padre a utilizar la jeringuilla para recoger el calostro a medida que la madre lo va extrayendo de forma manual. Si el calostro que se extrae es para un bebé sano, no prematuro, y si la jeringuilla resulta difícil de utilizar para la familia, se puede usar una cucharilla y desde ésta pasarlo a la jeringa. Si el calostro que se extrae es para un bebé prematuro o enfermo, es preferible utilizar directamente la jeringa para minimizar el riesgo de contaminación.
• Pasados los primeros días, cuando las cantidades que se extraen van siendo mayores, ya se podría utilizar sacaleches. Para las primeras extracciones con sacaleches se debe utilizar un frasco recolector de pequeño tamaño (máx. 50 ml). En las primeras extracciones la cantidad que saldrá no será mucha, pero en un frasco grande puede parecer insignificante y que la madre piense que no merece la pena el esfuerzo.

• Es normal que en las siguientes extracciones las madres apenas consigan sacar leche. Por ello, debemos animarlas y explicarles que esto es habitual en la mayoría de las mujeres. Podemos enseñarles a emplear técnicas que ayuden al reflejo de oxitocina para facilitar las extracciones y, sobre todo, felicitarles por cualquier cantidad de leche que puedan extraer.

Si el bebé se encuentra hospitalizado por ser prematuro o estar enfermo, debemos tener también en cuenta:

• El Cuidado Canguro aumenta los niveles de oxitocina y prolactina favoreciendo la producción de leche. Es importante tenerlo en cuenta cuando la madre se extrae para un bebé prematuro o enfermo y animarle a extraer mientras está en canguro si puede, o al menos, aprovechar a hacerlo al terminar. También la extracción junto a la cuna del bebé favorece que la producción sea mayor.
• Muchas madres de bebés prematuros encuentran que, al principio, la producción de leche es mucho mayor de lo que el bebé toma. A veces no empiezan a comer nada más nacer y esto hace que las mujeres sientan que están produciendo muchísimo, que tienen que congelar mucha leche y algunas tienen la tentación de reducir las extracciones. Es preferible aconsejarles que no lo hagan. Debemos explicarles que poco a poco el bebé va a aumentar el consumo de leche materna y fácilmente les puede alcanzar. Si esto ocurre, deben aumentar las extracciones

Cuando el bebé está hospitalizado las normas de asepsia de la Unidad Neonatal suelen ser más estrictas que las de la Maternidad. Por ello es importante:

• Cada madre debe utilizar un equipo de recolección propio que generalmente se esteriliza de nuevo tras cada uso o se desecha.
• La leche debe ser almacenada en recipientes individuales por cada toma. Es decir, la leche de una extracción será guardada en su propio envase sin mezclarse con la de otras sesiones.
• La leche debe estar etiquetada además de con la fecha, con el nombre del bebé y el número de Historia Clínica para evitar confusiones al administrarla.
• Si se realiza la extracción fuera del hospital y ha de transportarse desde la casa, se debe conservar en frío hasta su llegada a la Unidad Neonatal o transportarla congelada. No se debe dejar a temperatura ambiente
• El tiempo de conservación en frigorífico dependerá de las normas de la Unidad de Neonatología (en general de 24 a 48 horas)

Según la Asociación americana de Bancos de leche (HMBANA), en una lactancia que se instaura con sacaleches se debe monitorizar el volumen de leche que se está extrayendo a las 2 semanas. La producción el día 14 debería estar por encima de los 500 ml al día, aunque lo ideal es que esté entre 750 ml y 1000 ml. De esta manera se asegura una buena producción que va a responder a las necesidades crecientes del bebé. Si la producción se encuentra por debajo de 350 ml al día, se debe evaluar cómo se realizan las extracciones en cuanto a técnica, frecuencia, tamaño de embudo del sacaleches y animarle a aumentar el número en caso de que sea necesario. Se debe aprovechar la ventana de oportunidad de las 6 primeras semanas para conseguir una buena producción. 

5.2. Bombeo más expresión manual. Maximizando la producción

Masajear el pecho y comprimir mientras se está utilizando el sacaleches se ha relacionado con un aumento en la cantidad de leche que se extrae y con la proporción de grasa de ésta. Es decir, se facilita el acceso a la leche del final de la toma.

En la Universidad de Stanford Jane Morton llevó a cabo un estudio comprobando cómo al realizar la extracción mecánica seguida de extracción manual se conseguían mayores volúmenes de leche.

Los pasos que recomienda para realizar el bombeo más expresión manual son los siguientes:

1. Masajear ambos pechos
2. Realizar extracción doble
3. Cuando no salen chorros, detener la extracción y repetir el masaje
4. Extraer sólo de un pecho masajeando a la vez que se extrae, o realizar extracción manual
5. Ir cambiando del pecho derecho al izquierdo, y luego al derecho y al izquierdo de nuevo, etc.

En su web encontramos este vídeo en el que muestran la técnica y los hallazgos. http://med.stanford.edu/newborns/professional-education/breastfeeding/maximizing-milk-production.html 

5.3. Extracción para aumentar la producción

Cuando un bebé necesita suplementos de leche artificial porque no está obteniendo toda la leche que necesita del pecho, corremos el riesgo de que poco a poco la leche artificial vaya ganando terreno a la materna y la lactancia termine antes de lo que hubiera deseado esa madre. Algo que podemos hacer para evitar ese fin indeseado, es utilizar el sacaleches para estimular la producción. Hay diferentes estrategias para ello. La más sencilla consiste en realizar extracciones tras las tomas. Lo ideal sería hacerlo tras todas las tomas. De esta manera, estaremos enviado al pecho el mensaje de que tiene que producir más y poco a poco responderá a esta demanda. Hay que avisar de que probablemente consigan muy poca leche en cada extracción, ya que si el bebé acaba de mamar el sacaleches no extraerá mucho más, pero eso no nos importa. Lo que queremos con esas extracciones no es conseguir leche, sino que el pecho produzca más para que el bebé la pueda tomar directamente del pecho.

Como decíamos, lo ideal sería extraer detrás de cada toma, pero con frecuencia las mujeres que están amamantando, extrayendo leche y suplementando se sienten sobrepasadas con tanta actividad, y ese cansancio tampoco es bueno para la producción. Por ello deben buscar el equilibrio. Es preferible decirles que lo hagan en el mayor número de tomas que puedan, pero que, si en alguna no pueden, también es válido. No se va a perder toda la producción por saltarse una extracción. Pero que sí es importante que extraigan al menos en aquéllas en las que dan un suplemento al peque. En esa toma el pecho debe saber que hay que producir más.

Si tienen un bebé muy demandante por la noche es mejor que solo se dediquen a amamantar en esas tomas y aprovechen para extraer en las del día. O si su bebé es de los que duermen mucho quizá deban aprovechar la noche para estimular. Habrá que evaluar cada caso de forma individualizada.

Otras formas de estimulación son más exigentes. Una de ellas es la extracción poderosa.

5.3.1. Extracción poderosa

Catherine Watson Genna, IBCLC, propone una estimulación intensiva durante poco tiempo para dar un empujón rápido a la producción (Power Pumping). Consiste en estimular el pecho con sacaleches, preferiblemente doble, realizando extracciones cada hora durante 48 horas.

Esta hiperestimulación produce frecuentes picos de oxitocina /prolactina que disparan la eficacia de la glándula aumentando la producción. Resulta más efectivo extraer poco tiempo muchas veces que mucho tiempo pocas veces

• TÉCNICA

La base es muy sencilla. Consiste en situar el sacaleches en un lugar de paso de la casa, donde se pueda colocar un asiento cómodo, y cada vez que la madre pasa por allí se extrae durante 5 o 10 minutos. Si la temperatura de la habitación no es muy elevada, se podría utilizar el mismo equipo y biberón durante 4 a 6 horas. Después de eso, se limpia y se mete la leche en el frigorífico y se coloca el equipo limpio de nuevo para continuar con las extracciones. Si la temperatura de la habitación es más alta, valdría con meter el equipo entero en la nevera, sin desmontar, para volverlo a utilizar en la siguiente extracción Por la noche se puede hacer un descanso de 4 horas sin extraer.

Para esta forma de extracción, lo ideal es conseguir un sacaleches eficaz. Mejor si es eléctrico y doble. Y es muy importante asegurarse de que el tamaño de la copa es el adecuado, ya que podríamos encontrarnos con un esfuerzo importante para poco resultado. Si el sacaleches no es doble se debe ir cambiando de pecho hasta completar el tiempo en cada uno.

Estas extracciones se pueden combinar con tomas directas al pecho. La hora en la que el bebé mama, puede no hacerse extracción. Se debe administrar al bebé toda la leche que se extraiga utilizando métodos que no interfieran en la lactancia

Si al avanzar en las extracciones se obtienen entre 15 ml y 20 ml cada hora, podemos espaciarlas: 20 minutos /2 horas. Cuando se obtengan 40 ml cada 2 horas, podríamos espaciar de nuevo hasta hacer de 6 a 8 extracciones de 30 minutos en 24 horas y poco a poco ir reduciendo las extracciones según se consiga la producción necesaria

• A TENER EN CUENTA

Este modo de extracción exige un esfuerzo considerable. Resulta un esfuerzo de mucha intensidad, aunque sea durante poco tiempo y para ello es necesario que la mujer tenga tanto motivación propia como toda la información necesaria y, especialmente, debe contar con apoyo en su entorno. Las mujeres que realizan una extracción poderosa refieren agotamiento tanto físico como mental.

Debemos informarles de que en las primeras extracciones los resultados son mínimos, pero por lo general, antes de las 48 h se estarán extrayendo de forma eficaz. También hay que tener en cuenta que, si el bebé está mamando, las cantidades extraídas serán menores.

Si en 48 horas no se hubieran logrado más de 100 ml al día, podríamos sospechar una hipogalactia primaria. En ese caso, deberíamos valorarlo adecuadamente.

Antes de recomendar a una madre realizar una extracción poderosa debemos hablarlo despacio con ella y buscar pros y contras. Necesitan encontrar un espacio de tiempo en el que no vayan a hacer nada más que extraer y lactar, y no siempre es fácil. Muchas mujeres “quieren” hacer todo lo posible por que su lactancia avance, pero una extracción poderosa exige demasiado y muchas de ellas se agotan realmente. Valorar la situación personal y familiar de cada una es imprescindible antes de plantear este tipo de extracción. Si la mujer no consigue llevar ese ritmo puede pensar que su lactancia no funciona porque ella no ha hecho lo suficiente… Y no tiene sentido proponer una extracción poderosa a una mujer que está amamantando sin pausa a un bebé demandante y buscando en medio huecos para extraerse, salvo que esos días sólo extraiga sin amamantar al bebé directamente.

En los últimos años hemos visto cómo surgen distintas pautas de extracción poderosa más “compatibles con la vida” en las que se recomienda hacer muchas extracciones por hora durante una hora o varias al día. Realmente estas pautas no tienen fundamento fisiológico. No consigues más picos de prolactina extrayendo 4 veces en una hora que extrayendo 1 vez cada 45 minutos. El pico de prolactina se consigue a los 30 minutos del inicio de la toma, por lo que hacer una extracción de 5 minutos cada 10 no va a producir mayor efecto. 

5.4. Extracción prenatal de calostro

En Australia se encuentra entre las prácticas tradicionales la extracción prenatal de calostro para un buen comienzo de la lactancia. Aunque no está claro que realmente sirva para producir después más leche, lo que sí tendremos seguramente, será un banco de calostro antes del nacimiento del bebé que nos puede servir para suplementar en caso de que lo necesite, y también una madre conocedora del funcionamiento de sus mamas y capaz de extraerse leche de forma manual, lo que también ayudará en los inicios de la lactancia.

Existe la controversia sobre si esta práctica puede provocar el adelanto del parto. Realmente no hay evidencia que así lo indique. En los estudios disponibles sí que se adelantaba el parto, pero en mujeres que ya estaban a término y con el cuello uterino favorable, lo que no deja de ser una ventaja más si así se evita una inducción.

Por lo tanto, si no en todos los casos, sí podría ser una práctica para recomendar en aquellos casos en los que se prevé que se pueda necesitar suplementación en los primeros días/horas como pueden ser en madres diabéticas, bebés con malformaciones congénitas que les impidan o dificulten la succión directa del pecho o mujeres con una historia previa de hipogalactia primaria.

Para realizar esta práctica con seguridad, no la iniciaremos antes de la semana 36 de gestación y pediremos a la madre que, si al realizarla, notara contracciones intensas deje de extraerse.

Es suficiente con extraer entre 4 y 6 veces al día durante 5 minutos cada pecho. El calostro se puede extraer directamente en una jeringa gota a gota, o en una cucharilla y de ahí se aspira a la jeringa (no mayor de 5 cc). Esta jeringa se puede utilizar en distintas tomas hasta llenarse a lo largo de 24 horas y se debe guardar en una bolsa zip apta para congelación. La bolsa, cuando se vaya a congelar, es preferible meterla en un recipiente rígido tipo tupper. La jeringa se debe congelar dentro de las 24 horas del inicio de la extracción o cuando se llene.

Cuando lo vayamos a utilizar, para transportarlo al hospital se utilizará una nevera portátil con placas de hielo. Una vez descongelado, dentro de la neverita puede estar hasta 8 horas antes de utilizarlo.

Si el bebé no mama directamente del pecho en las primeras dos horas podemos ofrecerle una jeringuita de entre 2 y 5 cc y comenzaremos a realizar extracciones de calostro. Mientras el bebé toma el calostro prenatal, debemos asegurarnos de que la madre hace una buena estimulación y extracción para que la lactancia inicie su curso adecuado.

No está de más conocer las normas de la Unidad Neonatal con relación al uso de calostro extraído fuera del Hospital. Algunas Unidades Neonatales no permiten utilizar el calostro que no se haya extraído dentro de las dependencias hospitalarias y puede ser muy frustrante para los padres llegar con su nevera y que no les permitan dárselo al bebé. Si ese fuera el caso, podemos transmitir a la madre las otras ventajas de la extracción prenatal, como es la práctica y la capacidad de extraerse desde el primer momento de forma que su bebé tendrá calostro fresco para tomar de forma temprana. El calostro rico en Inmunoglobulinas que tenga en casa congelado le servirá para dárselo en cualquier otro momento.

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