1.1 DESARROLLO Y CRECIMIENTO DEL PECHO. CONDICIONES DEL PEZÓN Y DEL PECHO
La mama es el único órgano no desarrollado plenamente al nacimiento. Es una glándula exocrina que llega a su desarrollo completo cuando la mujer se queda embarazada, y finalmente tras el parto, donde empezará a realizar su función principal que es la producción de leche. Alrededor de la cuarta semana de gestación ya aparecen en el ectodermo del embrión de 8 a 10 pares de nódulos en la línea que se extiende desde la axila a la región inguinal, denominada línea o cresta mamaria. Entre la quinta a la séptima semana ya aparece el primordio mamario. En la 10 semana fetal, sólo persistirán un par de estos nódulos, que lugar a las futuras glándulas mamarias. Hacia las dieciocho semanas, surge para después desaparecer, la llamada línea de la leche y bajo la epidermis el sistema de conductos rudimentario. Por estímulo de la prolactina materna los recién nacidos pueden secretar la llamada, “leche de brujas”, las primeras semanas tras el nacimiento de forma fisiológica. El crecimiento continúa, pero no se observan diferencias significativas en el pecho de varones y mujeres ya que esta formación quedará silente hasta la pubertad.
Imagen 1. Esquema Desarrollo de desarrollo de la Glándula Mamaria.
La mama se localiza entre la segunda costilla y el sexto espacio intercostal, sobre el músculo pectoral. Se compone de tejido adiposo, tejido conectivo y tejido glandular. El tejido conectivo y los ligamentos de Cooper le dan sostén y forma, junto con el tejido adiposo. El tejido glandular se encarga de producir y transportar leche. Los alveolos son las unidades donde se produce la leche, formadas por células secretoras, encargadas como su nombre indica, de la producción láctea y células mioepiteliales, encargadas de la excreción de la leche a través de su activación. Cada agrupación de alveolos forma un lobulillo y varios lobulillos forman un lóbulo mamario. Desde allí los conductos galactóforos conducen la leche al pezón. El pezón está formado por fibras musculares, terminaciones nerviosas, glándulas sebáceas y apocrinas. Está rodeado por la areola, la cual se oscurece y crece durante el embarazo. Los tubérculos de Montgomery se encuentran en la areola. Segregan una sustancia que lubrica y protege el pezón y la areola durante la lactancia.
Imagen 2. Anatomía de la mama. Elaboración propia
El mayor aporte sanguíneo se da por parte de la arteria mamaria interna. De la inervación se encargan las ramificaciones del cuarto, quinto y sexto par intercostal. El complejo areola-pezón está inervado por el cuarto par intercostal, el cual llega a los pechos por sus zonas inferiores externas. La gran mayoría del drenaje linfático se da hacia la axila a través de los capilares linfáticos del tejido conectivo.
1.2 FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA. FISIOLOGÍA DEL PECHO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Las etapas del desarrollo mamario van desde la vida embrionaria hasta el retorno a la glándula no secretora tras el amamantamiento. Algunos autores incluyen la embriogénesis como primera etapa, otros las clasifican en mamogénesis, lactogénesis I, lactogénesis II, lactogénesis III o galactopoyesis e involución.
1.2.1 Mamogénesis
Con la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-ovario en la pubertad aumenta la secreción de estrógenos y hormona del crecimiento en las mujeres. Esto produce el crecimiento de los brotes epiteliales anteriormente formados y la maduración de la glándula, es lo que llamamos la telarquia. La progesterona, la prolactina (PRL), la adrenocorticotropina (ACTH) o la hormona estimulante del tiroides (TSH) también favorecen el crecimiento mamario.
Con cada ciclo menstrual se producen pequeños cambios en la mama que favorecen su ramificación y desarrollo.
Infografía 1. Funcionamiento del Eje Hipotálamo-Hipófisis-ovario.
1.2.2 Lactogénesis I
Ocurre durante el embarazo de la mujer hasta el parto. La mama ahora pasa a ser funcional y puede producir calostro. Durante el embarazo, aumentan dos hormonas, los Estrógenos y la Progesterona que van a estimular también, el aumento de la Prolactina La Prolactina tiene el papel fundamental de maduración de los galactocitos mamarios y es a partir de la semana 20 de gestación, cuando puede estimular la producción láctea. Pero no hay verdadera producción, pero si pudiera secretar calostro, ya que está inhibida por otras dos hormonas, la Progesterona. y el Lactógeno Placentario, producido por la Placenta, que se fijan de forma competitiva a los receptores. Tras el parto, con el Alumbramiento de la Placenta, el Lactógeno Placentario bajará drásticamente en las primeras horas y la Progesterona irá bajando progresivamente durante unos días después, lo que dejará vía libre a la Prolactina. Por tanto, es importante entender, la función de la Prolactina en la lactancia, que es, estimular la producción de leche por parte de los galactocitos y entender que estimula la producción de la Prolactina. La secreción de Prolactina es provocada ahora por diversos estímulos, siendo el más eficaz, la succión del bebe, produciéndose el pico más alto de Prolactina a los 20 a 30 minutos, tras la toma. Esta secreción, tiene un ritmo circadiano, siendo mayor durante la noche.
1.2.3 Lactogénesis II
Ocurre desde tras el parto, y son cambios hormonales en la madre, la que hacen posible La lactogénesis II, más la conocida popularmente como “subida de la leche”. Clínicamente, es decir, que la madre tenga la “sensación de llenado” sucede entre las 30 a 72 h tras el nacimiento. Si se demora más allá del quinto al séptimo día hablaríamos de un retraso en la lactogénesis II. En esta fase, el control de la producción láctea es sobre todo Hormonal, siendo protagonistas la Prolactina y la oxitocina. Tras el parto, con la expulsión de la placenta, van a disminuir como habíamos dicho los niveles de Lactógeno Placentario y de Progesterona, que estaban “frenando” la acción de la Prolactina. La prolactina (PRL) es la principal encargada de producir la leche y está influida por numerosas hormonas tales como estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, oxitocina, hormona tiroidea y paratiroidea. El factor inhibidor de la prolactina (PIF) está controlado por las catecolaminas. La dopamina también puede disminuir la secreción de PRL por su efecto directo en la hipófisis.
Infografía 2. Esquema hormonas involucradas en la Lactogénesis II.
La regulación de la producción de leche por la prolactina se basa principalmente en la succión del recién nacido. Ésta estimula su síntesis y secreción. La secreción de prolactina es mayor durante las horas nocturnas. La secreción de oxitocina, encargada de la salida de la leche hacia el exterior, se estimula por el tacto, el olfato y la vista del recién nacido.
Cuando hay succión se libera también, Oxitocina, y su acción sobre los receptores de las células mioepiteliales produce la eyección de leche desde los alveolos hasta los conductos lactíferos y al exterior. La secreción de oxitocina es más continua. Posee acción relajante y sedante y favorece el establecimiento del vínculo entre madre y criatura.
A mayor y más temprana estimulación inicial, mayor número de receptores de prolactina y mayor éxito de la lactancia. Los niveles de prolactina aumentan después de la toma (secreción pulsátil), produciendo leche para las siguientes tomas. De ahí la importancia de apoyar la lactancia en este periodo tan sensible. Es por esto, que los profesionales debemos apoyar técnicas cómo el Contacto Precoz Piel con Piel, el inicio de la lactancia en la primera hora, las tomas frecuentes y el buen agarre y succión. Toda estás acciones, repercutirán positivamente en el mantenimiento de la lactancia tanto a corto como a largo plazo.
También es importante vigilar en situaciones de mayor vulnerabilidad para que todo esto suceda, como es en casos de obesidad y diabetes, retención de restos placentarios, partos difíciles o situaciones que aumentan la percepción de estrés, que pueden provocar un retraso en la Lactogénesis II, lo que conllevará también a una disminución del peso del recién nacido y un aumento de la probabilidad de abandono de la Lactancia materna.
Tabla 1. Características de las Hormonas Lactogénesis II.
1.2.4 Lactogénesis III o galactopoyesis.
Ocurre a partir del día 9 tras el nacimiento. Esta es la fase de mantenimiento de la producción y pasa de ser una producción dependiente de la regulación hormonal, a un control Autocrino de la propia mama, donde la frecuencia de tomas y el vaciamiento pasan a ser los factores reguladores de la producción.
A nivel local la producción de leche está regulada por el aumento de la presión intraalveolar y el factor inhibidor de la lactogénesis (FIL). Cuando el pecho está lleno de leche, aumenta la presión en la mama y disminuye el flujo sanguíneo, comprometiendo la llegada hormonal lo que provoca la activación del Factor inhibidor de la lactogénesis, FIL. El factor inhibidor de la lactogénesis es una proteína que actúa a nivel de las células disminuyendo la producción de leche y la sensibilidad a la prolactina cuando no hay un vaciado frecuente. Por lo que, a mayor frecuencia de tomas y mejor vaciamiento de la mama, mayor producción láctea.
1.2.5 Involución
Sucede tras el cese del amamantamiento. Los cambios en la mama son progresivos y puede permanecer leche hasta varias semanas tras el destete. Se produce la apoptosis celular del tejido que había crecido para producir la leche. Se da también una remodelación del tejido hasta quedar similar al estado anterior a la gestación.
Tabla 2. Esquema Etapas Lactogénesis.
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