1. INTRODUCCIÓN
Hoy en día la lactancia materna es incentivada en muchas situaciones en las que anteriormente se desaconsejaba por falta de datos y estudios. Consideramos la lactancia materna como la forma mejor de alimentar a los y las bebés y se conocen sus beneficios a nivel de salud física, psicológica y emocional en la madre y los bebés.
Por eso, los sanitarios y las sanitarias que asesoran a madres lactantes se encuentran cada vez más con personas con patologías previas sometidas a tratamientos farmacológicos.
Es un reto conseguir una lactancia exitosa en madres que, adecuadamente informadas, decidan amamantar no obstante posibles dificultades.
2. PROBLEMAS DE INFERTILIDAD
2.1. ¿Qué es la infertilidad?
En el mundo occidental un 10-20% de parejas presentan infertilidad.
Se define infertilidad la ausencia de un embarazo después de 12 meses en los que las parejas mantengan relaciones sexuales con un intervalo máximo de 3 días o durante cada ovulación.
Una mujer puede controlar cuándo ovula realizando mediciones en parámetros cómo la temperatura u observando los cambios en el moco cervical. Además, existen pruebas que permiten averiguar la presencia de un pico en la concentración de la hormona Lh en la orina que es la hormona que desencadena la ovulación.
Algunas parejas infértiles, aunque consigan concebir, presentan abortos de repetición y no consiguen embarazos a término.
La infertilidad aumenta con la edad materna pasando de un 15% en mujeres de 20-25 años a un 50% en las de 35-40 años. Por eso, en España dónde por razones culturales, económicas y sociales se pospone la maternidad la prevalencia es alta.
2.2. ¿Como influye la infertilidad en la lactancia?
En la práctica clínica, madres que hayan conseguido un embarazo a través de técnicas de inseminación, fecundación in vitro, ICSI, donación de óvulos o esperma sin patologías añadidas no deberían presentar mayores dificultades o problemas específicos. Siendo la prevalencia de trastornos endocrinos más frecuente en las mujeres infértiles, en los apartados siguientes, veremos como el síndrome de ovarios poliquísticos, los trastornos tiroideos o metabólicos puedan influir en la lactación.
Además, la mayor frecuencia de prematuridad, gemelaridad y cesáreas en embarazos obtenidos por FIV puede afectar la lactancia.
Es controvertido si la edad materna más avanzada de las madres infértiles influya. En algunos artículos la edad es un factor que favorece el amamantamiento. La mayoría de los autores abogan por una mayor influencia de los factores culturales que biológicos en las diferencias encontradas.
Por otro lado, existe un componente psicológico relacionado con la sensación del fracaso y falta de confianza en sí mismas en las mujeres infértiles. No haber conseguido un embarazo de forma natural o haber renunciado a la genética familiar en los casos de donación de gametos puede influir en la vivencia del parto, del puerperio y de la lactancia.
Muchas mujeres ven en la lactancia materna la posibilidad de compensar las dificultades pasadas, nutriendo ellas mismas con su propia leche a sus bebés. Es fundamental el apoyo, el asesoramiento y devolverles la confianza en sí mismas para que puedan vivir serenamente esa etapa.
La piel con piel, la información correcta y la atención precoz de personal formado en lactancia materna, son los factores que mayormente influyen en la duración y la exclusividad de la lactancia materna.
A través de la escucha y acompañando en las dificultades se puede ayudar a no vivir como un fracaso cada problema que se encuentre.
2.3. ¿Como influye la infertilidad en la lactancia?
Muchas madres que amamantan se quedan embarazadas.
Después de la amenorrea (ausencia de reglas y ovulaciones) debida a los niveles elevados de prolactina, que pueden durar de pocos meses a años, las mujeres pueden ovular y conseguir un embarazo.
La OMS considera que la amenorrea de lactancia, durante la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses, si las tomas no se espacian más de 6 horas es un anticonceptivo con una eficacia del 98%.
En algunos casos los primeros ciclos pueden ser anovulatorios o ser caracterizados por una insuficiencia de la fase lútea (escasez de progesterona). Esto se puede manifestar con manchados irregulares.
En España, de todos modo, se aconseja utilizar anticonceptivos compatibles con la lactancia desde que se retoman las relaciones sexuales después del parto.
La contracepción de barrera (preservativo), la píldora a base de solo gestágenos, los DIUs de cobre y medicado que desprende progesterona, son compatibles con la lactancia.
A las mujeres que han recurrido a técnicas de reproducción asistida para conseguir el primer embarazo y quieren un segundo embarazo, muchos ginecólogos y ginecólogas, por falta de conocimiento y estudios, aconsejan dejar la lactancia. NO hay evidencia científica de esta necesidad.
2.4. Técnicas de reproducción asistida y lactancia
La lactancia, cuándo inician los ciclos ovulatorios, no reduce la probabilidad de embarazos espontáneos. No hay estudios que demuestren que influya en los resultados obtenidos con técnicas de reproducción asistida.
En mujeres que hayan vuelto a tener ciclos regulares es posible realizar la transferencia de embriones previamente congelados monitorizando el crecimiento del endometrio en un ciclo natural.
Los fármacos para la estimulación ovárica, para la inducción de la ovulación, los estrógenos, la progesterona y los anestésicos utilizados para la sedación durante la punción ovárica son compatibles con la lactancia. El único medicamento contraindicado es el letrozol que se utiliza poco frecuentemente.
El acceso a información a través de webs como e-lactancia.org permite contrastar la evidencia científica más actual.
Se necesitan estudios y mayor acceso a esta información por parte de los ginecólogos/as para evitar innecesariamente la suspensión de la lactancia si la madre no lo desea.
Las mujeres que se someten a tratamientos cuentan que en muchos casos no informan al personal médico del hecho de que están amamantando. Existen múltiples webs y páginas de Facebook dónde cuentan sus experiencias como las indicadas abajo:
https://bfduringivf.weebly.com/blog,
https://www.breastfeedingnetwork.org.uk/ivf/,
https://m.facebook.com/bfduringivf/
3. TRASTORNOS METABÓLICOS
3.1. Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)
Es un síndrome que presentan entre el 5 y el 20% de las mujeres en edad fértil.
Se diagnostica por la presencia de 2 de los 3 criterio de Rotterdam: ciclos oligo o anovulatorios, hiperandrogenismo (valores elevados en sangre de andrógenos o presencia de acné, hirsutismo o alopecia androgénica) u ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía.
La expresión clínica es variable con presencia o no de hirsutismo, infertilidad y amenorrea.
En la mayoría de los casos se asocia a insulinorresistencia e hiperinsulinemia. En los embarazos esto aumenta el riesgo de padecer diabetes gestacional y a largo plazo de diabetes tipo II.
Muchas mujeres con ovarios poliquísticos tienen predisposición genética a la obesidad.
3.1.1. ¿La lactancia afecta al SOP?
La lactancia tiene efectos beneficiosos para las mujeres que padecen SOP asociado a insulinorresistencia, diabetes y obesidad o dificultad a bajar de peso.
El gasto calórico debido a la producción de leche asociado a una dieta sana y a la actividad física reducen la incidencia de diabetes posparto.
En muchos de los casos la amenorrea debida a los ciclos anovulatorios, frecuente en el SOP, puede mantenerse durante y después de la lactancia con la infertilidad asociada.
3.1.2. ¿Padecer SOP afecta a la lactancia?
Muchas mujeres con SOP no experimentan ningún problema relacionado con la lactancia.
En algunos casos se observa hipoproducción que puede estar relacionada con un insuficiente desarrollo mamario por la ausencia de ciclos ovulatorios regulares. Por ello, puede no aumentar el volumen mamario durante la gestación.
Como para todas las madres es fundamental la frecuente extracción y la lactancia a demanda para subir la producción.
Si, aun así, la leche es insuficiente puede que haya un causa orgánica, física u hormonal subyacente.
En un estudio en el que las madres con SOP habían tomado metformina en el primer trimestre de embarazo, no se observó diferencia en la lactación comparado con mujeres que no padecían SOP. En un estudio noruego se administró metformina a mitad de un grupo de mujeres con SOP y placebo a la otra mitad durante todo el embarazo. Las tratadas con metformina tuvieron una mayor tasa de lactancia al mes.
Todavía, no hay evidencia científica de la utilidad del tratamiento con metformina para la insuficiencia de leche en el SOP.
En algunos casos de hipogalactia, la administración bajo prescripción médica, de domperidona podría elevar los valores de prolactina y la cantidad de leche producida. Puede ser necesaria la lactancia mixta.
3.2. El tiroides
El tiroides es una glándula situada en la parte anterior del cuello que produce hormonas que regulan el metabolismo y otras funciones fisiológicas entre las cuales se encuentra la lactación.
El hipotálamo secreta TRH que estimula la secreción de TSH por parte de la hipófisis que a su vez determina la secreción de T3 y T4 por parte de la glándula.
Las patologías más frecuentes son las enfermedades autoinmunes.
Durante el embarazo y la lactancia se aconseja tomar suplementos de iodo para evitar el hipotiroidismo debido a su insuficiente aporte.
Cómo en España no se consume únicamente sal yodada, a diferencia que, en otros Países, la suplementación es necesaria.
Se recomienda un ingesta de 200-250 ug/día de yodo para que los niveles en la leche sean adecuados.
Las madres que amamantan a 2 hijos o hijas deberían recibir 400 ug de yodo.
3.2.1. Alteraciones tiroideas
Las patologías del tiroides pueden cursar con un exceso o un déficit de función.
La enfermedad de Graves-Basedow es la principal causa de hipertiroidismo. Se caracteriza por un exceso de hormonas tiroideas T3 y t4, TSH baja, metabolismo acelerado, pérdida de peso, diarrea y ansiedad.
La tiroiditis de Hashimoto es la principal causa de hipotiroidismo, presenta valores elevados de TSH y bajos o normales de T3 y T4, metabolismo lento, ganancia de peso y depresión.
Ambas enfermedades pueden tener expresión subclínica.
Muchas mujeres son diagnosticadas de hipotiroidismo (TSH> 2.5 mIU/l), antes o durante el embarazo y reciben tratamiento.
Mujeres con hipotiroidismo tienen que recibir la suplementación de 250 ug de yodo al día para garantizar la correcta cantidad en la leche.
3.2.2. ¿La lactancia afecta a la funcionalidad tiroidea?
Algunas mujeres eutiroideas desarrollan tiroiditis postparto independientemente de si amamantan o no. Es una enfermedad que tiene expresión variable, suele estar caracterizada por un inicial hipertiroidismo que sigue de hipotiroidismo; suele ser diagnosticada con retraso.
3.2.3. ¿Puede el hipotiroidismo afectar a la lactancia?
El déficit de hormonas tiroideas no tratado puede afectar a la síntesis de la leche y a la normal acción de la oxitocina. En casos de hipogalactia se debería descartar una tiroiditis de nueva aparición o un empeoramiento del hipotiroidismo.
Habría que controlar la funcionalidad tiroidea 2 semanas y unos meses después del parto para ajustar el tratamiento.
Algunas endocrinólogas abogan por considerar eutiroideas a las puérperas utilizado los valores establecidos para mujeres infértiles o en el primer trimestre de embarazo (TSH< 2,5 Ui/ml). Muchos médicos no tratan a la puérpera considerando normales los valores para la población general. Esos valores serían considerados patológicos si cambiáramos los rangos de referencia.
3.2.4. ¿Puede el hipertiroidismo afectar a la lactancia?
Hay pocos estudios en madre hipertiroideas. En estudios con animales y en casos anecdóticos no ha sido posible instaurar la lactación, mientras otras madres han presentado hiperproducción.
No hay evidencia en que tratando el hipertiroidismo se puedan resolver problemas con la lactancia.
3.3. Diabetes
La diabetes es una enfermedad en la que el cuerpo no sintetiza suficiente insulina pancreática o tiene resistencia a su acción.
Las mamas son ricas en receptores para la insulina y en el embarazo la sensibilidad a ella crece para permitir la lactogénesis.
La diabetes tipo I (DM I) de origen autoinmune se caracteriza por la insuficiencia de una hormona, la insulina de origen pancreático y las consecuentes hiperglucemias. Su tratamiento es la administración de la hormona por vía subcutánea.
3.3.1. ¿La DM I afecta a la lactancia?
Durante el embarazo las mujeres con DM tipo I tienen valores inferiores de hormona lactógena placentaria y de prolactina. Eso puede afectar el desarrollo de las mamas y la lactogénesis.
Es fundamental un perfecto control de las necesidades de insulina para permitir un normal inicio de la lactancia.
Mujeres diabéticas tienen además con mayor frecuencia disfunciones tiroideas asociadas, por ello es fundamental el control de la función del tiroides en casos de hipoproducción.
La diabetes tipo II (DMII) o no insulinodependiente es caracterizada por insulinorresistencia. Es más frecuente en mujeres con obesidad y SOP.
La diabetes gestacional es una forma de DM tipo II que se desarrolla en el embarazo y que causa fisiológicamente un aumento de la insulinorresistencia.
3.3.2. ¿La DMII y la diabetes gestacional afectan a la lactancia?
Muchas madres con DM tipo II o diabetes gestacional no experimentan dificultades en la lactancia. Una diabetes mal controlada podría afectar el desarrollo mamario y retrasar la lactogénesis como en la DM tipo I.
3.3.3. ¿La lactancia afecta a la diabetes?
Amamantar reduce los valores de glucemia en las madres. Puede ser necesario disminuir las dosis de insulina o suspenderla en la DM tipo II para evitar hipoglucemias.
La terapia con insulina, de todos modos, es compatible con la lactancia materna ya que la hormona no se transfiere a la leche.
Un buen control de la glucemia permite reducir a largo plazo el riesgo cardiovascular en las madres diabéticas. Se recomienda informar a las madres diabéticas sobre esos beneficios, incentivar la lactancia materna y prolongar la duración, siendo un factor protector para su salud.
No hay evidencia científica de que el tratamiento con hipoglucemiantes orales como la metformina mejore la producción de leche.
3.4. Obesidad
La obesidad se define por un índice de masa corporal (peso de la persona dividido por su altura en metros al cuadrado) por encima de 30.
Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de padecer enfermedades como diabetes, hipertensión, accidentes vasculares, complicaciones graves de infecciones respiratorias como en el caso de la infección por COVID-19 y cánceres hormonodependientes como el de mama y de endometrio.
La obesidad aislada, si no se asocia a DM, no afecta a la producción de leche.
Los fármacos contra la obesidad, como anfetaminas o benfluorex están contraindicados en la lactancia.
El Orlistat que reduce la absorción de grasa, por su farmacocinética, no debería pasar a la leche, pero no hay estudios específicos. Además, reduce la absorción de vitaminas liposolubles por lo que hay que vigilar sus niveles.
Mujeres sometidas en el pasado a cirugía bariátrica como bypass gástrico pueden amamantar con lactancia exclusiva. Suelen tener déficit de vitamina B12, hierro y ácido fólico. Los niveles de B12 del bebé dependen de los niveles de la madre por lo cual hay que seguir suplementado a la madre que amamanta. En todas las mujeres durante la lactancia es recomendado un suplemento con yodo 200 ug/día y en los lactantes con vitamina D 400 UI/día.
La lactancia permite recuperar el peso de antes del embarazo más rápidamente, además, la lactancia prolongada mantiene niveles de masa grasa más bajos a largo plazo. Niños que han sido amamantados tienen menor riesgo de obesidad y síndrome metabólico.
3.5 Hipertensión arterial y preeclampsia
La hipertensión arterial se define por valores de tensión superiores a 140/90 mmHg.
La hipertensión crónica es preexistente si existía antes del embarazo o se presenta en las primeras 20 semanas de gestación. A partir de la semana 20 se considera hipertensión gestacional.
La preeclampsia se diagnostica por la presencia asociada de proteinuria y se manifiesta con edemas, cefalea y puede alterar la funcionalidad hepática y renal y la coagulación.
Puede desembocar en HELLP syndrome, una situación que pone en riesgo el bienestar materno y fetal caracterizado por anemia hemolítica, elevación de las enzimas hepáticas (GOT, GPT) y plaquetopenia.
Los trastornos hipertensivos se asocian a mayor riesgo de retraso de crecimiento intrauterino y desprendimiento de placenta.
3.5.1. ¿Hipertensión y preeclampsia afectan a la lactancia?
En algunos estudios, las madres hipertensas tenían insuficiente producción de leche.
Las madres que sufren trastornos hipertensivos suelen experimentar partos medicalizados, mayor tasa de cesáreas y prematuridad. Puede ser imposible realizar el piel con piel por la necesidad de ingreso en UCI de la madre o del recién nacido con su consecuente separación.
En los hospitales que incentivan la lactancia materna, sobre todo formando el personal médico y paramédico, se inicia lo más precozmente posible la extracción de leche.
Además, en la mayoría de UCIs neonatales se utiliza el método canguro y el acceso de las madres es posible 24 horas al día. En otros hospitales las dificultades y la falta de apoyo hacen más difícil instaurar una lactancia exitosa.
Es demostrado que niños prematuros tienen un mejor pronóstico si son alimentados con leche humana, de la madre, cuando sea posible, o de banco donde lo haya.
Los fármacos antihipertensivos salvo excepciones pueden ser utilizados durante la lactancia.
Se pueden utilizar algunos diuréticos como la clorotiazida, acetazolamida, espironolactona o hidroclorotiazida. El alfametildopa frecuentemente pautado durante el embarazo tiene que ser sustituido por otro fármaco por su correlación con la depresión postparto.
Betabloqueantes, ACE inhibidores, inhibidores del ARA II y calcio-antagonista son compatibles con la lactancia materna.
Los fármacos de primera elección son los betabloqueantes como el labetalol y atenolol y los calcio-antagonistas como la nifedipina.
3.5.2. ¿La lactancia afecta a los trastornos hipertensivos?
La lactancia prolongada protege del desarrollo de trastornos hipertensivos y reduce el riesgo cardiovascular.
Los cambios en el estilo de vida son fundamentales para prevenir y tratar la hipertensión. La dieta saludable y el ejercicio físico desde la fase preconcepcional reducen la tensión arterial. Del mismo modo la lactancia puede ser considerada una medida preventiva y que mejora el pronóstico en madre hipertensas. En algunos estudios se ha relevado que, dado que reduce el estrés materno, la prolactina tiene efecto hipotensor.
Además, la producción de un litro de leche diaria tiene el mismo efecto que un diurético. Por eso, las dosis de fármacos necesarias suelen ser inferiores a las utilizadas en madres que no amamantan.
3.6. Otras enfermedades de la madre
3.6.1. Las enfermedades infecciosas
La mayoría de las enfermedades infecciosas no contraindican la lactancia materna. Por el contrario, el paso de anticuerpos IgA a través del calostro y de la leche protege al bebé pasivamente de las infecciones contra las cuales la madre es inmune. Las infecciones pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos y parásitos.
3.6.2. Enfermedades bacterianas maternas
Las infecciones bacterianas de diferentes órganos o aparatos o de sistemas, pueden afectar a las madres en el momento del parto y durante la lactancia. Se tratan con antibióticos. Las infecciones bacterianas no se transmiten a través de la leche materna. Ni en las mastitis.
Igualmente, las infecciones pueden perjudicar la lactancia por la necesidad de separar madres y bebés o porque los tratamientos no son compatibles con ella.
Durante la lactancia las necesidades calóricas y nutricionales aumentan y el sistema inmunológico requiere de un buen estado nutricional para combatirlas.
Por ello, en Países pobres y con difusa malnutrición, las necesidades nutricionales aumentadas durante lactancia y posparto no están cubiertas, favoreciendo el empeoramiento de las condiciones de las madre enfermas. Eso, junto al escaso acceso a los fármacos, aumenta la morbimortalidad materna.
En España las infecciones bacterianas más frecuentes en el posparto son endometritis, neumonías, infecciones de las heridas y suturas, infecciones pélvicas.
La mayoría de los antibióticos son compatibles con la lactancia. En la web e-lactancia.org se encuentran las indicaciones más recientes para su uso.
Los tratamientos antibióticos de la madre pueden dar cultivos falsamente negativos en los bebés y pueden alterar la flora gastrointestinal con la consecuente diarrea.
Es importante conocer las recomendaciones actuales para ciertas infecciones:
1. Infecciones bacterianas oculares y dermatológicas de la madre.
Las normas higiénicas como evitar el contacto de las manos o de las zonas afectadas con las mucosas o las soluciones de continuidad de la piel del bebé, evitan la transmisión de las infecciones. Lo cuál es compatible con la prosecución de la lactancia.
Además, la administración tópica de antibióticos tiene escasa absorción y las dosis que llegan a la leche materna no son significativas.
En caso de infecciones cutáneas de la mama y del pezón no es necesario suspender la lactancia.
Se recomienda aplicar la pomada antibiótica después de una toma y eliminarla antes de la siguiente. Las pomadas antibióticas más utilizadas que contienen neomicina, ácido fusídico o mupirocina, son compatibles con la lactancia.
Las cremas que contienen parafina líquida no pueden ser aplicadas para no exponer al lactante.
2. Tuberculosis
La tuberculosis ( TBC) es la enfermedad infecciosa que causa el mayor número de muertes en el mundo. En 2019 ha causado 1,6 millones de muertes y 10 millones de infecciones.
La tuberculosis se transmite a través de las gotas que emitimos al respirar, hablar, estornudar o toser. O a través de la leche si la madre presenta mastitis tuberculosa.
La TBC es una enfermedad que se puede prevenir y curar. Su tratamiento con 4 antimicrobianos durante 6 meses es compatible con la lactancia.
Con excepción por la mastitis tuberculosa, todas las madres con TBC pueden amamantar.
Las madres con tuberculosis no activa tienen que utilizar mascarilla en los primeros días del tratamiento. Las que presenten lesiones abiertas se tienen que sacar leche, que será administrada al bebé, hasta negativizar o durante las primeras 2 semanas de tratamiento.
Las madres con mycobacterium multirresistente pueden seguir las mismas recomendaciones que las otras enfermas.
Es posible que la madre en el momento del diagnóstico ya haya transmitido por via respiratoria el mycobacterium al lactante, por ello se le deben hacer pruebas para tratarlo en caso de infección o administrarle tratamiento profiláctico. Si el niño/a ya esta infectado, la interrupción de la lactancia materna conlleva más perjuicios que beneficios.
Además, como se ha demostrado en diferentes infecciones, los anticuerpos IgA presentes en el calostro y en la leche materna contra el mycobacterium constituirían una inmunización pasiva que protegería al lactante de la infección.
3. Sífilis
La sífilis es una enfermedad de transmisión sexual causada por una bacteria, el treponema pallidum.
Se transmite por el contacto directo con las úlceras en los genitales. La transmisión se evita con el uso correcto del preservativo.
Si es diagnosticada a tiempo, se puede tratar con antibióticos (penicilinas) evitando secuelas a largo plazo no tratables.
Es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo. Madres no tratadas pueden transmitir la enfermedad al feto.
Madres con sifilis pueden amamantar siempre que no tengan una úlcera en el pecho con que pueda entrar en contacto el bebé. En caso contrario tendrán que sacarse leche evitando tocar la úlcera. Si al extraer tocan la lesión se recomienda deshechar la leche.
A través de la leche materna no se transmite el treponema pallidum.
Padecer sífilis no afecta a la producción de leche.
4. Haemophilus influenza
Es una infección poco común gracias a la vacuna. En caso de madre con infección activa en tratamiento, se debería separar el bebé y administrarle leche materna extraída. La leche no transmite la infección.
5. Neisseria gonorrheae
Es una infección de transmisión sexual. No se transmite a través de la leche materna. Madres en tratamiento con ceftriaxona pueden seguir con la lactancia.
6. Estreptococo tipo B ( EGB)
Muchas mujeres son portadoras de EGB y reciben profilaxis antibiótica durante el parto. Esto no afecta a la lactancia.
En casos de infección sintomática de la madre, como en la endometritis, en algunos estudios se recomienda separar al bebé de la madre durante las primeras 24 horas y administrarle leche materna extraída.
7. Estaphilococchus
Es causa frecuente de mastitis. No se transmite a través de la leche materna. La toxina bacteriana se inactiva en el estómago del lactante. No es necesario suspender la lactancia directa.
El contacto con lesiones abiertas infectas puede contagiar al bebé. En estos casos alguno autores recomiendan la separación de madre y lactante durante las primeras 24 horas de tratamiento antimicrobiano y la administración de leche extraída sin tocar las lesiones al extraerla.
En infecciones por estafilococco meticilin resistente las recomendaciones son las mismas.
8. Brucellosis
Es una enfermedad transmitida a través del contacto con los animales y sus productos. El CDC recomienda suspender la lactancia en madres no tratadas.
9. Otras enfermedades
No hay evidencia de la transmisión de infecciones por Listeria, Chlamydia o Botulismo a través de la leche materna. Además los tratamientos antibióticos administrados son compatibles con la lactancia.
3.6.3. Enfermedades víricas maternas
Múltiples infecciones virales maternas pueden ser peligrosas para los bebés. La prevención de su transmisión es fundamental a través de las normas higiénicas necesarias en cada caso.
No suele haber transmisión de los virus a través de la leche humana excepto en la presencia de HIV, HTLV 1 y Ébola, que se desaconseja la lactancia. En Países dónde no haya fácil acceso a la leche en fórmula estas recomendaciones pueden variar.
Padecer una enfermedad viral no afecta la producción de leche. En todo caso, la leche materna de madres que desarrollen anticuerpos contra las infecciones constituye una protección inmunológica pasiva y eficaz para los lactantes.
1. COVID-19
La COVID-19 es una enfermedad causada por un virus SARS-CoV-2 que ha sido diagnosticada por primera vez a finales de 2019.
Puede causar neumonía intersticial, insuficiencia respiratoria y tiene una letalidad que varía de un 0,1 a un 8% dependiendo del país y de los recursos sanitarios.
Se presenta con síntomas como fiebre, tos seca, disnea, cefalea, o síntomas gastrointestinales entre otros.
La aparición de esta nueva infección, su desconocimiento y la difusión pandémica del virus ha creado muchas dudas al principio sobre las indicaciones sanitarias para las madres durante la lactancia.
Al principio, había información e indicaciones contradictorias sobre la posibilidad de amamantar, de dar leche extraída de madres enfermas o infectadas y asintomáticas.
Había sociedades y gobiernos que aconsejaban separar madres enfermas o infectadas y recién nacidos, o no se permitía la piel con piel.
Recientemente se ha aprobado la administración de las diferentes vacunas a madres que amamantan.
A día de hoy, a finales de 2021, después de la experiencia acumulada, de los datos y estudios realizados, las indicaciones son las siguientes:
- Madres enfermas sintomáticas o con infección asintomática pueden realizar piel con piel y amamantar utilizando la mascarilla que tienen que ponerse siempre que estén a menos de 1,5 metros de distancia del bebé.
- Es importante que respeten las normas higiénicas, evitar el contacto con las mucosas, lavarse las manos y no tocarse boca, nariz y ojos.
- El virus no se transmite a través de la leche materna.
- En casos de prematuridad se considera segura la leche humana de banco siempre que sea pasteurizada para inactivar el virus.
- Los bebés lactantes tienen que respetar las cuarentenas como cualquier contacto de personas COVID positiva. Hasta los 2 años está contraindicado el uso de mascarilla.
- En caso de imposibilidad de amamantar para la madre, personas con pauta completa de vacunación deberían administrar la leche extraída a los bebés.
- Se recomienda la vacunación frente COVID-19 a todas las personas adultas independientemente de si amamantan. Excepto las que presenten contraindicaciones médicas.
La infección por COVID no afecta a la producción de leche siempre y cuándo se mantenga una lactancia a demanda o una extracción frecuente.
2. VIH
La infección por VIH es una de las pocas contraindicaciones absolutas a la lactancia materna. Se estima que el riesgo de transmisión del virus no compensa los beneficios de la leche materna.
Diversamente, en Países sin acceso al agua potable y a la fórmula, el riesgo de transmisión del VIH es menos perjudicial que la desnutrición y que las infecciones transmitidas a través del agua.
La administración de la terapia antirretroviral disminuye el riesgo de transmisión vertical y además es compatible con la lactancia materna.
En casos de exposición accidental al VIH (relaciones sin protecciones, violaciones, accidentes laborales) es posible administrar la profilaxis posexposición a madres que amamantan sin suspender la lactancia.
3. HTLV 1 y 2
Es otra de las pocas infecciones que contraindican la lactancia materna por su transmisión a través de la leche.
Causa la leucemia de células T del adulto y la paraparesia espástica tropical o mielopatía asociada al HTLV-I.
En España es frecuente en enfermos de VIH drogadictos y en algunas zonas como Japón, el Caribe, África y Centro y Sur América dónde es endémico.
4. Virus del Ébola
Cursa con una fiebre hemorrágica con alta letalidad.
Las madres infectadas o con sospecha de infección no pueden amamantar ni se puede administrar a los bebés su leche extraída.
5. Virus de la hepatitis B (HBV)
Madres con hepatitis B pueden amamantar. La administración al recién nacido de inmunoglobulinas y de la vacuna en las primeras 12 horas de vida evita la transmisión del virus. Aunque no haya disponibilidad de la vacuna la OMS recomienda la lactancia materna por no aumentar el riesgo de contagio.
En caso de grietas y sangrado de los pezones se suspende la lactancia, manteniendo la extracción hasta curar las lesiones. Es fundamental el apoyo a las madres para suplementar con fórmula o con leche humana de donantes hasta su curación.
6. Herpes virus (HSV)
Madres con HSV con lesiones activas tienen que cubrirlas. Si las lesiones son presentes en el pecho no se aconseja amamantar hasta su desaparición. No se puede administrar leche extraída del pecho con lesiones. Es posible amamantar del otro pecho si es sano.
7. Varicela Zoster Virus (VZV)
En casos de infecciones maternas activas por VZV en periodo perinatal las madres no pueden amamantar, pero se puede administrar su leche extraída al bebé.
8. Virus de la hepatitis C (HCV)
No se transmite a través de la leche. Las madres con HCV pueden amamantar. Si surgen grietas o sangrado del pezón como para el HBV se suspende la lactancia hasta la curación y se mantiene la producción extrayendo la leche y desechándola.
9. Citomegalovirus (CMV)
El CMV se puede transmitir a través de la leche materna; esto no conlleva ningún riesgo en recién nacidos a término. En caso de parto prematuro, antes de las 30 semanas y de niños con pesos inferiores a 1,5 kg se han sido descritos casos de sepsis por CMV. Aunque no haya una evidencia científica clara, pasteurizar la leche de madres seropositivas antes de administrarla a los bebés podría ser beneficioso.
10. Virus de la hepatitis A (HAV)
Se transmite por vía orofecal. No se contraindica la lactancia en caso de enfermedad. No se transmite a través de la leche ni de la sangre.
3.6.4. Enfermedades por hongos
La candidiasis es una infección frecuente en las embarazadas y las puérperas. En muchos casos es un comensal asintomático de piel y mucosas. Pueden presentarse infecciones sintomáticas a nivel vulvovaginal, piel, mucosa oral y los pezones.
Muchas veces la asunción de tratamientos antibióticos desencadena la aparición de infecciones micóticas sintomáticas.
La asunción de una dieta rica en hidratos de carbono y la diabetes constituyen otros factores de riesgo.
La candidiasis mamaria puede cursar con un dolor fuerte, profundo con pinchazos durante las tomas y entre ellas, a pesar de un buen enganche y de la ausencia de signos de mastitis bacteriana. Puede asociarse descamación y enrojecimiento de la areola.
No se contraindica la lactancia. La transmisión de la infección no constituye un riesgo para los bebés. Que pueden ser tratados, por ejemplo, en caso de muguet oral, con azoles en gel.
Es posible administrar a las madres lactantes fármacos sistémicos o tópicos: los azoles como fluconazol, clotrimazol, miconazol o fenticonazol nitrato o la nistatina.
La aplicación de tratamientos en el pezón y la areola es posible, pero es importante limpiarlos antes de amamantar y evitar productos con parafina líquida.
Micosis cutáneas
No afectan a la lactancia y su transmisión no constituye un riesgo para el bebé. Los antimicóticos tópicos se absorben en pequeña cantidad y no se contraindican durante la lactancia.
3.6.5. Enfermedades parasitarias
Aunque la prevalencia de las enfermedades parasitarias es baja en nuestro entorno, son muy frecuentes en otros Países.
Además, infecciones por lombrices se diagnostican frecuentemente en madres lactantes sobre todo con otros hijos mayores escolarizados.
1. Malaria
Es una enfermedad transmitida por un parasito, el plasmodio, a través de la picadura de un mosquito. En el mundo tiene una prevalencia de más de 200 millones de casos; con más de 400.000 muertes anuales.
Aunque no se encuentren casos en España puede haber casos importados de otros continentes.
El paludismo no contraindica la lactancia porque el plasmodio no se tramite a través de la leche materna. La profilaxis y el tratamiento de la malaria son compatibles con la lactancia. Los niños amamantados tienen que tomar medicación profiláctica si son expuestos a los mosquitos en zonas endémicas.
2. Ossiurios
Las lombrices no afectan a la lactancia.
Hay que respetar estrictas normas higiénicas para evitar que los lactantes se contagien, aunque los pediatras recomienden la profilaxis con antiparasitarios en todos los componentes de la familia. También en los menores de un año.
Los tratamientos como mebendazol, pirantel embonato o albendazol son seguros en la lactancia.
3. Pediculosis
Es una infestación causada por piojos. No conlleva riesgos para la salud, pero causa un picor molesto en el cuero cabelludo.
Es muy frecuente en niños de edad escolar que pueden transmitirlo a las madres que los amamantan o que dan el pecho a hermanos menores.
No afecta a la lactancia. Algunos productos para eliminarlos (dimeticona, permetrina) son compatibles con la prosecución de la lactancia materna.
3.6.6. Patología digestiva
La patología digestiva incluye enfermedades de esófago, estómago, intestino, vías biliares e hígado. Lejos de poder hacer un tratado sobre todas ellas y la posible influencia en la lactancia y de la lactancia sobre su desarrollo, hablaremos solo de las más prevalentes en mujeres adultas en edad fértil.
1. Reflujo gastroesofágico
Es un disturbio frecuente caracterizado por molestias hipogástricas, dispepsia, nausea y tos seca. Es más frecuente o empeora durante el primer y el tercer trimestre del embarazo.
El tratamiento, además de una dieta adecuada que reduzca los síntomas, se basa en famotidina, ranitidina (ahora disponible solo iv), o inhibidores de bomba de protones como omeprazol y pantoprazol. Todos esos medicamentos son seguros durante la lactancia. No afecta a la producción de leche.
2. Estreñimiento crónico
Muchas mujeres tienen dificultades para regularizar las deposiciones después del parto. En muchos casos presentan hemorroides.
Un dieta rica en fibras junto a abundante hidratación, así como la actividad física son medidas de corrección fundamentales.
Los laxantes por vía oral o rectal (ipságula, por ejemplo) si son necesarios, no suelen ser absorbidos por vía intestinal, no se transfieren a la leche y son compatibles con la prosecución de la lactancia.
3. Hemorroides
Son causadas por el estreñimiento y por la vasodilatación de los plexos hemorroidales. Esto es muy frecuente en el embarazo debido al aumento del tamaño del útero que impide el normal retorno venoso. Suelen persistir después del parto y durante el puerperio.
Los cambios en la dieta para resolver el estreñimiento constituyen la primera línea de tratamiento. La aplicación de hielo local reduce el edema y la inflamación y no presenta contraindicaciones.
Los tratamientos tópicos con pomadas que contienen antibióticos, corticoides y anestésicos locales tienen muy escasa absorción sistémica y son compatibles con la lactancia.
4. Gastroenteritis infecciosas
Las gastroenteritis suelen presentarse con náusea, vómito, fiebre y diarrea. Suelen ser causadas por virus o toxinas.
No se transmiten a través de la leche. Es importante evitar la transmisión al bebé utilizando las normas higiénicas como el lavado de manos y evitar el contacto con los fluidos corporales.
La mamá tiene que hidratarse con solución oral para evitar una. excesiva pérdida de líquidos debida a diarrea, vómito y producción de leche.
En casos de grave deshidratación, que puede perjudicar la salud materna, sin aporte adecuado de líquidos, puede ser necesaria la hidratación iv. Es poco común que a pesar de la deshidratación no se produzca suficiente leche.
La leche puede proteger al bebé por contener anticuerpos específicos.
Los antipiréticos como el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno como primera elección) y los antieméticos (metoclopramida, ondansetrón, por ejemplo) son compatibles con la lactancia.
5. Enfermedades autoinmunes digestivas
La lactancia constituye un momento de estrés físico y emocional. En algunos casos madres que tengan predisposición pueden desarrollar enfermedades autoinmunes o experimentar un empeoramiento de la sintomatología de enfermedades previas.
6. Enfermedades inflamatorias intestinales
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades inflamatorias intestinales crónicas autoinmunes y pueden afectar a mujeres jóvenes.
Se presentan con deposiciones irregulares, alternativamente diarrea y estreñimiento, dolor abdominal, fiebre, rectorragia y otros síntomas específicos.
Suelen ser tratadas con fármacos que inhiben la actividad del sistema inmunitario.
Corticosteroides, 5 aminocilatos, azatioprina y mercaptopurina, metotrexato, antidiarreicos, o anticuerpos monoclonales. Todos ellos son seguros en la lactancia, no pasan a la leche o solo en cantidades no significativas. Además, no alteran las respuestas inmunes a infecciones y vacunas de los lactantes, ni la secreción de IgA en la leche. Hay controversia sobre si haber sido amamantados constituya un factor protector contra estas dos enfermedades.
7. Celiaquía
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por un daño en el intestino por la ingesta de gluten. EL 1% de los españoles la padecen.
En las personas adultas se evidencian los síntomas debidos a la malabsorción, como anemia y déficit de vitamina D, pérdida de peso, fatiga, irritabilidad, síntomas dermatológicos, ginecológicos, neurológicos.
Estos síntomas pueden empeorar en momentos de estrés como puede ser el puerperio y la lactancia y retrasar el diagnóstico.
El tratamiento consiste en la eliminación del gluten de la dieta y en administrar los aportes de minerales y vitaminas deficitarios.
En algunos estudios sobre la leche de madres celiacas con dieta sin gluten presentaba diferencias en la concentración de inmunoglobulinas y de otros factores inmunológicos. A pesar de ello las concentraciones eran superiores a las de la fórmula. Por lo cual los beneficios de la lactancia materna en madres celiacas persisten.
Se han observado además alteraciones significativas en el microbiota de la leche comparado con madres no celiacas.
Hay una predisposición genética en familiares de primer grado debida a la presencia del HLA DQ2/DQ. La mayoría de los estudios han demostrado una reducción del riesgo de padecer celiaquía en bebés que hayan sido alimentados con leche materna. Es importante informar a las madres de estos beneficios para que puedan ser adecuadamente informadas para decidir si y cuánto amamantar.
3.6.7. Patología respiratoria
1. Asma
Es una enfermedad frecuente. Consiste en hiperreactividad bronquial y broncoespasmo por la exposición a alérgenos u otros factores desencadenantes. Los síntomas suelen ser: falta de aire, tos, sibilancias.
Se trata con broncodilatadores, corticoides y cromoglicato de sodio, todos ellos compatibles con la lactancia.
Hasta ahora no está descrito que amamantar afecte la gravedad y frecuencia de los ataques de asma.
2. Fibrosis quística (FQ)
Es una enfermedad genética autosómica recesiva que se asocia a secreciones espesas a nivel bronquial y digestivo.
Es relativamente más frecuente en ciertos países. En España 1 de cada 25 personas es portadora sana.
El diagnóstico se suele hacer con la prueba del talón en los recién nacidos.
La esperanza de vida ahora es de 40/ 50 años y es posible aumentarla realizando un trasplante de pulmón.
En algunos casos la sintomatología es leve. Por ello, nos podemos encontrar con madres que padezcan esta enfermedad.
En algunos estudios se han encontrado cambios en la composición de la leche de madres con FQ que no afectaban el crecimiento del bebé. En principio la lactancia no afecta la gravedad de la enfermedad.
Los tratamientos son compatibles con el mantenimiento de la lactancia. Hay pocos estudios sobre lumacaftor e ivacaftor, pero no se excretan en cantidades significativas en la leche materna.
3. Linfangioleiomiomatosis (LAM)
Es una enfermedad rara que se presenta en mujeres en edad fértil de 35 años de media. Conlleva la destrucción del parénquima pulmonar hasta llevar a insuficiencia respiratoria y necesidad de trasplante de pulmón.
Actualmente se utiliza Rapamicina en su tratamiento que es compatible con la lactancia.
3.6.8. Trasplantes
Los trasplantes consisten en aportar un órgano o tejido de una persona o de una parte del cuerpo e implantarlos en otra parte o a otra persona.
Los avances en las cirugías de los trasplantes y la reducción de las reacciones de rechazo agudas y crónicas gracias a la medicación que suprime el sistema inmunitario han alargado mucho la esperanza de vida de las personas trasplantadas.
Nos podemos encontrar con madres lactantes que hayan sido sometidas a trasplante de riñón, pulmón, corazón, hígado o córneas.
Son madres inmunodeprimidas que pueden tener más riesgo de infecciones, así como de mastitis, y que toman antibióticos más frecuentemente.
La mayoría de los antibióticos son aptos para madres que amamanten (excepto clo-ramfenicol).
Los inmunosupresores azatioprina, ciclosporina, micofenolato, corticoides y tacrolimus son todos seguros durante la lactancia.
3.6.9. Enfermedades autoinmunes
Las enfermedades autoinmunes son caracterizadas por la presencia de anticuerpos y de una reacción inflamatoria que el mismo sistema inmune desencadena contra sus propios órganos o tejidos. Suelen ser más frecuentes en mujeres.
1. Lupus eritematoso sistémico (LES)
El LES es una enfermedad autoinmune que puede afectar diferentes órganos y aparatos: corazón, riñones, articulaciones, piel, pulmones. Se presenta típicamente con una erupción cutánea en forma de mariposa en la cara expuesta al sol.
La incidencia es mayor en mujeres durante la edad fértil y en las razas negra e hispana. La gravedad de la enfermedad es muy variable.
Mujeres con LES presentan complicaciones en el embarazo como hipertensión, preeclampsia, síndrome de HELLP y CIR (crecimiento intrauterino reducido). Es frecuente que paran prematuramente o por cesárea, suelen ser partos muy medicalizados.
La prematuridad se asocia con separación madre-bebé, imposibilidad de realizar la piel con piel y dificultades en la instauración de la lactancia.
En algunos casos la presencia de auto anticuerpos antiRo y antiLa puede causar un bloqueo auriculoventricular (BAV) en el feto y lupus neonatal.
No hay estudios que demuestren que amamantar empeore los síntomas de la enfermedad en la madre ni del niño, aunque algunos afirmen que los niveles elevados de prolactina puedan tener un efecto estimulante sobre el sistema inmune. Algunas madres presentan de hecho agudizaciones durante el embarazo y el puerperio.
El tratamiento suele consistir en la administración de antiinflamatorios, corticosteroides, inmunosupresores, anticuerpos monoclonales y antimaláricos.
Ibuprofeno, naproxeno, prednisona, metilprednisolona, ciclosporina, tacrolimus, sulfasalazina, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetilo, rituximab, belimumab, cloroquina e hidroxicloroquina son seguros durante la lactancia.
El único inmunosupresor contraindicado es la ciclofosfamida por su paso a la leche materna que puede causar trastornos hematológicos en el lactante.
2. Esclerodermia
Se caracteriza por un endurecimiento de la piel por un cambio en el tejido conectivo que se hace más grueso y duro.
Es más común en mujeres. La edad de inicio varía entre los 30 y los 50 años, podemos por ello encontrarnos mujeres lactantes con historial de esta enfermedad.
Además de la piel puede afectar al esófago, los pulmones y los vasos sanguíneos.
Se asocia al fenómeno de Raynaud, una reducción en el diámetro de los capilares de los dedos que causa vasoconstricción y vasodilatación llamativas y dolorosas en los dedos de manos y pies por exposición a calor y frío.
Como para el LES, las complicaciones obstétricas asociadas pueden dificultar el normal inicio de la lactancia. La lactancia no afecta a la gravedad de la enfermedad.
Los fármacos utilizados en el tratamiento, como los calcioantagonistas para dilatar los capilares, antiinflamatorios, antiácidos, inmunosupresores y antibióticos son seguros.
4. Artritis reumatoides (AR)
La AR ataca sobre todo a las articulaciones. Es más frecuente en mujeres y la edad de inicio suele ser sobre los 45 años. Por consiguiente, no es muy frecuente en mujeres en edad fértil, pero con el retraso de la maternidad es cada vez más fácil encontrar madres lactantes afectadas por esta enfermedad.
Causa deformación de las articulaciones de las manos y por ello, las madres pueden necesitar más apoyo durante el puerperio.
En la lactancia puede haber recaídas después de las mejorías experimentadas durante el embarazo por la natural supresión del sistema inmune.
Algunos estudios han relevado, como en el LES, que el aumento de la prolactina se asocia con mayor actividad de la enfermedad.
Amamantar y haber sido amamantados son factores protectores.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento son compatibles con la lactancia y dados los enormes beneficios de la leche materna no hay contraindicación a incentivar y apoyar las madres enfermas que deseen dar el pecho a sus bebés.
Se suelen utilizar analgésicos y antiinflamatorios como paracetamol e ibuprofeno, antimaláricos como hidroxicloroquina, corticosteroides, inmunosupresores y anticuerpos monoclonales. No hay datos sobre Baricitinib y tofacitinib.
5. Celiaquía y enfermedades intestinales inflamatorias crónicas (ver capítulo de enfermedades digestivas)
6. Psoriasis
Es una enfermedad cutánea caracterizada por lesiones escamosas y rojas que dan picor en las rodillas, el cuero cabelludo, los codos o la espalda entre otras localizaciones. No existe un tratamiento curativo, si no sintomático. Puede asociarse a artritis psoriásica. Es más frecuente en personas con familiares afectados y en momentos de estrés, así como en personas fumadoras.
Tiene la misma frecuencia en mujeres y hombres y se suele diagnosticar entre los 20 y los 40 años.
La lactancia no afecta a la enfermedad, aunque el estrés pueda empeorar los síntomas y muchas mujeres durante el puerperio, la lactancia y la vuelta al trabajo experimentan mucha carga a nivel emocional.
Los tratamientos son seguros durante la lactancia. Los cambios de hábitos, como evitar tabaquismo y sobrepeso deberían ser recomendados a cualquier mujer.
Las preparaciones tópicas hidratantes o con corticosteroides son seguras. En casos de psoriasis del pezón es mejor aplicar la menor dosis posible después de una toma y retirarla antes de la siguiente. Los tratamientos deben de ser breves. Las cremas con parafina aplicadas sobre el pecho no son compatibles con la lactancia.
La terapia con ultravioletas es segura. Los inmunosupresores cicloesporina y metotrexato y los anticuerpos monoclonales etanercept, ustekinumab, secukinumab, infliximab y adalimumab presentan bajo riesgo.
Es controvertido si la acitetrina, un derivado de la vitamina A, se pueda administrar a madres lactantes.
7. Tiroiditis autoinmunes (ver capítulo sobre patología endocrina)
8. Miastenia gravis
Es una enfermedad causada por la presencia de anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. Causa fatiga y debilidad muscular.
Se trata con piridostigmina, neostigmina, azatioprina, inmunoglobulina, tacrolimus, prednisona, o ciclosporina, que son compatibles con la lactancia.
Ningún estudio ha demostrado un empeoramiento de la enfermedad debido a la lactancia. El cansancio materno puede hacer necesaria una lactancia mixta.
En algunos casos en los hijos de madres afectadas se desarrolla miastenia neonatal transitoria por el paso de anticuerpos a través de la placenta.
Los niños con debilidad muscular pueden tener más dificultades con él enganche, la succión y la estimulación adecuada del pecho. Puede ser necesario aconsejar la extracción de leche y lactancia en diferido.
En la leche materna no se han encontrado auto anticuerpos antirreceptor de la acetilcolina. La leche no causa miastenia neonatal.
9. Síndrome de Sjögren
Es una enfermedad caracterizada por sequedad de ojos y boca por la presencia de auto anticuerpos contra las glándulas salivares y lagrimales. Se asocia a mayor riesgo de ser diagnosticadas de linfomas.
Es 10 veces más frecuente en mujeres, aunque sea más frecuente a partir de los 45 años, se puede presentar en cualquier edad.
Se puede asociar a BAV en feto o recién nacido por anticuerpos anti-Ro y anti-La en la madre.
Se trata con lágrimas artificiales, inmunosupresores como ciclosporina y fármacos que simulan la saliva. La pilocarpina y la cevimelina no son seguros en las mujeres que amamantan. Se suelen prescribir antiácidos, inhibidores de bomba protónica y bloqueadores H2 en caso de reflujo.
La lactancia no afecta a la gravedad de la enfermedad ni la enfermedad a la producción de leche porque no afecta la glándula mamaria
10. Vitíligo
Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la ausencia de melanina en algunas áreas de la piel, la piel se presenta con manchas despigmentadas.
Puede asociarse a problemas de la vista y auditivos. Puede causar mucho sufrimiento psicológico.
Los tratamientos con corticosteroides tópicos u orales y fototerapia con rayos UVA son compatibles con la lactancia.
Se trata con fármacos que bloquean el IFN-γ que reclutan los linfocitos T que destruyen los melanocitos. Estudios en curso con inhibidores de las janocinasas (JAK) son prometedores, pero no se pueden utilizar durante la lactancia por la ausencia de estudios sobre su secreción en la leche y los posibles efectos en el/la lactante.
11. Diabetes tipo I (ver capítulo sobre patología endocrina)
12. Purpura trombótica trombocitopénica (PTI)
Se caracteriza por la presencia de auto anticuerpos contra las plaquetas. Se trata con corticosteroides y esplenectomía, compatibles ambos con la lactancia. La lactancia no afecta a la gravedad de la enfermedad en la madre.
Los anticuerpos anti-plaquetas pueden pasar a través de la placenta y causar PTI transitoria en el recién nacido, hasta las 4-6 semanas. No hay estudios que hayan demostrado que los autoanticuerpos puedan trasmitirse a través de la leche ni que se absorban por vía digestiva.
13. Síndrome antifosfolípidos
Es una enfermedad caracterizada por abortos de repetición, abortos tardíos, trombosis venosas y arteriales, accidentes vasculares, complicaciones obstétricas como preeclampsia, muerte intrauterina y CIR.
Existen anticuerpos que favorecen la coagulabilidad de la sangre: anticardiolipina, LAC y antibeta-2-glicoproteina.
Es más frecuente en mujeres que hombres con una incidencia de 3,5 a 1. Se puede asociar a LES.
Las mujeres con esta enfermedad que se encuentran sometidas a tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico) y anticoagulante (heparinas) pueden conseguir un embarazo a término.
Durante el puerperio (las primera 4/6 semanas posparto) el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) es mayor. Por ello se suele seguir con tratamiento anticoagulante.
Padecer síndrome antiPL no afecta a la lactancia. Madres tratadas con heparina en dosis profilácticas o terapéuticas y ácido acetilsalicílico pueden seguir amamantando.
En los casos en que está indicado seguir con tratamiento anticoagulante oral, warfarina, acenocumarol o dabigatrán etexilato, estos no entrañaran riesgos para los/las lactantes.
3.6.10. Enfermedades cardiovasculares
1. Cardiopatía isquémica
En las mujeres se manifiesta con dificultad respiratoria, náuseas y vómitos, además de vértigo, fatiga inusual, sudoración, indigestión o dolor de uno de los hombros.
Es infrecuente en mujeres en edad fértil. Los factores de riesgo propios del género femenino son el SOP, haber padecido preeclampsia, AR, LES y DG. Algunas mujeres presentan hipercolesterolemia familiar que se asocia a ateroesclerosis coronaria.
El Tratamiento consiste en fármacos antihipertensivos, diuréticos en dosis bajas por la necesidad de producir 1 litro de leche, que aumenta en consecuencia, el riesgo de hipotensión, ácido acetilsalicílico, y/o estatinas, todos ellos son compatibles con la lactancia.
Para los hijos de madres cardiópatas, la lactancia materna constituye un factor protector a largo plazo contra la hipercolesterolemia y el síndrome metabólico que se asocian a mayor riesgo cardiovascular.
2. Arritmias
Algunas madres lactantes presentan arritmias congénitas. El síndrome del QT largo (STQL), síndrome de Wolff Parkinson White o la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD).
La administración de la mayoría de los fármacos antiarrítmicos es compatible con la lactancia (Flecainida, Lidocaína, quinidina, procainamida, disopiramida, o propafenona).
La amiodarona, por lo contrario, pasa a la leche materna y puede causar hipotiroidismo en el lactante, por ello se evita su uso crónico en madres que amamanten. El tratamiento de episodios agudos de arritmia puede ser considerado si no existen otros fármacos eficaces. Se puede suspender la lactancia 1 o 2 días y retomarla terminado el tratamiento.
3. Miocarditis
Es una inflamación del músculo cardiaco. Su prevalencia es baja. Se puede asociar a enfermedades autoinmunes. El tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides e inmunoglobulinas es compatible con la lactancia. Si las condiciones generales de la madre son buenas y así lo desea puede seguir dando el pecho.
4. Trasplante (ver sección de trasplantes)
3.6.11. Enfermedades neurológicas
1. Epilepsia
La epilepsia es una enfermedad caracterizada por crisis convulsivas parciales o generalizadas o ausencias.
Las mujeres con epilepsia diagnosticada en la infancia pueden seguir con tratamientos antiepilépticos durante el embarazo.
Después del parto las sociedades científicas aconsejan que las madre epilépticas amamanten. Los fármacos, entre ellos, valproato sódico, fenitoína, lamotrigina, gabapentina, carbamazepina, levetiracetam, topiramato, o vigabratina, son seguros. Aunque pueden pasar a la leche, por lo que hay que controlar que los bebés no estén somnolientos. La suspensión de estos medicamentos y de la lactancia tiene que hacerse de forma gradual para evitar crisis de abstinencia en el bebé.
Los Bebés de madres que no amamantan pueden presentar crisis de abstinencia al nacer por la supresión brusca después de haber estado expuestos al antiepiléptico durante la vida fetal.
El cansancio y la falta de sueño pueden empeorar la frecuencia de las crisis en la madre.
Tomar antiepilépticos no afecta a la producción de leche.
2. Esclerosis múltiple
Es una enfermedad autoinmune neurodegenerativa más frecuente en mujeres que en hombres (3/1). Es progresiva y puede llevar a invalidez.
Haber amamantado durante más tiempo y haber tomado leche materna reduce el riesgo de padecerla.
En el puerperio y durante la lactancia como en otras enfermedades autoinmunes, como LES y AR, se han asociado valores elevados de prolactina con mayor número de recaídas.
Se trata con inmunosupresores, interferón beta 1a y 1b, corticoides y anticuerpos monoclonales, todos ellos compatibles con la lactancia.
Madres con enfermedades crónicas necesitan más apoyo para poder conseguir una lactancia exitosa.
3. Cefaleas
Los dolores de cabeza recurrentes son el trastorno neurológico más prevalente en la población mundial. El 50% de las personas sufren de ello. El dolor y la afectación de la vida diaria, laborable y social son incapacitantes para quien las padezca.
En el puerperio, debido al cansancio, las necesidades aumentadas de líquidos y nutrientes pueden presentarse con mayor frecuencia.
Se tratan con descanso y analgésicos como paracetamol, y antiinflamatorios no esteroides como ibuprofeno y ketoprofeno.
El Nolotil (metamizol) ha sido relacionado con leucemia en lactantes y no se puede administrar a las madres que dan el pecho.
4. Migrañas
La migraña o jaqueca es una tipo de cefalea primaria caracterizada por dolor de cabeza unilateral, osmofobia (rechazo por los olores), fotofobia y empeoramiento del dolor con la luz y con el ruido. Se asocia a náuseas y vómitos. Aumenta con asunción de tóxicos como el alcohol y con el ejercicio físico.
Las padecen más mujeres que hombres (2/1). Los cambios hormonales suelen afectar la incidencia de los episodios.
Amamantar reduce los ataques, aunque el cansancio, la falta de sueño, la irregularidad de los hábitos de sueño y alimentación, así como la mayor deshidratación del puerperio, pueden empeorar los síntomas.
Los tratamientos de elección en la lactancia son antiinflamatorios no esteroideos asociados a cafeína o codeína y los triptanos, entre los cuáles el sumatriptán y el eletriptán son los de primera elección.
Antiepilépticos (valproato sódico, topiramato, gabapentina), antidepresivos (mitriptilina), betabloqueantes (nebivolol, atenolol), magnesio e inhibidores selectivos de la captación de la serotonina como escitalopram y paroxetina como tratamientos preventivos, son compatibles con la lactancia.
Los antieméticos, domperidona y metoclopramida son seguros.
Los nuevos tratamientos con anticuerpos monoclonales tienen un peso molecular elevado que impide que pasen a la leche.
Padecer migraña no altera la producción de leche.
5. Radioterapia craneal previa
Alguna madre ha sido sometida en la infancia a radioterapia craneal por linfomas o cáncer cerebral.
La irradiación de la hipófisis podría reducir la producción de prolactina. Es difícil prever si la producción será o no suficiente, se aconseja amamantar y apoyar la lactancia para averiguarlo.
3.6. Discapacidad física y neurológica materna
En algunos casos, como para las madres ciegas o con dificultades motoras, dar el pecho puede ser más simple que levantarse, preparar biberones y desinfectarlos. Para algunas madres puede ser complicado llevar a los bebés a las consultas médicas por tanto el amamantamiento les será de ayuda ya que los niños amamantados tienen menos infecciones y requieren menos atención pediátrica.
El poder amamantar tumbadas, descansando sin la necesidad de otra persona que pueda estar de pie y prepare la fórmula también es de gran ayuda. Los estudios han demostrado que amamantar no cansa más a las madres y a las parejas que la lactancia artificial.
La discapacidad física puede ser debida a accidentes, traumas, enfermedades neurológicas o autoinmunes. También el síndrome del túnel carpiano puede impedir los movimientos en el puerperio.
Es muy importante que los familiares o personal contratado ayuden en las tareas domésticas mientras las madres con discapacidad amamantan y se hacen cargo de los bebés. La ayuda permite que aprendan a conocer a sus hijos/as y sus necesidades, así como que se sientan autónomas y seguras en todo lo que puedan hacer.
Suele ser de ayuda crear una zona de la casa dónde la madre tenga todo lo que necesita: pañales, agua, toallitas, algo para comer, sillones, juguetes para otros hijos para que no tenga que desplazarse a menudo, etc.
Para madres en silla de ruedas todo tiene que estar a su alcance.
Si las madres no consiguen sujetar a los bebés se les pueden facilitar mochilas, bandoleras o cojines para poder amamantar. Algunas posiciones como amamantar tumbada de lado o boca arriba pueden ser más simples para ellas.
Se pueden aconsejar los sujetadores de lactancia que se abren en la parte anterior, para las madres con movilidad reducida.
3.6.1. Síndrome del túnel carpiano
Es una enfermedad causada por la sobrecarga en la muñeca. El túnel carpiano se hincha y comprime los nervios del espacio. Por consiguiente, las madres notan dolor y dificultad en los movimientos.
Puede ser difícil sujetar a los bebés. En las posiciones reclinadas, tumbada de lado o con cojines se puede resolver el problema.
3.6.2. Lesiones medulares
Lesiones traumáticas de la médula pueden afectar a diferentes niveles. Cuánto más baja sea la lesión menores serán las consecuencias.
Si la lesión afecta a los nervios de las mamas el estímulo de la succión no desencadenará el reflejo oxitócico.
Algunos artículos han descrito madres con lesiones medulares, sin enervación mamaria, que pensando en sus bebés conseguían producir oxitocina y tener el consecuente reflejo de eyección. En algunos países existe la posibilidad de administrar la hormona intranasal.
3.6.3. Accidente cerebrovascular
La causa más frecuente de accidente cerebrovascular en las puérperas es una trombosis de los senos venosos cerebrales.
En las hemiparesias, muchas veces ni se inicia la lactancia por las necesidades de asistencia de las madres. Algunas mujeres pueden desear amamantar no obstante sus condiciones. Como en todas las discapacidades, la ayuda, el apoyo, las posiciones más cómodas, los cojines, personas que se encarguen de todas las tareas domésticas pueden facilitar que se consiga una lactancia exitosa.
3.6.4. Hipovisión
Las madres hipovidentes pueden amamantar. Para conocer las necesidades del bebé suelen desarrollar muchos los otros sentidos. Llevar a los bebés en mochila y siempre muy cerca facilita el apego y una atención responsable.
Para las madres ciegas es más simple amamantar que preparar biberones y dar la fórmula. La lactancia materna les permite ser autónomas.
Siempre que atendamos a una persona hipovidente tenemos que pedirle permiso para tocarle a ella y al bebé.
Esta disponible material en Braille o audio en www.llli.org para que estas madres tengan acceso a la información sobre lactancia que necesiten.
3.6.5. Hipoacusia
Madres con hipoacusia pueden amamantar y reconocer las necesidades de sus bebés utilizando los otros sentidos, que suelen estar más desarrollados.
Madres con otosclerosis pueden presentar un empeoramiento en el embarazo, pero no está descrita ninguna influencia de la lactancia. El apoyo y el asesoramiento permiten una lactancia exitosa.
3.7. Alteración de la salud mental materna
El periodo posparto es un momento crítico para la salud mental. Es un problema médico y social. En mujeres con historia pasada de trastornos mentales es fundamental una valoración psiquiátrica para evaluar el riesgo de depresión y suicidio en el posparto.
Una de cada 5 mujeres padece algún trastorno mental en el puerperio, pero solo un 25% de ellas acuden a un profesional que les haga un diagnóstico correcto. Muchas sienten vergüenza o culpabilidad por los sentimientos que experimentan y no lo comparten con nadie. Al no buscar tratamiento y apoyo profesional la salud mental empeora.
3.7.1. Depresión e intentos de suicidio
Se estima que más de la mitad de las mujeres en el primer año posparto experimentan “baby blues”: sensación de irritabilidad, fatiga crónica o llanto frecuente.
Si los síntomas son graves y duraderos se puede llegar a diagnosticar una depresión posparto. La incidencia en los diferentes estudios y grupos de riesgo va de un 12 a un 35%.
La depresión se caracteriza por tristeza, anhedonia (falta de sensación placer), insomnio, falta de esperanza, ansiedad, rabia y hasta pensamientos suicidas.
Padecer o haber padecido depresión o trastornos ansioso-depresivos se asocia a un riesgo 5 veces mayor de suicidio.
Es importante que los sanitarios y las sanitarias sepan reconocer síntomas o signos por los que derivar a un especialista: pensamientos suicidas o bizarros, abuso de drogas, días sin dormir, pérdida de peso, imposibilidad de levantarse de la cama, etc.
Es fundamental excluir causas orgánicas que pueden desencadenar estos síntomas como el hipotiroidismo, la anemia o la falta de hierro. Además, la anamnesis de la situación familiar y socioeconómica de la madre puede ayudar a ofrecerle apoyo de los servicios sociales y atención psicológica.
Los factores de riesgo para la depresión son: alteraciones del sueño, bebés demandantes, ausencia de apoyo de familiares y amigos, dolor físico, trauma psicológico o físico en pasado, partos traumáticos y experiencia de violencia obstétrica.
Algunos estudios han demostrado que el dolor crónico en los pezones al amamantar se asocia a mayor incidencia de depresión. Por ello es todavía más importante corregir un enganche doloroso.
Es importante escuchar a las madres con depresión. Muchas se sientes culpables y fracasadas y piensan que las otras madres no experimentan los mismos sentimientos, la ambivalencia materna.
Los grupos de acompañamiento a las madres o los grupos entre padres y de lactancia son muy útiles para compartir y normalizar las dificultades que experimentan casi todas las madres y padres que se dedican a los cuidados. Validar las emociones, averiguar las causas, la falta de apoyo, de sueño, el estrés, o las experiencias de parto traumáticas, pueden ayudar a las madres a que se permitan buscar y pedir ayuda.
- ¿La lactancia influye en la depresión?
La lactancia materna reduce el riesgo de depresión e ingreso hospitalario, aunque no lo elimine. La oxitocina facilita una sensación de bienestar y amamantar permite descansar más.
- ¿La depresión afecta a la lactancia?
Madres deprimidas, por lo contrario, tienen menor tendencia a amamantar con frecuencia y durante mucho tiempo. Suelen pensar que no tienen suficiente leche y que no están haciendo las cosas bien. Se sienten sobrepasadas e incapaces. Necesitan mucho apoyo y autoconfianza.
El tratamiento de la depresión permite un normal vínculo entre madre y bebé.
Padecer depresión puede dificultar la respuesta a las necesidades del bebé, que presenta niveles de estrés aumentados. Algunas madres evitan el contacto y otras son irascibles y agresivas, se sienten rechazadas.
Estudios a largo plazo han evidenciado consecuencias negativas en el desarrollo neurológico y psicológico de niños y niñas de madres deprimidas. Sin culpabilizarlas, ofrecer ayuda psicológicas y farmacológica podría mejorar el apego.
Amamantar conlleva más contacto físico y visual y ayuda en la creación del vínculo madre-hijo/a. Por ello es aconsejable incentivar la lactancia.
- ¿Los tratamientos de la depresión son compatibles con la lactancia?
En primer lugar, existen medidas no farmacológicas seguras y eficaces.
La asunción de ácidos grasos de cadena larga, el ejercicio físico y la psicoterapia pueden prevenir y tratar la depresión. Muchas madres rechazan el tratamiento farmacológico por el miedo al estigma de la enfermedad mental. Muchas prefieren tratamientos de herbolario como el hipérico que tiene una eficacia demostrada y se puede tomar durante la lactancia.
Los fármacos inhibidores de la recaptación de la serotonina son compatibles con la lactancia. Y son más seguros para madre y bebé que una depresión no tratada.
Las madres pueden iniciar o seguir su tratamiento con sertralina, paroxetina, escitalopram, fluoxetina, citalopram, duloxetina, fluvoxamina y antidepresivos triciclos como amitriptilina, imipramina y nortriptilina, clomipramina, o amoxapina.
3.7.2. Psicosis puerperal
Tiene una incidencia del 0,1-0,2 %; y es muy peligrosa para la madre y el bebé. La psicosis causa una alteración de la percepción de la realidad, alucinaciones, pensamientos suicidas u homicidas.
Puede ser necesario hospitalizar a las madres. Es recomendable que el bebé permanezca junto a la madre durante el ingreso, para poder incrementar su escasa autoestima y seguir con la lactancia.
- ¿La lactancia influye en la psicosis?
La lactancia exitosa puede ayudar a la madre a confiar en sí misma y en sus capacidades. Puede ser una experiencia de amor y bienestar para ella.
- ¿La psicosis influye en la lactancia?
Algunos antipsicóticos (olanzapina, risperidona, quetiapina) son compatibles con la prosecución de la lactancia.
Algunos tratamientos o síntomas afectan la posibilidad de cuidar del bebé y obligan a suspender la lactancia. Es necesario acompañar el destete porque los cambios físicos y hormonales consecuentes pueden empeorar la psicosis. El destete tendría que ser gradual para evitar dolor e ingurgitaciones, utilizando sacaleches para reducir la tensión mamaria.
3.7.3. Ansiedad
Personas con trastornos de ansiedad pueden experimentar su empeoramiento en el puerperio. El estrés, el cansancio, la falta de ayuda y la preocupación de hacer algo mal o que pase algo al bebé son factores desencadenantes.
Sentimientos de culpa, intranquilidad, cambios en el apetito, insomnio, pensamientos obsesivos e inseguridad se pueden asociar a síntomas físicos como taquicardia, náusea, vomito, mareos, sofocos, dolores musculares.
La ansiedad se puede tratar con cambios en la vida diaria, autocuidado, descanso, ejercicio, meditación, así como compartiendo y verbalizando cómo una se siente con las personas queridas. Es muy difícil para las madres encontrar tiempo para sí mismas, para pensarse como personas.
En algunos casos es necesario utilizar ansiolíticos como lorazepam, midazolam u oxazepam, los cuales son de corta duración y de primera elección. El diazepam no conlleva un riesgo para el bebé.
Las benzodiazepinas de larga duración cómo el bromazepam están contraindicadas.
Consumir benzodiazepinas contraindica el colecho por el mayor riesgo de muerte súbita y se aconseja vigilar que los bebés amamantados no presenten somnolencia.
3.7.4. Trastorno bipolar
Es una enfermedad caracterizada por periodos de manía, euforia y agitación, alternados con periodos de depresión.
Es una enfermedad que se suele diagnosticarse en la adolescencia o sobre los 20 años. Se asocia a psicosis e intentos de suicidio. En los casos en que una paciente exprese pensamientos suicidas es imperativo remitirla a consulta de psicología o psiquiatría.
- ¿El trastorno bipolar afecta a la lactancia?
Un grave trastorno puede afectar a la capacidad de cuidar y amamantar a un bebé. En estos casos se aconseja la suspensión de la lactancia. En otros casos, amamantar puede constituir parte de la terapia para la madre.
- ¿La lactancia afecta al tratamiento?
La medicación con litio no es compatible con la lactancia; pasa a la leche materna y causa toxicidad. Habría que suspenderlo si posible unos días antes del parto.
Los antiepilépticos, antipsicóticos y los antidepresivos suelen ser compatibles con la lactancia.
Acompañar con psicoterapia, tratando los abusos de sustancias y fomentar el autocuidado son estrategias sin riesgos y con reconocidos beneficios.
3.7.5. Esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por la pérdida de contacto con la realidad. Los síntomas son psicosis, alucinaciones, delirios, problemas en la vida diaria, expresión facial limitada, tener poca energía, así como tener dificultades cognitiva y sociales.
Los esquizofrénicos no suelen ser violentos sino agredidos, pero sin tratamiento pueden tener comportamientos peligrosos para quien les rodean.
Por ello es difícil que una madre con esta enfermedad amamante y cuide de su bebé. En algunos casos puntuales en tratamiento y con apoyo de un psiquiatra y familiares puede ser posible instaurar la lactancia manteniendo la medicación con antipsicóticos.
3.7.6. Trastorno obsesivo compulsivo
El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por pensamientos intrusivos, como el miedo a infectarse o a las enfermedades y puede empeorar o aparecer en el puerperio.
Puede ser tratado durante el embarazo con sertralina u otros antidepresivos que son compatibles y seguros durante la lactancia.
3.7.7. Trastornos alimentarios: bulimia y anorexia
Pacientes que hayan padecido o padezcan trastornos de la alimentación pueden amamantar. A veces la mayor necesidad de ingesta calórica y el mayor consumo de energía pueden hacer necesario el apoyo del equipo terapéutico constituido por nutricionista, psicóloga, o psiquiatra para que la madre y el/la bebé reciban una nutrición adecuada.
Mujeres en tratamiento, con peso normal, producen tanta leche como madres que no padezcan estos trastornos.
Otras pueden tener algún déficit nutricional que igualmente no afecta a la calidad de la leche tanto como para que sea peor que la de fórmula.
Si la madre presenta bajo peso puede ser necesario controlar el adecuado crecimiento del bebé y averiguar si es necesario un suplemento de fórmula.
El apoyo a la madre y el tratamiento de su enfermedad pueden permitir que consiga una lactancia exitosa.
3.7.8. Violencia sexual, de género, obstétrica o traumas infantiles
La violencia sexual tiene una incidencia del 25% en las madres. Pueden haber sido acosadas en la infancia por parte de familiares o compañeros. Muchas veces los niños y niñas han sido víctima de diferentes tipos de trauma y por tiempo prolongado, lo cual afecta a su desarrollo a largo plazo.
Haber sido víctima de abusos constituye un riesgo para otros maltratos o violencias y para la depresión posparto.
Algunas madres pueden estar molestas con la piel con piel o con la boca del bebé en el pezón, pueden experimentar recuerdos, sentimientos de rechazo, asco, o incluso culpa durante el acto de amamantar al pecho. Escuchando sus necesidades individualmente se les puede ofrecer apoyo para que decidas libremente si amamantar. Se les puede ofrecer la posibilidad de sacarse leche y administrarla con un biberón.
Algunas mujeres son víctimas en el parto y el puerperio de violencia obstétrica lo cual puede afectar más a quien ha pasado por maltrato y; deja heridas profundas en ellas justo en el momento en que están iniciando su vida como madres.
Las madres supervivientes a la violencia sexual, de género u obstétrica muchas veces quieren amamantar. Algunos estudios han relevado una mayor tasa de lactancia materna, justo en ellas.
Dar su propria leche y crear un apego seguro con el bebé puede ser senador.
Después de una experiencia de parto violenta, llena de miedo, durante la que se han sentido desprotegidas, infantilizadas, sin que se les explicaran las maniobras o los actos médicos, muchas desean una lactancia exitosa para recuperar autoconfianza y crear un vínculo seguro con el bebé, lleno de amor.
La lucha contra la violencia obstétrica sistematizada es necesaria para que ninguna madre pase por estos traumas, muchas veces evitables.
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