1. RETRASO DE LA SUBIDA DE LA LECHE
1.1. FISIOLOGÍA Y FACTORES QUE PUEDEN AFECTARLA
El desencadenante fisiológico de la lactogénesis es la disminución de los niveles de progesterona, que se inicia con el alumbramiento de la placenta, pero también es necesario que haya niveles mantenidos de prolactina y cortisol para que este desencadenante sea efectivo, así como la caída del lactógeno placentario.
El retraso en la subida, o bajada de la leche, como se le denomina en algunos países, puede producirse debido a diferentes motivos. Existen causas hormonales como la retención placentaria o la falta de prolactina hipofisaria. Creencias erróneas o prácticas inadecuadas, como el retraso en la primera toma, es un obstáculo significativo para el inicio de la lactancia. Succiones poco frecuentes, escasos estímulos y la separación de madres y bebés que impiden el contacto inmediato y continuado piel con piel. Situaciones que suelen ocurrir más frecuentemente en casos de cesáreas.
En los casos de cesáreas programadas, sin que haya habido un trabajo previo de parto, aún se dificulta más el inicio del amamantamiento, pues no ha dado tiempo a que se ponga en marcha la cascada hormonal necesaria.
Situaciones clínicas de mal agarre del bebé al pecho van a producir una succión ineficaz. El cansancio, la fatiga y el estrés vivido por la madre pueden por sí solos inhibir la producción de prolactina. La subida de la leche es un fenómeno regulado por hormonas muy sensibles a los cambios emocionales y el estrés.
El uso de chupetes y tetinas también puede afectar a la producción láctea. La succión que el bebé realiza sobre las tetinas es muy diferente a la que debe realizar sobre el pezón para estimularlo eficazmente, por lo que hasta que la lactancia esté bien establecida, se recomienda no utilizar chupetes. Si se necesitan suplementos de leche se pueden utilizar métodos alternativos.
Para el inicio de la secreción de leche, se necesita un epitelio mamario suficientemente desarrollado, así la insuficiencia de tejido mamario o algunos procedimientos quirúrgicos como la mamoplastia de reducción, pueden poner en peligro la producción láctea.
1.1.1. DIABETES
La diabetes materna se asocia a retraso en la subida de la leche (lactogénesis II), a bajos niveles de prolactina y a falta de suministro adecuado de leche, sobre todo en casos de diabetes mal controladas. Es precisamente a estas madres a las que más encarecidamente debemos recomendar la lactancia materna exclusiva. La lactancia materna ayuda a regular el control metabólico a largo plazo, disminuye el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 especialmente en mujeres que han tenido diabetes gestacional.
Con respecto a los bebés, estabiliza la glucemia más eficazmente, tiene efecto protector retrasando el inicio de diabetes y disminuye su frecuencia en la infancia.
Sabemos que aquellos que maman durante menos de dos meses o no reciben lactancia materna tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en la edad adulta.
Los bebés nacidos de madres diabéticas tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir hipoglucemia, y, además, aquellos que no son amamantados en las primeras horas, tienen mayores tasas de hipoglucemia y peores niveles medios de glucosa en sangre que aquellos que sí fueron amamantados en el propio paritorio.
Suele haber mayores dificultades para la lactancia, menor prevalencia y duración, derivadasde una mayor frecuencia en las complicaciones intraparto, como son las cesáreas. Otros factores determinantes son la mayor incidencia de macrosomía, prematuridad, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, problemas respiratorios, ictericia, poliglobulia y malformaciones, entre los recién nacidos.
Así mismo existe más riesgo de mastitis e infección fúngica en estas madres.
Es necesario, por tanto, un adecuado control de la glucemia durante el embarazo, un apoyo eficaz y un inicio precoz de la lactancia, evitando las separaciones innecesarias y realizando si es preciso extracción mecánica o manual de leche, como una estrategia que evidencia una disminución del uso de fórmulas y que se asocia a una mayor posibilidad de alimentación exclusiva con lactancia materna durante las primeras 24 horas y desde el nacimiento hasta el alta. Se trata ésta, de una práctica bien tolerada por las madres, con el debido soporte y acompañamiento, que ayuda a mejorar su autoconfianza.
Es preciso incrementar el autocontrol de la madre por el riesgo de hipoglucemias, especialmente durante o tras las tomas de pecho. Siendo especialmente importante evitarlas ya que las hipoglucemias pueden inhibir la producción y eyección de la leche.
Debemos conocer que los medicamentos utilizados para controlar la diabetes se consideran seguros durante la lactancia.
1.1.2. OBESIDAD MATERNA
Diversos estudios han demostrado también que la obesidad materna tiene un efecto negativo sobre el retraso de la lactogénesis, la duración de la lactancia materna, una menor producción de leche y se asocia a una menor intención de amamantar. Las razones sugeridas incluyen factores físicos como senos más grandes, que dificultan las posiciones tradicionales de amamantamiento.
Debemos desarrollar intervenciones de apoyo y promoción de la lactancia materna específicas para estas madres de manera prenatal. Se sugiere para estas mujeres que durante el parto tengan libertad de movimientos y cambios frecuentes de posición con el objetivo de favorecer un parto fisiológico, así como, no usar fármacos que puedan aletargar al recién nacido.
Durante el posparto es fundamental el contacto piel con piel, pudiendo ser útil el uso de toallas enrolladas o suspensorios para estabilizar las mamas grandes y un estilo de vida saludable con restricción calórica moderada.
1.1.3. RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
La expulsión de la placenta, productora de progesterona durante el embarazo, es necesaria para el inicio en la secreción de leche. Así mismo, tienen que estar presentes otras hormonas para que se desencadene la lactancia de forma adecuada.
La retención de fragmentos de placenta, por tanto, así como un déficit en la secreción de prolactina, retrasará la lactogénesis.
2. SEPARACIÓN DE LA DIADA
2.1. BENEFICIOS DEL CONTACTO PIEL CON PIEL
- Mayor frecuencia y duración de la lactancia materna.
- Favorece el proceso de vinculación.
- Disminución del tiempo de llanto del bebé (disminución de niveles de cortisol).
- Estabilización de los niveles de glucosa en sangre.
- Mejora de la estabilidad cardiorrespiratoria.
- Facilita la regulación térmica.
- Estabiliza al recién nacido y le permite dedicar energía a lactar.
- Se programa el comportamiento del recién nacido y la madre
- Menor ingurgitación mamaria (menos dolor al amamantar a partir del tercer día).
- Disminución del grado de ansiedad materna.
- Mejora el agarre al pecho materno en posición correcta.
- Aumenta la protección contra las infecciones del neonato al ser colonizado por la flora no patógena de la madre
- Estimula las hormonas que favorecen la lactancia materna
Imagen 1. Bebe lactando.
2.2. EFECTOS DE LA SEPARACIÓN
Sabemos que cuando se produce este contacto íntimo entre madre-bebé y la lactancia, hay menor mortalidad neonatal, se producen picos muy intensos de prolactina y oxitocina y esto va a asegurar mayor duración de la lactancia materna.
Cuando el bebé está sobre la piel de la madre, el olfato le permitirá oler las glándulas de Montgomery que producen un olor especial, localizar y reconocer el pezón. El olor de la madre relaja al recién nacido.
La información táctil que recibe con el contacto piel con piel, le transmite que está en un lugar seguro y producirán conductas de acercamiento.
En situaciones en las que la criatura es separada de su madre, como en los casos de cesáreas, o ingresos en unidades neonatales, el comportamiento natural se verá interferido y la respuesta del bebé será el llanto, la irritabilidad y la evitación. Cuanto más tiempo permanezca separado de la madre, más se activará este circuito controlado por el cortisol, la adrenalina, la inseguridad, la angustia y el miedo.
En este contexto, la secreción de oxitocina por parte de la madre y el recién nacido tan necesaria para crear el vínculo entre ambos, la producción y la eyección de la leche, será menor.
El contacto piel con piel es indispensable para la lactancia, y no existe ninguna excusa para no mantenerlo en los nacimientos por cesárea o en la mayoría de las ocasiones de ingreso neonatal. Cualquier intervención al bebé puede realizarse sobre el pecho de la madre. Cuanto más invasivo sea el procedimiento, más justificada será la no separación.
En los casos en los que irremediablemente se produzca la separación, será necesaria la extracción frecuente y eficaz de la leche desde la primera hora posparto.
En estos momentos, será sumamente importante el acompañamiento de los profesionales. El asesoramiento adecuado con la información pertinente, el respeto a los tiempos que cada familia necesita, la escucha activa para atender a las necesidades de la madre, especialmente las emocionales y dotarla de recursos.
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