TEMA 2. PATOLOGÍA RELACIONADA CON EL PARTO

1. HEMORRAGIA POSPARTO

La hemorragia posparto es la pérdida de más de 1 litro de sangre en las primeras 24 horas tras el parto.

Se diagnostica midiendo el sangrado o por la aparición de síntomas compatibles con hipovolemia (sed, lipotimia, descenso de la tensión arterial, taquicardia).

Suele ser debida a una atonía uterina, laceraciones vaginales, cervicales o perineales, diátesis hemorrágicas de la madre, residuos de placenta, o presencia de miomas entre otras.

1.1. ¿La hemorragia posparto afecta a la lactancia?

En primer lugar, un parto traumático puede afectar a la normal producción de prolactina y la subsecuente lactogénesis II.

Si la hemorragia es causada por atonía uterina se puede tratar con medicamentos uterotónicos: oxitocina, misoprostol, o metilergometrina maleato, que son compatibles con la lactancia materna.

Es posible que se tenga que retrasar la piel con piel o que sea necesario separar madre y bebé para realizar una intervención radiológica, quirúrgica (legrado, ligadura de arterias hipogástricas, o histerectomía) para detener el sangrado, o ingresar la madre en la unidad de cuidados intensivos.

La anestesia general, locorregional y local suele ser compatible con la lactancia. (Para información sobre cada fármaco: e-lactancia.org)

Siempre que haya pareja o acompañante se debería realizar la piel con piel con el/ella durante la separación.

Cuando las condiciones clínicas lo permitan se recomienda iniciar la succión o la extracción de leche para estimular la producción.

1.2. Residuos placentarios

A veces la hemorragia posparto se detiene y a posteriori se produce el hallazgo de residuos placentarios.

Uno de los signos de la presencia de restos es la ausencia o insuficiencia de leche. De hecho, el cuerpo, si persisten en la circulación las hormonas de origen placentario (progesterona, betahcg), no inicia la fisiológica producción de prolactina que tiene lugar en el posparto.

En casos de hipoproducción es importante una correcta anamnesis del parto y posparto y, en su caso, realizar una ecografía transvaginal para excluir la presencia de material intrauterino.

1.3. Anemia

Las madres que hayan sufrido una hemorragia pueden presentar anemia.

Los tratamientos con hierro intravenoso u oral, así como las transfusiones de hematíes, plasma y factores de la coagulación son compatibles con la lactancia.

La anemia crónica no tratada es un factor de riesgo para la depresión posparto y, por consiguiente, puede afectar negativamente al éxito de la lactancia materna. Además, causa fatiga crónica que muchas veces se confunde con la falta de sueño típica del puerperio retrasando el tratamiento.

Durante el embarazo se deberían tratar la anemia y la falta de hierro (ferritina baja) para permitir una buena recuperación en el posparto.

Es controvertido si la hemorragia aguda y la anemia de por sí, afectan a la producción de leche. Diferentes estudios han demostrado que hay insuficiencia de leche por causas multifactoriales en las madres que hayan sufrido una hemorragia.

1.4. ¿La lactancia afecta a la hemorragia postparto?

Un inicio precoz de la succión del bebé permite la producción y secreción fisiológica de oxitocina que mantiene el útero contraído.

Durante la toma se suelen notar las contracciones (entuertos) y la salida de más sangre o de pequeños coágulos.

Las madres que amamantan presentan inferior incidencia de anemia posparto y crónica porque la involución uterina en ellas es más rápida. 

2. SÍNDROME DE SHEEHAN

El síndrome de Sheehan es causado por una hemorragia aguda en el posparto que conlleva un infarto de la hipófisis, dando lugar en consecuencia un hipopituitarismo.

La hipófisis es la glándula que produce la prolactina, la hormona que estimula la producción mamaria de leche.

En algunos casos la producción de prolactina es ausente, en otros el daño es incompleto y es posible aumentar sus niveles con medicamentos antieméticos.

Fármacos como la domperidona se pueden utilizar off-label porque tienen como efecto secundario aumentar los niveles de prolactina.

No es frecuente medir la prolactina en estos casos y los valores de referencia de los laboratorios no suelen ser los correctos para una madre que amamante.

En todo caso, sería interesante valorar los niveles basales y después de la toma para poder averiguar que haya niveles suficientes para activar la producción de leche.

En la práctica clínica, en casos de hipogalactia en los que la extracción o la succión frecuente no son eficaces, se pueden pautar con el consentimiento de la paciente estos fármacos que suben los valores de prolactina. 

BIBLIOGRAFÍA

1. Remohí J, Bellver J, Ferrando M, Requena A, Pellicer A: Manual práctico de esterilidad y reproducción humana. 5ta edición. Madrid. Editorial médica panamericana. 2017
2. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, Fecundación in vitro/ fertilización in vitro (internet) (revisado 28/8/21) disponible en e-lactancia.org
3. López-Fernández G, Barrios M, Goberna-Tricas J, Gómez-Benito J. Breastfeeding during pregnancy: A systematic review. Women Birth. 2017 Dec;30(6): e292-e300.
4. Molitoris J. Breast-feeding During Pregnancy and the Risk of Miscarriage. Perspect Sex Reprod Health. 2019 Sep;51(3):153-163.
5. Testa R, Gogorza S, Marchitelli C: Ginecología, fundamentos para la práctica clínica. 2nda edición. Buenos Aires. Editorial médica panamericana. 2020.
6. Rodríguez JE, Campbell KM. Past, Present, and Future of Pharmacologic Therapy in Obesity. Prim Care. 2016 Mar;43(1):61-7, viii.
7. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389.
8. Marasco L, West D, The breastfeeding mother guide to making more milk. Segunda edicción. USA. McGraw-Hill Education. 2019
9. Lawrence RA, Lawrence RM, Breastfeeding, A Guide for the medical profession. Eighth edition. Philadelphia: Elsevier. 2016.
10. WHO. Tubercolosis. Key facts. (internet) revisado el 28/8/21. Disponible en https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
11. CDC, Centers for disease control and prevention. Coronavirus Disease (COVID-19) and Breastfeeding. (internet) revisado 11/9/21. Disposable https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
12. Royal College of obstetricians and gynaecologists.  Covid 19, vaccines, pregnancy and breastfeeding. Revisado el 11/9/21.Disponible en https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/coronavirus-covid-19-pregnancy-and-womens-health/covid-19-vaccines-and-pregnancy/covid-19-vaccines-pregnancy-and-breastfeeding/
13. Lawrence RM, Lawrence RA. Breast milk and infection. Clin Perinatol. 2004 Sep;31(3):501-28.
14. CDC, Centers for disease control and prevention. Contraindications to Breastfeeding or Feeding Expressed Breast Milk to Infants (internet) (revisado 31/8/21) disposable en https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/contraindications-to-breastfeeding.html
15. Olshan KL, Zomorrodi AR, Pujolassos M, Troisi J, Khan N, Fanelli B, Kenyon V, Fasano A, Leonard MM. Microbiota and Metabolomic Patterns in the Breast Milk of Subjects with Celiac Disease on a Gluten-Free Diet. Nutrients. 2021 jun 29;13(7):2243.
16. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, fibrosis quística (internet) (revisado 28/8/21) disponible en e-lactancia.org
17. Thiagarajan KM, Arakali SR, Mealey KJ, Cardonick EH, Gaughan WJ, Davison JM, Moritz MJ, Armenti VT. Safety considerations: breastfeeding after transplant. Prog Transplant. 2013; 23:137-46.
18. Vieira Borba V, Shoenfeld Y. Prolactin, autoimmunity, and motherhood: ¿when should women avoid breastfeeding? Clin Rheumatol. 2019 May;38(5):1263-1270.
19. Paizis K. Immunomodulatory drugs in pregnancy and lactation. Aust Prescr. 2019 jun;42(3):97-101.
20. American college of rheumatology, Syndrome de Sjogren. (internet) revs ado 13/9/21. Disposable en https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Enfermedades-y-Condiciones/Sindrome-de-Sjogren
21. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, rayos UVA y UVB (internet) (revisado 13/9/21) disponible en e-lactancia.org
22. Wan J, Imadojemu S, Werth VP. Management of rheumatic and autoimmune blistering disease in pregnancy and postpartum. Clin Dermatol. 2016 May-Jun;34(3):344-52.
23. Holmsen ST, Bakkebø T, Seferowicz M, Retterstøl K. Statins and breastfeeding in familial hypercholesterolaemia. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 May 23;137(10):686-687
24. Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. Am J Ther. 2021 Jan-Feb 01;28(1): e118-e126.
25. APILAM. Esclerosis múltiple materna. En: e-lactancia.org. APILAM: Asociación para la promoción e investigación científica y cultural de la lactancia materna; 2002 actualizado 12 feb 2020; acceso 23 sep 2021. Disponible en http://e-lactancia.org/breastfeeding/maternal-multiple-sclerosis/product/
26. Davanzo R, Bua J, Paloni G, Facchina G. Breastfeeding and migraine drugs. Eur J Clin Pharmacol. 2014
27. Mohrbacher N, Breastfeeding answer made simple. A guide for helping mothers. First edition. Amarillo, TX. 2010 Physical Impairment. Page 772-776
28. De Avila Quevedo L, Scholl CC, de Matos MB, da Silva RA, da Cunha Coelho FM, Pinheiro KAT, Pinheiro RT. Suicide Risk and Mood Disorders in Women in the Postpartum Period: a Longitudinal Study. Psychiatr Q. 2021 Jun;92(2):513-522
29. Nishimura A, Furugen A, Umazume T, Kitamura S, Soma M, Noshiro K, Takekuma Y, Sugawara M, Iseki K, Kobayashi M. Benzodiazepine Concentrations in the Breast milk and Plasma of Nursing Mothers: Estimation of Relative Infant Dose. Breastfeed Med. 2021 Jan 15
30. Instituto Europeo de Salud mental perinatal. #noeresmalamadre si sufres TOC, ansiedad, depresión, psicosis, trauma o duelo. Tienes derecho a recibir asistencia: cuidemos a las madres. Actualizado. Revisado 30 de septiembre 2021. Disponible en https://saludmentalperinatal.es/2020/05/06/noeresmalamadre-si-sufres-toc-ansiedad-depresion-psicosis-trauma-o-duelo-tienes-derecho-a-recibir-asistencia-cuidemos-a-las-madres/
31. MSD manuals, hemorragia postparto. (internet) Revisado 12/9/21 disposable in: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/hemorragia-posparto
32. Wiessinger D, West D, Pitman T: El arte femenino de amamantar. 8va edición. Barcelona. Ediciones MEDICI. 2011.Páginas 416,431-433.
33. APILAM, Asociación para la Promoción e Investigación científica y cultural de la Lactancia Materna, cáncer materno (internet) (revisado 15/9/21) disponible en e-lactancia.org
34. Domingue ME, Devuyst F, Alexopoulou O, Corvilain B, Maiter D. Outcome of prolactinoma after pregnancy and lactation: a study on 73 patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2014
35. Verma S, Shah D, Faridi MM. Breastfeeding a baby with mother on Bromocriptine. Indian J Pediatr. 2006