TEMA 3. ASUNTOS ÉTICOS Y LEGALES

3.1 AMAMANTAR EN PÚBLICO

Dar de mamar en público es un comportamiento natural, pero hasta hace relativamente poco tiempo era ilegal o incluso, estaba prohibido en muchos lugares públicos. En el momento actual, sigue estando mal visto en muchos sitios y supone un problema para algunas madres que amamantan, pudiendo alcanzar tal magnitud, que incluso puede ser responsable de tener que abandonar la lactancia. Las madres deberían sentirse libres de lactar cuando su bebé necesite alimentarse, sin importar el hecho de que se encuentre en un lugar público, pero la realidad es que muchas madres no se sienten cómodas con la idea de lactar en público y esto supone en muchos casos el abandono de la lactancia.

En nuestro país, según datos obtenidos de la Encuesta Nacional sobre Hábitos de Lactancia realizada por la Asociación Española de Pediatría, se estima que aproximadamente el 43% de las madres, se sienten incómodas dando el pecho en público, y consideran que se trata de uno de los principales inconvenientes para amamantar a sus hijos. De hecho, el 14% de las madres llega a abandonar la lactancia materna por este motivo. Y no solo es la incomodidad de sentirse observadas, o de no encontrar un lugar para amamantar cómodamente, si no que a muchas madres se les llega a prohibir amamantar cuando sus bebés lo demandan. En la actualidad, el destete precoz suele ir asociado a factores socioculturales, como los prejuicios personales, las condiciones laborales y las actitudes con respecto a amamantar en lugares públicos.

Según datos de nuestro país del año 2018, publicados en la Revista Española de Salud Pública, se constató́ que un tercio de los encuestados, consideraban que no era apropiado que las mujeres dieran el pecho en lugares públicos. Similares datos se han reportado de países europeos, pero estas cifras se elevan en otros países como Estados Unidos, hasta el 50%, o Qatar al 59%. Por tanto, la impresión que tienen las mujeres de rechazo en lugares públicos es real y se mantiene en la actualidad. 

Siguen publicándose hoy en día, noticias en los medios de comunicación de estas prohibiciones, que la sociedad mantiene, a pesar de ir en contra de la naturaleza humana.  Es muy triste que las madres tengan que esconder o recibir consejos de cómo ocultar el pecho en medios de transporte, piscinas, restaurantes, museos o centros comerciales, comprar una manta para lactancia o donde ocultarse para dar el pecho con consejos como:

«Si estás un poco nerviosa, busca lugares adecuados para dar el pecho antes de salir de casa. Al principio, la lactancia no siempre es sencilla, pero irás mejorando con el paso del tiempo, y llegará el momento en el que serás tan rápida y discreta que nadie se dará cuenta de que estás dando el pecho».

También es un hecho relevante que las madres que reciben criticas o presiones por amamantar sin restricciones, afirman que estas críticas van en aumento a medida que el niño se iba haciendo más mayor, siendo considerado como una “obscenidad” el lactar en público. Las madres reciben comentarios tales como: “lo estás haciendo dependiente”; “lo estás malcriando”, “ahora te pide la teta por vicio”, “no somos monos”, o incluso preguntas retóricas al niño como “¿No eres muy grande para mamar?”. Una reciente investigación publicada por la revista online Maternal & Child Nutrition asegura que todavía hay madres que evitan amamantar en público por temor a ser vistas como "hippies".

La realidad es que la OMS recomienda la lactancia hasta los 2 o más años de edad, pero no todo el mundo es consciente de ello, y siguen existiendo críticas por parte de la sociedad cuando se ven a niños mayores que maman en lugares públicos.

Las razones principales para la incomodidad que genera el ver a una mujer dando el pecho son según la Dra. Gundle, psicóloga, que los pechos no se asocian a su función, que son vistos como objetos de deseo sexual, o que las mujeres tienen una falta de vergüenza al mostrarlos en público. Y aunque las salas públicas de lactancia se han hecho más comunes, Gundle se pregunta si, de hecho, podrían contribuir más a la creación del tabú.

Figura 15: Imágenes de la campaña protesta "When Nurture Calls”. USA

En contra de este tabú han surgido iniciativas a favor de la lactancia en público. Son las asociaciones de madres de apoyo a la lactancia las que son las más visibles en la lucha por defender este derecho de la mujer y del niño. Desde Amamanta, uno de los grupos de apoyo más presentes en nuestro país, se ha creado en 2019, la Red de espacios amigos de la lactancia materna, para visibilizar la lactancia materna en los espacios públicos y fomentar esta práctica, generando unos entornos más amables hacia las madres porque los lactantes tienen derecho a ser amamantados cuando lo precisen. Esta iniciativa se desarrolló en 2015 en el Reino Unido, conocida como el Baby Café. El modelo tuvo un impacto positivo en aquellas mujeres que todavía estaban en la etapa de establecer la lactancia materna para ganar confianza en la alimentación en lugares públicos. Muchas madres sienten inseguridad, por ello es fundamental la implementación de sitios de apoyo como éste.

También desde las redes sociales, cada vez más, se está contribuyendo al apoyo a la lactancia y a la visualización, pero de nuevo se siguen encontrando barreras como bloqueos de determinadas publicaciones. 

Una empresa que desarrolló un sistema de masajes para el pecho de las madres lactantes ha tenido su página pública de Facebook, retirada varias veces por exhibir “desnudos inapropiados”. Movimientos como la Semana Mundial de la Lactancia Materna, dirigida por la World Alliance for Breastfeeding Action siguen trabajando para contrarrestar esa noción, buscando proteger, promover y apoyar la lactancia, haciendo que se trate menos de un momento privado y más de una función natural biológica que no está limitada a ningún entorno en particular. Hace pocos años, como parte de la semana mundial de la lactancia, casi 23.000 mujeres en 28 países diferentes participaron en el Global Big Latch On, un evento de amamantamiento público simultáneo fundado en Nueva Zelanda en el 2005.  Algunos grupos de apoyo afirman que, si todas las mujeres que amamantan salieran a la calle y lo mostraran y no sólo unas pocas, se acabaría con el tabú y el morbo.

En nuestro país no hay una norma que prohíba o limite el derecho de amamantar en público, ni tampoco en los negocios privados abiertos al público. En cambio, sí tenemos regulación estatal que reconoce la lactancia como un derecho del menor y exige colaboración de los poderes públicos para la protección de los intereses de los niños.

En España, hay comunidades autónomas que han sido referentes en avanzar a favor de la lactancia a demanda. Por ejemplo, amamantar en lugares públicos es un derecho reconocido en el País Vasco desde 2015 y en la Comunidad Valenciana desde 2016. Posteriormente, Navarra en 2017, y el resto de las comunidades dentro de las normativas de igualdad, regularon este derecho de las mujeres a amamantar en lugares públicos como expresión de un derecho fundamental a la igualdad y a la salud. Pero llegamos tarde, en otros países como Reino Unido, la lactancia materna está permitida en cualquier lugar público desde 2010, o Australia, donde está legalizada desde 1980.

En Reino Unido, la Equality Act 2010 prohíbe la discriminación por lactancia materna en lugares públicos y servicios, lo que implica que una mujer no puede ser obligada a dejar de amamantar ni a abandonar un establecimiento por ese motivo. En Australia, la lactancia se considera protegida como atributo cubierto por las leyes antidiscriminación desde la década de 1980, y la Comisión Australiana de Derechos Humanos la reconoce expresamente como práctica amparada en cualquier lugar donde esté permitida la presencia del lactante.

La lactancia no es una cuestión de estilo de vida de las familias, sino un asunto de Salud Pública, en la que toda la sociedad debe participar para protegerla. Y en esto entra que, cualquier madre pueda dar el pecho a su bebé donde quiera y que estas estén amparadas por la ley, para que puedan defenderse ante la crítica, la amenaza o el insulto. Algo incomprensible, pero que enfrenta a aquellos a los que les molesta o produce pudor que una mujer amamante en un parque o en un bar y los que defienden la libertad de la mujer y los derechos del niño a ser amamantado.

Algunos establecimientos o medios de transporte público se han acogido al artículo 24.2 de la Ley 7/1997 de 4 de julio, sobre el derecho de admisión, que faculta a no admitir el acceso de determinados clientes a sus negocios si éstos se comportan de manera violenta, producen molestias al público o a los demás usuarios o alteran el normal desarrollo del espectáculo o actividad, para prohibir la entrada o el amamantamiento en su interior. Pero esto debe considerarse un abuso en el ejercicio de este derecho, si se usa para restringir el acceso de manera arbitraria o discriminatoria, ya que están considerando que alimentar, calmar, arropar a una criatura puede considerarse violento o molesto.

Por todo esto, existe la necesidad de promocionar la imagen de la mujer lactando para que este acto sea percibido como algo natural, y así, eliminar ese pudor o rechazo que sienten muchas madres al amamantar en lugares públicos y que es real, no solo un sentimiento propio. No debemos olvidar el papel de la sociedad y la educación de los niños en la cultura de lactancia. Deben publicarse libros y programas de televisión con madres que amamanten, cuando la realidad que conocemos es lo opuesto. Los niños tienen que jugar con muñecos que tomen el pecho, no biberones.
Promocionar la lactancia entre la infancia pasa por normalizar la imagen del pecho y del amamantamiento como algo cotidiano, saludable y respetuoso, evitando que el biberón sea siempre el icono por defecto de “bebé y cuidado”. Esto puede trabajarse desde la familia, la escuela y los medios y redes sociales. Si una niña crece pensando que la lactancia materna es la forma normal de alimentar a un bebé, será mucho más probable que lo intente, y tendrá más confianza en sí misma como madre que amamanta. Si un niño crece viendo la lactancia materna como la forma normal de alimentar a un bebé, será mucho menos probable que de adulto se vea perturbado por la idea de una madre amamantando a su bebé en público o en privado. Esa persona es probable que sea un gran apoyo de su compañera en período de lactancia. También verá como algo normal que todas las mujeres amamanten a sus bebés en público. Si, por el contrario, los niños aprenden a dar el biberón a todos sus muñecos, cuando tengan un bebé no asumirán otra forma de alimentarle fácilmente. Pocos libros para niños mencionan la lactancia materna, aunque, afortunadamente, el número parece ir en aumento.

Figura 16: La cultura del biberón en los libros infantiles.

TEO cuida de su hermanito. 

En la familia se recomienda usar un lenguaje positivo cuando se habla de lactancia materna delante de los niños, explicando que es la forma “normal” de alimentar a los bebés, sin descalificar a quienes no pueden o no desean amamantar. Si hay lactancia en casa o en el entorno, permitir que los niños la vean como algo natural (sin ocultarla sistemáticamente) y responder a sus preguntas con explicaciones sencillas, honestas y adaptadas a la edad.

En la escuela y materiales educativos se deben revisar libros de texto, cuentos y fichas: sustituir, cuando sea posible, dibujos en los que todos los bebés aparecen con biberón por imágenes que incluyan también escenas de amamantamiento y contacto piel con piel.

Los juguetes, juegos y cultura visual se deben presentar muñecos y juegos simbólicos que no lleven siempre biberón incorporado; ofrecer accesorios que representen también porteo, piel con piel o simplemente el bebé en brazos sin dispositivo. Favorecer cuentos, series y dibujos animados donde, al menos en parte, aparezcan escenas de lactancia materna y de corresponsabilidad en los cuidados (padres que sostienen, cambian, acompañan), no solo madres con biberón.

Cuidar el entorno social y los mensajes públicos. Pedir a ayuntamientos, centros de salud, bibliotecas, aeropuertos y otros espacios que, al diseñar cartelería sobre infancia, conciliación o maternidad, eviten que el biberón sea el único símbolo del cuidado y consulten a comisiones de lactancia o grupos IHAN.

Promover campañas locales de sensibilización (Día de la Lactancia, Semana Mundial, etc.) que incluyan actividades para niños y adolescentes, con talleres, cuentos y juegos que expliquen los beneficios de la lactancia y el respeto a todas las familias.

La alimentación es un derecho humano, y es por ello por lo que se requiere un cambio social y cultural. Se ha de dejar a un lado la hipersexualización del pecho para darle su importancia como rol nutritivo. La lactancia en lugares públicos debería estar concebida como algo cotidiano, y ninguna madre debería sentirse juzgada por ello.

Es importante llevar a cabo estudios para mejorar la educación y los conocimientos sobre la lactancia, teniendo los profesionales sanitarios y educadores un importante papel sobre la promoción de esta.

A pesar de las políticas vigentes existentes en nuestro país para promocionar la lactancia materna, sería conveniente la introducción de nuevas leyes que respalden la lactancia materna en lugares públicos. 

3.2 COMPETENCIAS EN LACTANCIA MATERNA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS

Existen multitud de estudios en España y en otros países que hacen una descripción de los factores que van asociados a la prevalencia de la lactancia materna, y en todos ellos se recoge la importancia del profesional sanitario que está en contacto con la madre, tanto en el embarazo como en el parto y posparto.

Lozano de la Torre, en el libro “Lactancia Materna: guía para profesionales”, editado por el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría afirma: No se puede esperar que los profesionales sanitarios que no han recibido formación en la lactancia puedan ofrecer a las madres orientación eficaz y asesoramiento competente. Todo el personal con responsabilidad en el cuidado de las mujeres lactantes debe recibir formación que permita aumentar los conocimientos, pero también las habilidades, o no será posible aplicar la teoría a la práctica.

Dado que muchos obstáculos a la lactancia materna provienen de la falta de formación específica del cuerpo sanitario, en especial de los médicos y enfermeras, es exigible la inclusión de esta en el programa de formación de pregrado y de modo permanente y revisable en el posgrado.

El primer y probablemente más importante paso para promocionar la lactancia materna consiste en mejorar los conocimientos y las actitudes de los profesionales sanitarios. Estos deben ser capaces de ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna y resolver las dudas o problemas que se presenten durante el amamantamiento. La educación de los padres antes y después del parto, parece esencial para el éxito de la lactancia. Toda lactancia que se pierde por falta de formación de los profesionales puede considerarse un fracaso del sistema sanitario.

Para obtener mejores resultados en lactancia materna, actuar e implementar soluciones a los problemas que se presentan en las madres, debemos conocer la situación previa del nivel de conocimientos de los profesionales que tratan a madres lactantes y para ello se han desarrollado herramientas de valoración. 

3.3 HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN DE CONOCIMIENTOS EN LACTANCIA MATERNA

La Iniciativa para la Humanización al Nacimiento y la Lactancia (IHAN) elaboró una encuesta para valorar los conocimientos y las necesidades formativas de los profesionales sanitarios respecto a la lactancia materna, que fue difundida a mediados del año 2015, pero no se disponen en la actualidad de datos obtenidos.

En España no disponíamos de ninguna herramienta específica y validada para estimar los conocimientos en lactancia materna hasta la publicación del trabajo realizado por Gómez Fernández-Vegue y Menéndez Orenga, que nos ofrece un valioso instrumento para validar los conocimientos y las habilidades en lactancia materna en profesionales sanitarios. Se trata de una encuesta sobre conocimientos en lactancia materna, validada para pediatras y MIR de Pediatría. Fue también adaptada, con la colaboración de los autores, para ginecólogos, matronas y personal de enfermería. El cuestionario consta de 42 preguntas y explora distintas áreas básicas de conocimientos y habilidades en lactancia materna cómo fisiología de la lactancia, salud pública, problemas de los primeros días, problemas tardíos, evaluación de la toma, condicionantes maternos o actitudes.

Existe otro cuestionario que fue diseñado por Temboury Molina en el año 2003, para evaluar los conocimientos sobre el manejo de la lactancia materna entre los MIR de Pediatría de España. Por su diseño sencillo y por explorar las áreas de conocimiento que se consideraron importantes, se ha utilizado para los TCAE con pequeñas adaptaciones. Este cuestionario se compone de 29 preguntas. Se exploran áreas básicas de conocimiento sobre lactancia como ventajas de la lactancia natural, peligros de la lactancia artificial, mecanismos de secreción láctea y de succión, habilidades para manejar adecuadamente el inicio y mantenimiento de la lactancia, evaluación de las tomas, manejo de las dificultades y normas del hospital sobre lactancia. 

3.4 SITUACIÓN Y RESULTADOS

Los estudios españoles sobre conocimientos en lactancia en profesionales sanitarios suelen ser trabajos parciales, centrados en colectivos concretos y ámbitos geográficos limitados (por ejemplo, residentes de Pediatría, pediatras de atención primaria, médicos de familia o personal de un área de salud). En general, describen la situación de un perfil profesional o de un único centro/servicio, más que comparar de forma sistemática diferentes categorías de profesionales a escala nacional. Los resultados publicados inciden en la falta de formación de los profesionales sanitarios en lactancia materna.La bibliografía disponible coincide en señalar carencias formativas relevantes: lagunas en conocimientos teóricos, inseguridad en el manejo de problemas frecuentes de lactancia y baja exposición a formación reglada durante el pregrado y la residencia. Por tanto, aunque se dispone de información fragmentaria y local, siguen faltando estudios amplios y comparativos entre categorías profesionales que permitan planificar estrategias formativas más específicas y basadas en necesidades reales.

En México, con un sistema de salud muy distinto al nuestro, han realizado un estudio similar que incluía y comparaba los conocimientos de médicos, enfermeras y residentes de Pediatría y Ginecología. El estudio mostró el déficit de conocimientos esenciales en general, aunque observaba que los residentes de Pediatría obtenían mejores resultados, lo cual se podía justificar por la formación previa en cursos y reuniones académicas.

En un estudio llevado a cabo en Canadá se evaluaron los conocimientos, creencias y actitudes de pediatras, médicos de familia y residentes del último año de Pediatría y familia, y el nivel de puntuación de los médicos fue inferior al 70%.

Los resultados obtenidos en un trabajo de investigación reciente de 2019, realizado en hospitales públicos de la Comunidad de Castilla y León, muestran que más del 80% de las matronas y de los neonatólogos alcanzan un nivel considerado ‘bueno’ de conocimientos en lactancia materna; sin embargo, únicamente el 39% de los ginecólogos presenta este nivel y, en el resto de las categorías profesionales evaluadas, el porcentaje de profesionales con nivel ‘bueno’ no supera el 40% de los casos, lo que pone de manifiesto la necesidad de reforzar la formación específica en lactancia en todos los perfiles sanitarios.

Todos estos datos y resultados nos llevan a reflexionar en la necesidad de incidir en la formación en lactancia materna en todas las categorías profesionales y especialmente en los médicos ginecólogos y obstetras, cuya cercanía en la asistencia de las madres en el inicio de la lactancia es fundamental.

Además, los resultados obtenidos en estos estudios nos confirman el frecuente desconocimiento del código de comercialización de sucedáneos y de las herramientas que podrían ayudar a la compatibilidad de la lactancia con la clínica diaria, como podría ser el conocimiento de la página web www.e-lactancia.org u otras aplicaciones electrónicas útiles.

Muchos de los profesionales de las áreas materno-infantiles de los hospitales son conscientes de su falta de formación específica en lactancia materna, y casi el 90% la considera importante para poder diagnosticar y aportar soluciones a los problemas específicos de la lactancia, que considera parte de su trabajo.

Al revisar los currículos formativos publicados de las universidades, en el grado de Medicina, nos encontramos con que los estudiantes de medicina solo se forman en fisiología de la lactancia y que, los médicos especialistas en ginecología y obstetricia o pediatría, en su periodo formativo MIR, no se especifica la necesidad de formación en lactancia materna, aunque sí en la patología mamaria puerperal o en la lactancia artificial. Entre los objetivos del aprendizaje que reciben profesionales de enfermería, matronas y EIR de Pediatría si consta la formación en lactancia materna, aunque con distinto nivel de profundidad.

La lactancia materna no es únicamente un tema de las madres, ni solo de aquellos interesados, sino que, por la importancia que tiene en la promoción de la salud pública, corresponde a los poderes políticos y gestores sanitarios, que son los que han de organizar políticas educativas adecuadas en los distintos currículos profesionales y diseñar programas de formación conjuntos en las áreas materno-infantiles de todos los centros hospitalarios, que incluyan a todas las categorías profesionales implicadas en el cuidado de la mujer y recién nacido. En definitiva, mejorar las tasas de prevalencia en lactancia materna precisa invertir en formación específica en lactancia materna.

Frente a esta falta de formación existe una entidad que certifica los conocimientos en lactancia materna. Un Consultor de Lactancia Certificada (IBCLC, International Board Certified Lactation Consultant por sus siglas en inglés) es un profesional sanitario especializado en el manejo clínico de la lactancia materna.

El IBLCE (International Board of Lactation Consultant Examiners) es el organismo internacional independiente encargado de certificar a todas las consultoras del mundo. Las Consultoras Certificados en Lactancia Materna trabajan dentro de unos estándares y de acuerdo con un código ético establecido por el IBLCE y aceptado por las propias Consultoras.

No se exige tener un título universitario para poder ser IBCLC, pero sí se exige formación reglada en asignaturas de ciencias de la salud a nivel de educación superior.​ 

Como requisito clave los candidatos deben cumplir uno de estos dos supuestos: Ser profesional sanitario reconocido por IBLCE (médico, enfermera, matrona, TCAE u otros perfiles aceptados).​ O, si no lo son, haber cursado y aprobado 14 asignaturas de ciencias de la salud en instituciones de educación superior acreditadas (universidad, college, etc.), que suelen corresponder a cursos de nivel universitario.​

En todos los casos, además, se requieren al menos 95 horas de formación específica en lactancia y un número determinado de horas de práctica clínica supervisada, según la vía elegida.

Para obtener la certificación, es necesario acreditar previamente estos requisitos. Una vez cubiertos estos requisitos previos, es necesaria la superación de un examen teórico, de dificultad universitaria, y se debe realizar la reacreditación cada cinco años, como medio para garantizar la actualización de conocimientos de las Consultoras.

Hay más de 36000 IBCLCs trabajando en 130 países de todo el mundo, lo que refleja la consolidación de esta certificación como referencia internacional en el apoyo especializado a la lactancia materna. Ser IBCLC no es lo mismo que ser asesora de lactancia.  Ser IBCLC implica haber cumplido requisitos formales internacionales (formación universitaria o de nivel superior en ciencias de la salud, horas específicas de formación en lactancia, práctica clínica supervisada y superación de un examen oficial), además de recertificarse periódicamente. La figura de asesora de lactancia suele corresponder a personas (a menudo madres con experiencia propia o profesionales con formación específica) que ofrecen apoyo y acompañamiento, pero cuyo título no está regulado internacionalmente ni exige necesariamente los mismos estándares de formación y evaluación que la certificación IBCLC, por lo que no deben confundirse. Esta es su pégina web: https://ibclc.es/

3.5 CÓDIGO DEONTOLÓGICO. PRINCIPIOS DE CONFIDENCIALIDAD 

La intimidad y la confidencialidad de las madres lactantes en el sistema de salud se rigen por los mismos principios éticos y legales que el resto de la atención sanitaria, pero con particular sensibilidad hacia la exposición del cuerpo, la sexualización del pecho y la información sobre lactancia y crianza. Estos principios se recogen en la legislación de protección de datos, en las leyes de autonomía del paciente y en los códigos deontológicos profesionales. El derecho a la confidencialidad es el derecho de cada paciente a que no se revelen los datos íntimos. La Ley 41/2002, de la Autonomía del paciente obliga a los centros sanitarios españoles a aceptar las medidas oportunas para garantizar la confidencialidad de los datos referentes a la salud de las personas y a elaborar normas y procedimientos protocolizados que lo garanticen. Formalmente, el derecho a la intimidad se materializó en la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue proclamada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948.

• Intimidad física durante la lactancia: Los servicios sanitarios deben garantizar espacios adecuados para amamantar o extraerse leche, evitando exposiciones innecesarias del pecho o del cuerpo de la madre delante de otras personas sin su consentimiento. Esto implica organizar salas, habitaciones y consultas de modo que las exploraciones, el asesoramiento en lactancia o el uso de sacaleches se realicen en entornos que respeten la dignidad, el pudor y las preferencias individuales de cada mujer.​
• Confidencialidad de la información clínica: La información sobre lactancia (dificultades, decisiones de destete, antecedentes obstétricos, salud mental o situaciones de violencia, etc.) forma parte de la historia clínica y solo puede ser conocida por el equipo asistencial directamente implicado, salvo consentimiento de la madre o mandato legal. Comentarios sobre estas cuestiones en pasillos, redes sociales, sesiones clínicas sin anonimizar o ante personas ajenas al cuidado vulneran el deber de secreto profesional y la normativa de protección de datos.​
• Respeto a la decisión informada El principio de confidencialidad incluye respetar las razones personales, familiares o laborales que llevan a una mujer a elegir una u otra forma de alimentar a su hijo, sin emitir juicios de valor ni compartir esas decisiones con terceros sin su permiso. La obligación profesional es ofrecer información veraz y basada en evidencia sobre lactancia y alternativas, documentar la decisión informada y acompañarla, no utilizarla para etiquetar, criticar o influir a otras pacientes.​
• Relación con el Código Deontológico y el Código de Sucedáneos: Los códigos deontológicos de médicos, enfermeras y matronas exigen combinar confidencialidad y respeto con recomendaciones ajustadas al mejor conocimiento científico disponible, lo que incluye apoyar la lactancia materna cuando no haya contraindicaciones y evitar conflictos de interés con la industria de sucedáneos. El Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna añade la obligación de proteger a las madres de presiones comerciales dentro de los centros sanitarios, lo que también forma parte de un entorno seguro desde el punto de vista de intimidad y confianza. Se contempla en los códigos deontológicos de todas las categorías profesionales: el Código Deontológico de la Profesión de Enfermería (Madrid, 1989); Código de Ética y Deontología Médica- OMC (Madrid, 2011); Código Deontológico del Consejo general de Colegios Oficiales de Psicólogos (Madrid, 2010); Código de Ética de Enfermería del Colegio Oficial de Ayudantes Técnicos Sanitarios y Diplomados en Enfermería (Barcelona, 1986); Código de Ética Profesional del Colegio Oficial de Trabajadores Sociales (2012).

Las recomendaciones infundadas sobre lactancia, los comentarios culpabilizadores o basados en prejuicios y la divulgación inadecuada de información clínica vulneran principios básicos del Código Deontológico Médico, como la obligación de actuar según la evidencia científica, respetar la autonomía y proteger la confidencialidad de las pacientes. En el contexto de la lactancia, estos comportamientos pueden deteriorar la relación de confianza, generar abandono precoz de la lactancia materna y constituir una forma de mala praxis ética, especialmente cuando contradicen las recomendaciones oficiales del SNS, la OMS o IHAN sin una justificación clínica individualizada.​ También es frecuente que las madres bien informadas y con lactancias maternas bien establecidas, mientan en las consultas sobre su duración u otros aspectos para evitar la reprobación de los profesionales sanitarios. De esta forma, se retroalimenta el desconocimiento de aquellos profesionales sobre lactancia materna y su estancamiento en la cultura del biberón.

Los profesionales sanitarios deben respetar el derecho a la intimidad y confidencialidad de los pacientes en todas las áreas de la salud y en la lactancia igualmente. La realidad actual con su ajetreo y carga de trabajo, puede hacer peligrar este aspecto, que es especialmente interesante en la lactancia. No se puede esperar que los profesionales sanitarios, que no han recibido formación en la lactancia, puedan ofrecer a las madres orientación eficaz y asesoramiento competente. Todo el personal con responsabilidad en el cuidado de las mujeres lactantes debe recibir formación que permita aumentar los conocimientos, pero también las habilidades, o no será posible aplicar la teoría a la práctica.

Además, resulta imprescindible abordar la formación de los profesionales sanitarios en lactancia materna desde una perspectiva independiente, ya que con frecuencia esta formación ha estado financiada o condicionada por empresas de alimentación infantil y fórmulas artificiales, en contra de las recomendaciones del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna.La cultura del biberón, además de en la sociedad, se infiltra con frecuencia en los organismos sanitarios. Algunos pediatras, aparentan apoyar la lactancia materna, pero con sus actuaciones nos indican lo contrario, de modo que algunos profesionales aparentan apoyar la lactancia materna en su discurso, pero en la práctica, realizan recomendaciones o prescripciones que la dificultan o la sustituyen sin una justificación basada en la evidencia científica. Algunas características que nos ayudarán a identificar a los profesionales sanitarios que no apoyan la lactancia materna, aunque lo aparenten, son para las madres profesionales que:

• Alaban los beneficios de la lactancia materna, se declaran muy pro-lactancia.
• Se refiere a la lactancia materna únicamente como alimento. La lactancia materna es mucho más que alimento.
• Creen que la lactancia materna no se integra en una vida normal. Consideran inexistente la compatibilidad de la lactancia materna con el trabajo, la medicación y el ingreso hospitalario.
• Presentan grandes prejuicios ante la lactancia materna a demanda (especialmente la nocturna) y el colecho.
• Sus indicaciones sobre incorporación de la alimentación complementaria son incorrectas («a los 4 meses…»), alarmistas y poco respetuosas con el niño (obligarle a comer, papillas, zumos, cereales industriales para bebés, etc.) como única o mejor opción, que él considera alimentos principales y la lactancia materna la que pasa a ser «complementaria».
• Cualquier situación será tratada como un problema y culpa de la lactancia materna: niños sin dientes hasta el año o más, de piel clara, delgados, que no muestran interés por otros alimentos o por muy pocos, celos entre hermanos, etc.
• Su principal fuente de información son falsos mitos, su sesgada experiencia personal y la industria de sucedáneos de leche materna.
• En sus consultas hay publicidad de la industria de sucedáneos de leche materna. 

La cultura del biberón considera que la alimentación mediante lactancia artificial es lo normal, y que la materna, constituye un «extra» que aporta, o puede aportar, «beneficios». Organismos de referencia en materia de alimentación infantil, como el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría, se refieren a los “riesgos” del no amamantamiento o destete precoz y no a los beneficios de la lactancia materna.

3.6 PRINCIPIOS DE BIOÉTICA

Los principios de la bioética son un conjunto de criterios que orientan las decisiones morales en medicina e investigación, ayudando a analizar qué es lo correcto cuando hay conflictos entre intereses, valores o riesgos. Surgieron en la década de 1970, especialmente a partir del informemBelmont en Estados Unidos y de los trabajos de Beauchamp y Childress, como respuesta a abusos en investigación y a los nuevos dilemas generados por los avances tecnológicos.

Se crearon para ofrecer un lenguaje común y un marco sistemático que permitiera a profesionales, pacientes e instituciones justificar sus decisiones, proteger a las personas vulnerables y equilibrar la libertad individual con la responsabilidad de no causar daño y de repartir los recursos de forma justa. En la práctica, se utilizan en comités de ética, protocolos clínicos y guías de actuación para analizar casos complejos (inicio o retirada de tratamientos, investigación con seres humanos, decisiones reproductivas, etc.) y fundamentar las recomendaciones más respetuosas con la dignidad y los derechos de las personas implicadas.

El primer método de resolución de problemas de bioética está basado en los “cuatro grandes principios de la bioética”:

• Autonomía. Respeto activo a la libertad de elección de la persona, no sólo absteniéndose de obstaculizarla, sino también procurando que se den las condiciones necesarias para ejercerlos. La madre (y la familia) tiene derecho a tomar decisiones informadas sobre cómo alimentar a su hijo, sin coacciones ni presiones comerciales o profesionales. Respetar la autonomía implica proporcionar información veraz, equilibrada y comprensible sobre beneficios y riesgos de las distintas opciones, documentar la decisión y no culpabilizar ni premiar en función de la elección.​

• No maleficencia. No producir daños de forma intencionada. Supone evitar intervenciones o mensajes que dañen la lactancia sin una justificación clínica sólida, como indicar fórmulas innecesariamente, separar a madre y bebé o transmitir recomendaciones infundadas. También implica proteger a las familias de la influencia de la industria de sucedáneos dentro del sistema sanitario.

•Beneficencia. Obligación de actuar en beneficio del enfermo, ayudándole a promover sus legítimos intereses. Los profesionales tienen el deber de promover el mayor beneficio posible para el binomio madre‑bebé, lo que en términos generales significa apoyar la lactancia materna como forma óptima de alimentación cuando no hay contraindicaciones. Esto incluye ofrecer apoyo práctico, resolver dificultades, facilitar el contacto piel con piel y organizar la asistencia (turnos, protocolos, circuitos) para que la lactancia sea viable.

•Justicia. Distribución equitativa, recursos, beneficios y cargas entre los miembros de la sociedad. La justicia exige que todas las madres y bebés tengan acceso equitativo a información, apoyo y recursos para amamantar, independientemente de su nivel socioeconómico, origen, tipo de familia o situación laboral. En la práctica significa reducir desigualdades (por ejemplo, reforzando apoyo en grupos vulnerables, garantizando intérpretes, adaptando horarios y espacios) y asegurar que las políticas de conciliación y permisos no discriminen a quienes desean mantener la lactancia.

Concretamente, en el ámbito de la lactancia materna pueden presentársenos situaciones para resolver según estos principios, varios ejemplos se muestran en la Tabla 3.

Tabla 3: principios de bioética en el ámbito de la lactancia

3.7 EL CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZACIÓN. POLÍTICA Y DEFENSORIA

La responsabilidad de implantar mecanismos de vigilancia y control recae, según la OMS, en los Gobiernos, que deben dotarse de sistemas sólidos, suficientes y sostenibles de monitorización y sanción.​

En España, la trasposición del Código es parcial y se articula a través de distintas normas (sanitarias, de publicidad y de seguridad alimentaria), pero no existe aún un sistema estatal específico y continuo de vigilancia del Código similar al de otros países, por lo que buena parte del seguimiento recae en iniciativas de la sociedad civil, grupos de lactancia y la propia IHAN, que evalúa el cumplimiento de las disposiciones relacionadas con la comercialización de sucedáneos dentro de los hospitales acreditados.​

A pesar de estas recomendaciones, un estudio publicado el año pasado nos sigue mostrando que el 80% de las madres encuestadas afirmaron y recordaban haber visto publicidad de sucedáneos de la leche materna en medios de comunicación en los últimos 6 meses, y más de la mitad había recibido alguna recomendación sobre la alimentación con sucedáneos. Esto es el reflejo de que muchas de las empresas y profesionales siguen incumpliendo el Código de comercialización.

De nuevo, hemos detectado que, durante la pandemia del coronavirus, en el año 2020, una fundación y una empresa de productos de alimentación infantil, han lanzado una campaña de promoción para donativos de fórmulas infantiles a poblaciones vulnerables, poniendo en riesgo la salud de los recién nacidos. Estas prácticas inadecuadas en la comercialización y distribución de sucedáneos de la leche materna ya se han denunciado en varias ocasiones, porque impactan directamente en el abandono de la lactancia, que a su vez se relaciona a un mayor impacto en la malnutrición, morbilidad y mortalidad de los lactantes, así como en la repercusión en la salud de las madres, al ponerlas ante un mayor riesgo de desarrollar determinadas enfermedades crónicas no transmisibles. En el año 1977 el informe The Baby Killer, de la ONG War On Want, denunciaba este tipo de prácticas como responsables de la muerte de muchos niños del tercer mundo (figura 20).

Desde el grupo de apoyo La Liga de la Leche ha surgido una iniciativa para asegurar la alimentación en zonas de catástrofes, como ocurrió hace poco en la isla de La Palma, por la erupción del volcán Cumbre Vieja. Uno de los elementos que se están detectando en esta, como en tantas emergencias del mundo, es la llegada y solicitud de donaciones de botes de fórmula infantil y de crecimiento. Aunque en la mayoría de los casos éste es un proceso bien intencionado, la experiencia demuestra que, para mejor proteger a los niños, es necesario que la compra y distribución de alimentos infantiles se haga de manera controlada y con evaluaciones individuales para asesorar las necesidades de cada bebé y familia. Esta ayuda puede ir desde reforzar su confianza en la lactancia, que siempre será la opción más segura y óptima, incluso en situaciones de estrés extremo, a informarles de la relactación, conseguir extractores de leche, o utensilios para alimentar a sus hijos.

Figura 20: Portada del informe Baby Killer

En el informe publicado en mayo de 2016, la OMS, UNICEF y la IBFAN (Red internacional de acción en materia de alimentación de lactantes), analizaron las leyes nacionales elaboradas para proteger y fomentar la lactancia materna. En la mayoría de los países las leyes siguen siendo inadecuadas. Ha habido un ligero progreso legislativo, pero solo 39 países han promulgado leyes con todas las disposiciones del Código. España no está entre ellos: el informe lo considera entre los países que han incorporado pocas disposiciones del Código en su legislación como se puede apreciar en el mapa.
De los 194 países analizados en este informe en el año 2016, 135 países tenían algún tipo de medida legal relacionada con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y con las resoluciones posteriores que fueron aprobadas por la Asamblea Mundial de la Salud. Se trata de un aumento con respecto a los 103, que había en el año 2011, cuando se realizó un análisis previo de la OMS. Sin embargo, sólo 39 países tenían leyes que ponen en vigor todas las disposiciones del Código, un ligero aumento de los 37 que había en 2011. La proporción de países con una legislación en consonancia con el Código fue más alta en la región de Asia Sudoriental (Figura 21).

Figura 21: Estado de las medidas del Código de Comercialización incorporadas a la legislación. Fuente: OMS 2016.

Informes posteriores de OMS, UNICEF e IBFAN indican que el número de países con alguna medida legal relacionada con el Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna ha seguido aumentando ligeramente, aunque la mayoría continúa sin incorporar todas sus disposiciones. El grupo de países que cuentan con legislación “plenamente alineada” con el Código sigue siendo minoritario y la aplicación práctica continúa siendo irregular, especialmente por la expansión del marketing digital.

España continúa situada entre los países que solo han incorporado parcialmente el Código a su ordenamiento, mediante normas sectoriales de publicidad, sanidad y seguridad alimentaria, sin una ley integral específica ni un sistema robusto de vigilancia nacional. En España no hay una “ley del Código” única, sino un conjunto de normas que recogen solo parte de sus disposiciones, centradas sobre todo en fórmulas de inicio y de continuación. En España es de aplicación el Real Decreto 867/2008, que recoge algunas de las disposiciones del Código, por lo cual, se sigue permitiendo la publicidad de las fórmulas de continuación, que sirve indirectamente como publicidad de las fórmulas de inicio que sí está prohibida por la legislación española. Las infracciones relacionadas con la comercialización de sucedáneos en España se sancionan aplicando el régimen general de infracciones y sanciones en materia de seguridad alimentaria, consumo y publicidad, pero no una ley específica. Las consecuencias pueden ir desde multas hasta la retirada del producto o la campaña.

En el pasado XIV Congreso Fedalma en 2017, se informó de que actualmente no se reciben denuncias de violaciones del Código desde España, aunque les consta que si existen y que son graves. La causa podría ser el gran desconocimiento sobre los recursos disponibles para canalizar estas violaciones del Código de comercialización.

La IBFAN dispone de mecanismos de denuncia y monitorización del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna, incluyendo formularios en línea y herramientas digitales que permiten a profesionales y ciudadanía comunicar posibles violaciones en distintos países. Con la información recogida elabora informes periódicos sobre prácticas de marketing inadecuadas y sobre el grado de cumplimiento del Código por parte de la industria y de los Estados, que se difunden en su web y en campañas de incidencia política.

Por otro lado, la OMS y UNICEF establecieron en el año 2014, una red mundial para la monitorización y apoyo al cumplimiento del Código, la NetCode, con el fin de ayudar a aumentar la capacidad de los países para supervisar y aplicar efectivamente las leyes del código, y detectar las violaciones, y poder intervenir y detener este tipo de actividades. Una serie de organizaciones no gubernamentales importantes, además de la IBFAN, Helen Keller International y Save the Children, centros académicos y algunos países seleccionados, forman ya parte de esta red. NetCode proporciona herramientas para evaluar el cumplimiento del código.

La lentitud de los gobiernos para trasformar en leyes las recomendaciones del Código de Comercialización, hizo que durante años el Código fuera únicamente un referente ético sin capacidad legal para forzar su cumplimiento.

El Código es un requerimiento mínimo que todos los países del mundo deberían cumplir para la OMS, como refiere en su documento: “Las leyes para proteger la lactancia materna son inadecuadas en la mayoría de los países”. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/breastfeeding/es/

En la Unión Europea, el Código Internacional se ha transformado en leyes de diferente cobertura y cumplimiento según cada país. Pero la elaboración de legislación es lenta, y se debería mantener al mismo ritmo que las nuevas estrategias de comercialización y publicidad. Los encargados de elaborar políticas deberían lograr que fuera así.Europa tardó diez años en publicar una Directiva de la Comisión para recoger la mayor parte de las propuestas del Código. Esta directiva fue adoptada al año siguiente en España como Real Decreto 1408/1992, publicada en el BOE, del 13 de enero de 1993. El Real Decreto 1907/1996, articula el procedimiento de control de la transparencia y veracidad de la información y publicidad sanitaria de estos productos. Más recientemente el Real Decreto 72/1998 aprobó la resolución específica de los Preparados para Lactantes y de Continuación, que fue derogado por el Real Decreto 867/2008. En España, la comercialización de sucedáneos de la leche materna está regulado por el Real Decreto 867/2008, del 23 de mayo: Reglamentación técnico-sanitaria específica de los preparados para lactantes y de los preparados de continuación.

Los productos que han sido regulados por la legislación española son únicamente las fórmulas de inicio y las de continuación. No se incluyen otro tipo de productos como alimentos destinados a la alimentación complementaria, ni biberones, ni tetinas ni chupetes, que sí están incluidos en el Código, como hemos expuesto anteriormente. En relación con la publicidad en el artículo 9 de este Real Decreto se hace referencia únicamente a los preparados para lactantes menores de 6 meses, y sí contempla algunos aspectos del Código Internacional sobre el etiquetado, la información y publicidad de estos preparados. Las irregularidades en estos puntos tendrán la consideración de infracción grave según el artículo 15.2. 

El Código de la OMS se incumple. Para ampliar información te recomiendo visites esta web Baby milk action que detalla cómo la publicidad incumple el Código Internacional mucho más de lo que podamos llegar a pensar. http://www.babymilkaction.org/wp-content/uploads/2014/05/BTR14inbrief.pdf

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