El dolor es un problema relativamente frecuente durante la lactancia y causa de abandono precoz, antes de lo deseado inicialmente.
Las madres refieren frecuentemente, cierto malestar la primera semana tras el parto. En ocasiones una succión normal, provoca cambios en los pezones que pueden ser identificados como molestia. Cierta sensibilidad de los pezones al inicio de cada toma puede ser normal en los primeros días de lactancia. Algunos dolores mejoran al cabo de las semanas cuando los pezones ganan elasticidad y recobran la sensibilidad normal.
Un dolor intenso o más persistente indica la necesidad de ajustes. En este momento es importante un seguimiento y una correcta valoración.
Las madres asumen el dolor como un aspecto habitual y normal durante el amamantamiento, y esto a veces, impide que lo identifiquen como una situación crítica y soliciten el asesoramiento y apoyo necesario.
Amamantar no debe ser doloroso. Si existe un dolor persistente, que dura más de dos semanas, es signo de algo que no funciona bien, de manera que debemos buscar el motivo.
Para la valoración del dolor es fundamental realizar una detallada anamnesis y una exploración física a la madre y el lactante.
La sintomatología que refieren las madres y podemos encontrar es variada: irritación o escoriaciones, enrojecimiento, eritema, cambios en la forma del pezón, hematomas, sangrado, ampollas y grietas.
El término mastalgia hace referencia a todos aquellos procesos que originan dolor en la mama.
A veces es complicado determinar la razón exacta del dolor, ya que las causas en la lactancia pueden ser muy variadas.
1. CAUSAS DEL DOLOR EN LA LACTANCIA
- Postura: en ocasiones en que la madre está tensa, puede mantener una postura forzada haciendo que el bebé no esté cómodo, que el pecho quede demasiado alejado o que la criatura ejerza demasiada presión o tire del pezón.
- Posición: una posición incorrecta provocará un agarre inadecuado. Si el cuerpo del bebé no está alineado y enfrentado al cuerpo de la madre, se crean ángulos que alejarán la cabeza del pecho y ejercerán tensión.
- Agarre: para un correcto agarre la nariz y barbilla deben estar pegados al pecho, y el pezón dirigido hacia el paladar. Los labios inferior y superior deben estar evertidos. Si uno de los labios esté invertido, puede causar dolor y mala transferencia de leche.
- Frenillo: el frenillo lingual corto, puede ser causa de dolor, debido al traumatismo que ejerce la encía inferior, y mala transferencia de leche.
- Alteraciones anatómicas: los recién nacidos con retro o micrognatia pueden lesionar el pezón, así como los casos de bebés con tortícolis o asimetrías faciales pueden producir agarres dolorosos.
- Irritación del pezón: debido a determinadas fibras de la ropa o por el uso de algunos detergentes y jabones. Tan sólo es necesaria la higiene de los pezones con agua y durante la ducha habitual. El jabón puede eliminar la protección natural del pezón y predisponerlo a la sequedad. Restregar o frotar, especialmente con sustancias irritantes, puede llegar a producir heridas, especialmente en mujeres con piel sensible. Algunas cremas contienen ingredientes que pueden provocar una reacción en las madres de piel sensible. En estos casos, existe más riesgos con las pomadas que contienen varios ingredientes activos frente a las que sólo tienen uno. Un producto que deba retirarse de los pezones para darle pecho al bebé puede causar mayor irritación y dolor al frotar.
- Los períodos de baches de crecimiento: pueden ser causa de dolor y lesión en los pezones, debido al aumento en la frecuencia de las tomas. Sobre todo, en los casos de niños más grandes en los que pueden comenzar a tomar el pecho en posiciones poco comunes que estiran demasiado el pezón. Otras causas de este incremento pueden ser una enfermedad, una situación que implica un cambio grande o el inicio de una nueva etapa de desarrollo.
- Extracción mecánica: es importante atender a la presión adecuada de la máquina en los casos en los que se opta por la extracción mecánica. También determinante es el tamaño de la copa del sacaleches que se elija. Debemos valorar qué tamaño será el adecuado y optar por sacaleches que ofrezcan distintas opciones, ya que el tamaño de la mama y el pezón variarán a lo largo de la lactancia. El exceso de succión del sacaleches suele concentrar edemas en el pezón y areola, puede provocar hemorragias subcutáneas que se muestran como pequeñas manchas de color rojo o morado.
- Patrón desorganizado o disfuncional: en casos de prematuridad o hipotonía puede persistir una succión inmadura o disfuncional que causen dolor y traumatismo en el pezón. Lactantes con tono bucal bajo, reflujo y aspiración, que pueden ocasionar succiones desorganizadas.
- Mordiscos: hay lactantes que muerden y aprietan la mandíbula mientras maman pudiendo provocar lesiones. Los procesos que pueden llevar a este comportamiento son variados: congestión nasal, tensiones musculares o asimetrías mandibulares entre otras. La salida de los dientes puede causar inflamación de las encías y producir cambios en la forma de mamar, una tendencia a apretar sus mandíbulas y masticar el pezón en un intento por disminuir la molestia. Esto suele provocar dolor, y puede cambiar la forma y el color del pezón. Se le puede ofrecer al bebé algo frío para masticar antes de dar pecho pues puede reducir la sensibilidad de sus encías. La erupción de los dientes no es motivo para destetar. Debido a la posición del pezón dentro de la boca, el bebé no puede morder mientras está mamando activamente. Ante un mordisco es importante mantener la calma, sacar el pecho bruscamente puede dañar el pezón más incluso que el mordisco en sí. El sobresalto en un bebé sensible puede hacer que rechace el pecho. La mayoría de las veces el bebé muerde hacia el final de la toma cuando pierde interés. Se sugiere estar atentas para reconocer cuando quiere dejar de mamar, para así retíralo del pecho antes de que tenga oportunidad de morder. Así como mantener un ambiente relajado mientras se da el pecho o elogiar al bebé cuando tome y suelte el pecho de forma adecuada.
- Problemas en la perfusión y vasoespasmo: diversas circunstancias como una mala posición o problemas circulatorios pueden producir que los vasos sanguíneos se estrechen y detienen el flujo de sangre al pezón provocando dolor.
- Problemas dermatológicos: eczema, dermatitis o impétigo pueden desarrollarse en el pezón. Como consecuencia de la aplicación de cremas irritantes. Algunos problemas de salud como la celiaquía pueden favorecer el desarrollo de ciertos tipos de dermatitis. Si la madre tiene sensibilidad a algunos alimentos, puede aparecer un eczema o una reacción cutánea, si el bebé toma pecho tras haber comido el alimento sensibilizante. En estos casos puede ser necesario un tratamiento médico. El eczema del pezón que no responde al tratamiento, precisa de una valoración médica para descartar problemas mayores.
- Hipersensibilidad: la sensibilidad de los pezones es a menudo el primer síntoma del embarazo y se debe a los cambios hormonales. Algunas mujeres sienten ese dolor en los pezones incluso antes de percatarse de la ausencia de menstruación. La duración también varía, pero en la mayoría de los casos persiste durante el embarazo y desaparece tras el parto. En estos casos, hay madres que deciden destetar a un niño mayor durante el embarazo debido a esta hipersensibilidad. Para las madres que deciden continuar lactando, puede serles útil para manejar el dolor, algunas sugerencias: las técnicas de relajación y respiración, probar diferentes posiciones, negociar con el niño mayor tomas más cortas, vaciar manualmente antes de la toma, para que el reflejo de eyección haya disminuido cuando el niño se agarre al pecho.
- Alteración microbiana
- Perlas de leche: se trata de un punto blanco en el pezón, que se produce debido a un tapón interno, que inflama un conducto, bloquea la salida de leche y se cubre por una fina capa de piel. Cuando el bebé mama duele mucho, y es posible que el bebé comience a protestar si no logra sacar el mismo caudal de leche que hasta el momento. Las compresas de agua caliente suelen ablandar la ampolla y si se ofrece enseguida el pecho al bebé, puede desobstruirse de forma espontánea. Si esto no es efectivo, puede ser necesario pinchar la ampolla para liberar la obstrucción. Podemos encontrar perlas de color rojo u oscuro debido a restos de sangre, o bien transparentes, también llamadas “ampollas de lactancia” producidas por la fricción del pezón. Son igual de dolorosas, pero suelen abrirse solas con las succiones.
Imagen 5. Perla.
2. DOLOR Y SALUD MENTAL
Diferentes estudios sugieren que el dolor asociado a la lactancia va acompañado de estrés psicológico. El dolor persistente se asocia a depresión posparto (DPP) y debe tratarse de forma urgente y efectiva.
Hay que evaluar a las madres que manifiesten dolor en búsqueda de síntomas del estado de ánimo y vigilarlas estrechamente. La identificación oportuna y el tratamiento adecuado del dolor persistente asociado a la lactancia materna son esenciales para que las mujeres puedan alcanzar sus objetivos de lactancia.
El dolor y las grietas son dos de las principales causas de abandono de la lactancia.
3. GRIETAS
Imagen 6. Grieta.
3.1 RECOMENDACIONES Y CUIDADOS
Algunas medidas que pueden ayudar al proceso de resolución:
- Asegurar el agarre y posición correcta del bebé.
- Evitar el uso de chupetes y tetinas. En la mayoría de los casos, hasta que el bebé no controla la técnica de la lactancia, pueden ser una gran interferencia.
- No lavar ni frotar los pezones.
- Evitar la humedad.
- Extracción manual para estimular el reflejo de eyección antes de ofrecer el pecho al bebé.
- Comenzar con el pecho sano hasta activar el reflejo para luego continuar con el pecho afectado.
- Airear el pecho. Si los pezones no toleran la presión del sujetador o la ropa, mantenerlos al aire. Existen conchas aireadoras que permiten cubrir el pecho facilitando la circulación del aire. Evitar protectores y telas sintéticas que puedan quedar pegadas a las heridas del pezón. Si quedan pegados es recomendable mojar con agua antes de retirar
- Cambiar los discos absorbentes con frecuencia si se humedecen para reducir el riesgo de infección.
- Nuestra recomendación será no interrumpir la lactancia en la medida de lo posible, para mantener la producción y para entrenar la técnica de la lactancia, pero en ocasiones, el dolor interfiere tanto en la relación con el bebé, que puede ser una medida temporal, extraer la leche y ofrecerla al bebé, preferiblemente con un método que no interfiera en la lactancia materna. El método de extracción debe ser suave pero eficaz para no aumentar el dolor.
- Algunas mujeres refieren mejoría con el uso de pezoneras. Esto es algo que debe valorar cada madre. Puede ser útil si disminuye el dolor y permite continuar con la lactancia. Si éstas son finas y blandas, si se adaptan bien al pezón y permiten el máximo contacto, no interferirán con la producción de leche. Para colocarla correctamente se evertirán sus alas, y así hará vacío sobre el pezón. Utilizar la talla adecuada es fundamental para no dañar más. Si la pezonera es pequeña, lesionará el pezón y si es demasiado grande, puede hacerlo en la areola.
Es importante el seguimiento para valorar su uso correcto y el modo de retirarlas, en caso de que se desee prescindir de ellas.
Cuando nos aseguramos de que el bebé no las necesita, podemos retirarlas de forma progresiva. Iniciar la toma con ellas y a mitad de ella tratar de retirarla.
- No es un problema que el bebé trague algo de sangre de las grietas del pezón. Es importante avisar y tranquilizar a las familias
3. 2. DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES
El aspecto de la grieta también nos da información sobre el mecanismo de producción y la manera idónea para solucionarlo. Si la grieta es horizontal, recomendaremos amamantar posicionando al bebé con los labios paralelos a la lesión, o si aparece en la punta del pezón, insistiremos para que el agarre sea más profundo o menos intenso.
Si a pesar de todo esto, la grieta no mejora, valorar la aplicación de una pomada antibiótica y la necesidad de toma de muestra del pezón por si la grieta se ha sobreinfectado.
Podemos identificar y describir diferentes grados de intensidad en las grietas del pezón:
- Estadío I. Superficial. Piel intacta, enrojecida, magullada, inflamada.
- Estadío II. Lesión superficial, con marcas de compresión, abrasión, con solución de continuidad de la piel, o fisura poco profunda.
- Estadío III. Fisura que llega a dermis.
- Estadío IV. Fisura profunda que atraviesa la dermis.
A la hora de describir la lesión, es importante utilizar una terminología que ayude en la descripción y localización del trauma. Así, podremos encontrar una lesión en:
- La cara del pezón.
- Los lados, el eje o la caña del pezón.
- La base del pezón.
- La areola.
La falta de protocolos para el tratamiento de las grietas del pezón ha contribuido a la proliferación de una gran variedad de remedios a aplicar en la cura de las grietas del pezón, muchos de ellos sin evidencia científica, algunos como parte de tradiciones culturales y otros con el potencial de empeorar los síntomas.
La evidencia científica nos advierte que las grietas en los pezones son debidas principalmente a malos agarres, de manera que, facilitando la posición y estos agarres, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas.
En cuanto a los tratamientos tópicos, guías reconocidas como la guía NICE, señala que no se ha demostrado la eficacia de aplicar aloe vera, leche materna, esencia de menta, glicerina o lanolina.
La recomendación general en cuanto a las diferentes cremas o pomadas, como las cremas a base de lanolina, es que si la mujer está satisfecha con su uso y cree que le ayuda, siempre que no sean nocivas para ella y su bebé, y no haya que retirarla, respetar su uso.
Otros remedios también usados como el aceite de oliva, bolsas de té, parches de hidrogel para los que se precisa más amplio estudio.
Si a pesar de corregir estos factores causales más comunes que comentamos, las grietas permanecen y no cicatrizan, aumenta el dolor, el eritema o la exudación, podemos pensar en una sobreinfección e iniciar tratamiento antibiótico tópico inicialmente.
Los agentes patógenos pueden ser transportados en las manos o a través de la boca del bebé y colonizar el pecho, encontrando una puerta de entrada en las grietas del pezón.
4. DERMATOSIS DE LA AREOLA Y PEZÓN
4.1 LESIONES
Las lesiones que podemos encontrar son:
- Afecciones eccematosas: se observan frecuentemente en la areola de las mujeres lactantes. Las características de su presentación y distribución en la areola, puede ayudar a identificar su desencadenante. Entre ellas se encuentran:
o Eccema: se suelen dar en mujeres con antecedentes de dermatitis atópica. Pueden provocarla irritantes cutáneos y otros factores como el tiempo atmosférico y los cambios de temperatura. Estos eccemas suelen aparecer durante una temporada y mejorar por sí mismos. Coincidiendo generalmente con épocas de especial estrés y ansiedad en la mujer. Para los casos agudos y rebeldes se pautará un corticoide suave.
Imagen 7. Eczema del pezón.
o Dermatitis de contacto por irritantes: esta dermatitis es producida frecuentemente por la fricción, los medicamentos para lactantes (orales), alimentos consumidos por los lactantes, los discos de lactancia, detergentes de lavado, geles, suavizantes de la ropa, cremas, pomadas para el dolor o incluso por los piercings
o Dermatitis por fricción: como las asociadas a algunos deportes, como es el caso de la carrera pedestre
o Dermatitis alérgica por contacto: son agentes causales frecuentes la lanolina, los antibióticos tópicos, la manzanilla, las vitaminas A y E y los perfumes.
- Psoriasis: puede aparecer un brote en el puerperio, alrededor de las 4-6 semanas posparto, o durante la lactancia debido a una lesión en el pezón derivada de una mala postura o un deficiente agarre.
- Impétigo: es una infección de la capa epidérmica causada por el estreptococo del grupo A betahemolítico y el estafilococo aureus. Normalmente existen lesiones previas como eczema o dermatitis de contacto que se infectan. Se extiende con el rascado de las lesiones y es contagiosa. El tratamiento es tópico con mupirocina o ácido fusídico. Se recomienda la lactancia diferida hasta que se curen las lesiones y después continuar con las tomas.
- Enfermedad de Paget: de aspecto similar al eccema del pezón, se trata de un carcinoma intraductal de crecimiento lento que aparece en la cara del pezón. Es unilateral habitualmente. Persiste más de tres semanas y no responde al tratamiento habitual. Puede coexistir con una masa palpable, así como también puede manifestarse con úlcera, eritema húmedo, vesículas, erosiones granulares, secreción sanguinolenta o retracción del pezón. Se confirma con biopsia cutánea.
5. MANEJO DEL PEZÓN PLANO O INVERTIDO
Imagen 8. Pezón plano.
Podemos encontrar varios tipos de pezones planos o invertidos:
- Retráctil: el pezón protuye con la succión o cuando se comprime suavemente la areola.
- Invaginado o verdaderamente invertido: el pezón no puede estirarse, no se pone erecto cuando es estimulado o siente frío.
Al comprimir la areola a unos 2,5 cm atrás de la base del pezón, el pezón normal se evertirá con la presión suave, pero el pezón verdaderamente invertido o fijo, se retrae o invierte al aplicar esta presión.
La inversión de los pezones parece deberse a la persistencia de bandas o ligas de tejido conectivo que fijan el pezón hacia el interior del pecho. La succión del bebé puede alargar un pezón por sí sola y resolver la inversión.
5.1. RECOMENDACIONES
- Inicio precoz de la lactancia materna.
- Contacto piel con piel continuo.
- Favorecer un agarre espontáneo del bebé al pecho.
- Utilizar posiciones reclinadas, de crianza biológica que permitan un agarre profundo.
- Evitar el uso de tetinas o chupetes que puedan provocar confusión.
- La aplicación de frío local antes del agarre puede hacer protuir al pezón y facilitarlo.
- Estimular el reflejo de búsqueda con un dedo sobre la mejilla y las comisuras del bebé.
- Realizar la técnica de agarre del pecho tipo “sándwich” o “taza de café”.
- Extracción manual o mecánica hasta que no se asegure un correcto agarre y transferencia de leche.
- Las pezoneras de silicona finas pueden ser una solución temporal si no conseguimos un agarre al pecho.
- Reforzar la confianza en las madres. Los pezones planos o invertidos pueden desalentar a las madres y poner en tela de juicio su capacidad para amamantar.
- Acudir a grupos de apoyo a la lactancia materna.
Diferentes guías de lactancia recomiendan las pezoneras en pezones planos o invertidos cuando se han agotado otras estrategias, como método de transición entre el biberón y el pecho, en casos de pezones excesivamente grandes para el bebé y en casos de grietas puede disminuir el dolor y posibilitar la lactancia. En cuanto al uso de las pezoneras:
- Valorar previamente la posición y el agarre
- Usar pezoneras finas de silicona de tamaño adecuado
- Lavar la pezonera con agua y jabón entre tomas
- Hacer seguimiento y valoración constante de la lactancia
No se han encontrado estudios de calidad que apoyen la eficacia de su uso respecto a otras intervenciones propuestas como:
- Realización de ejercicios de Hoffman. Rotaciones y estiramientos del pezón
- Uso de escudos formadores de pezón
- Técnica de embudo con jeringa
6. MANEJO DE LOS PEZONES LARGOS O DEMASIADO GRANDES
El pezón grande es a veces problemático, especialmente si el bebé es pequeño o inmaduro. Se recomienda probar con distintas posturas para encontrar la que más facilite el agarre. Tras conseguir el enganche hay que vigilar que la nariz y barbilla del bebé roce el pecho, tratando de ayudarle a abrir más la boca bajando el mentón, para que de este modo no coja sólo el pezón sino parte de la areola. Si no es posible el agarre, pueden utilizarse pezoneras del tamaño adecuado y de silicona ultrafina hasta que el bebé tenga la boca más grande. Y si nada de lo anterior funciona, realizar extracción manual o mecánica de la leche. La leche extraída se le administrará con un método que no interfiera con la lactancia.
Imagen 9. Pezón grande.
7. SINDROME DE RAYNAUD
El fenómeno de Raynaud es un trastorno vascular, una isquemia episódica y reversible en las arteriolas de las partes distales del cuerpo.
Suele desencadenarse tras la exposición al frío, aunque puede haber otros precipitantes como el estrés emocional, pues las catecolaminas y las noradrenalinas que se segregan en estas situaciones son altamente constrictoras.
Produce un cuadro clínico por la falta de aporte de oxígeno que se manifiesta con palidez, parestesias y dolor intenso de característica punzante. Pueden también aparecer grietas, ampollas o úlceras.
Cuando afecta al pezón, los síntomas pueden presentarse durante o entre las tomas. Puede afectar a todo el pezón o sólo la punta, de forma bi o unilateral, y puede presentarse también desde el embarazo.
Afecta a 1 de cada 5 mujeres en edad fértil y en ocasiones puede llevar al abandono de la lactancia.
Las mujeres con antecedentes de trastornos del tejido conjuntivo como artritis reumatoide o diagnóstico previo de fenómeno de Raynaud tienen riesgo de vasoespasmo del pezón. Se ha asociado también a lupus eritematoso, hipotiroidismo y cirugías mamarias.
El pezón presenta cambios de coloración bifásicos (blanco y luego azul) o trifásicos (blanco, azul y rojo) según se van sucediendo los cambios en el flujo sanguíneo.
Se distinguen tres fases, en primer lugar, se produce vasoconstricción e isquemia, que se manifiesta con palidez; después aparece cianosis por la presencia de desoxihemoglobina, y por último con la vasodilatación, rubor e hiperemia que devuelve el color rojo.
Los problemas mecánicos de un mal agarre, una posición inadecuada, un frenillo corto o una succión masticatoria, pueden provocar por sí solos un síndrome de Raynaud.
7.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es importante realizar un diagnóstico diferencial con otras posibles causas de dolor del pezón en la que destaca la infección por Cándida albicans.
7.2. RECOMENDACIONES
- Prevenir la exposición al frío
- Aplicar calor local antes y después de las tomas
- Amamantar en un entorno cálido
- Frenotomía
- Corregir la posición
- Ingerir bebidas calientes
- Evitar el consumo de drogas, cafeína, teína y nicotina
- Evitar fenómenos emocionales como la ansiedad y el estrés
- Evitar el ejercicio aeróbico
- Uso de fármacos vasodilatadores como el nifedipino
Evitar fármacos como la teofilina, terbutalina, epinefrina, norepinefrina y ACHO entre otros
BIBLIOGRAFÍA
- Amir LH, Services P, Force T, Task AA. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. 2014;9(5): 239-43
- Aguilar M, Chacçon C, Chaparro E, Delgado I, Díaz E. Mastitis y absceso lactacional. Guía PRIOAM. 2018
- Dixon JM. Uptodate 2017
- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº4: Mastitis 2014
- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº26: Dolor persistente 2016
- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº3: Hipogalactia 2017
- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº9: Uso de galactogogos 2011
- Foong SC, Tan ML, Marasco LA, Ho JJ, Foong WC. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
- Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection BMJ2011; 342d
- Cusak L, Brennan M. Lactational mastitis and breast abscess. 2011
- Delgado S, García Garrote F, Padilla B, Rodriguez Gomez JM. Diagnóstico microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y al puerperio. Procedimientos en Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbilogía Clínica (SEIMC) 2015
- Irusen H et al. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8 Art nº CD010490.
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica en el SNS.
- Reece-Stremtan S, Gray L. ABM Clinical protocol 23: Nonpharmacological Management of Procedure-Related Pain in the Breastfeeding Infant, Revised Med 2016; 11: 425-29
- Federación de Asociaciones de Matronas de España, FAME. 2016. Abordaje de las dificultades más frecuentes en lactancia materna
- Gonzalez C. Manual práctico de lactancia materna. Barcelona. ACPAM. 2004
- David H. Adamkin, et al. (2011(Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. Pediatrics Vol. 127 No. 3 March 1, 2011 pp. 575 -579.
- American Academy of Pediatrics (2005) Breastfeeding Handbook for Physicians
- Chertok, I, Raz, I, Shoham, I, et al (2009) Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 22, pp 166-169
- Hale, T. (2008) Medications and Mother’s Milk, Hale Publishing
- Hartman, P, Cregan, M. (2001) Lactogenesis and the effects of insulin-dependent diabetes mellitus and prematurity. Journal of Nutrition (American Society for Nutritional Services), 131, 306S-320S
- Kjos, SL, Henry, O, Lee, RM et al (1993) The effect of lactation on glucose and lipid metabolism in women withrecent gestational diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Gynecology, 82, 451-455
- Rutishauser IH, Carlin JB. Índice de masa corporal y duración de la lactancia materna: un análisis de supervivencia durante los primeros seis meses de vida. Revista de epidemiología y salud comunitaria 1992; 46 (6): 559-65.
- Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Obesidad materna y prácticas de lactancia. Am J Clin Nutr 2003; 77 (4): 931-6.
- Rasmussen KM, Kjolhede CL. El sobrepeso y la obesidad antes del embarazo disminuyen la respuesta de la prolactina a la succión en la primera semana posparto. Pediatrics 2004; 113 (5): e465-71.
- Neubauer S, Ferris A, Chase C, Fanelli J, Thompson C, Lammi-Keefe C et al. Lactogénesis retardada en mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente. The American Journal of Clinical Nutrition 1993; 58 (1): 54-60.
- Sarwer D, Wadden T, Foster G. Evaluación de la insatisfacción con la imagen corporal en mujeres obesas: especificidad, gravedad e importancia clínica. J Consult Clin Psychol 1998; 66 (4): 651-4.
- Barnes J, Stein A, Smith T, Pollock J, Equipo AS. Actitudes extremas hacia la forma del cuerpo, factores sociales y psicológicos y renuencia a amamantar. JR Soc Med 1997; 90: 551-9.
- Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida).
- Guia OMS 2018 “Cuidado intraparto para una experiencia de nacimiento positiva”
- Lawrence R, Lawrence RM. Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. Sexta edición. España. Elsevier 2007
- Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna libro de respuestas. La liga de la leche internacional. Edición revisada. USA.2002
- Wilson-Clay B, Hoover K. The breastfeeding atlas. Quinta edición. USA. 2013
- Aguilar M., Chacón C., Chaparro E. y col. Mastitis y absceso mamario lactacional. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2018
- Ortega Páez E., Barroso Espadero D. Cólico del lactante. Rev Pediatr Aten Primaria vol 15 supl 23 Madrid jun. 2013