TEMA 3. RELACTACIÓN E INDUCCIÓN DE LA LACTANCIA

1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS

Antes de abordar el tema como tal, debemos diferenciar 3 conceptos diferentes al respecto:

La relactación, hace referencia al restablecimiento de la generación de leche en aquella madre, que previamente ha gestado, donde se había inhibido o disminuido la producción, ya sea mediante medicamentos o por falta de estimulación del pecho.

La inducción, se refiere a aquellas mujeres (aunque también es posible en hombres) que no han pasado por un proceso de embarazo y quieren estimular la glándula mamaria para producir leche con el fin de amamantar.

Por último, la galactorrea, se identifica como la secreción de leche involuntaria, sin haber pasado por un embarazo ni haber estimulado dicho pecho. Puede aparecer tanto en hombres como en mujeres y sueles ser secundaria a patologías mamarias o como efecto secundario de algunos fármacos.

2. LA GRAN DESCONOCIDA

Hasta hace relativamente poco tiempo, la relactación e inducción se han considerado actuaciones poco comunes entre las mujeres por lo que no han sido foco de estudio. En relatos históricos aparecen nombradas vírgenes que amamantaban, mujeres mayores dando de mamar a huérfanos y nietos e incluso hombres que tras fallecer su esposa amamantaban a sus hijos.

La inducción puede provocarse también en hombres. El caso más conocido en varones fue el de un hombre viudo de Sri Lanka que, desesperado porque su hija rechazaba la leche artificial y no paraba de llorar, empezó a ofrecerle su pecho hasta que consiguió alimentarla (documentado en octubre de 2002). La inducción en hombres es posible, aunque en la mayoría de los casos, no resultará tan sencillo como el caso nombrado y requerirá de una combinación hormonal junto a la estimulación. Eso sí, es necesario apuntar que los aumentos de prolactina sanguínea asociados, en hombres, pueden conllevar otros efectos no deseados además de la excreción de leche como disminución de la libido, impotencia, oligoespermia y ginecomastia. 

3. ORIENTACIÓN

Antes de empezar propiamente con el proceso de inducción es muy importante realizar una anamnesis exhaustiva con la madre.

Los motivos por los que una madre desea inducir una lactancia pueden ser diversos, adopción, lactancia compartida en parejas de dos mujeres, ayuda en casos de catástrofe natural, etc., que puede llevar a que sus objetivos y expectativas sean muy dispares.

Referente a las inducciones debemos tener en cuenta que el punto de partida es una glándula mamaria cuyo desarrollo no ha sido completo, cabe recordar que el máximo nivel de desarrollo de la mama se da durante la gestación. Debido a esto la manera cómo reaccionará a la estimulación puede variar en cada caso concreto. Hay que ser realistas y tener en cuenta que tanto el tipo de abordaje que realicemos como el estado previo del pecho condicionarán el resultado final y no siempre se conseguirá una inducción completa como para asegurar una lactancia materna exclusiva.

En los casos de relactación es más sencillo conseguir buenos resultados puesto que la glándula mamaria pudo terminar su desarrollo en el embarazo. A partir de ahora, englobaremos ambos conceptos puesto que el proceso a seguir es muy similar en ambos casos.  

4. ANAMNESIS PREVIA AL PROCESO

Como ya hemos indicado con anterioridad, el punto de partida desde donde empezamos influye en gran medida en el resultado final. Por ello debemos realizar una anamnesis completa. Los factores para tener en cuenta tanto si se desea iniciar una inducción como propiciar una relactación son:

1. Historial obstétrico materno (para relactación)

• Número de embarazos previos, como ya hemos comentado, no es lo mismo iniciar el proceso partiendo de una glándula mamaria cuyo desarrollo ha sido completado durante el embarazo que un pecho con una glándula inmadura.
• Tiempo transcurrido desde el ultimo embarazo, cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde el último embarazo más fácil resultará que la glándula reaccione positivamente al estímulo.
• Lactancias previas (duración de las lactancias, de qué forma vivió dichas lactancias, problemas o dificultades durante las mismas...). A mayor duración de la última lactancia más facilidades para conseguir una relactación, el hecho de haber vivido una lactancia previa placentera y sin complicaciones incentivará y motivará a la madre para conseguirlo de nuevo.

2. Antecedentes personales

• Alteraciones hormonales (tiroides y pituitaria). Dichas alteraciones podrían afectar en el correcto funcionamiento de la glándula y la secreción de prolactina y oxitocina necesarias para el éxito del proceso.
• Presencia de síndrome de ovarios poliquísticos, asociado a infertilidad, sobrepeso, obesidad, hipoplasia mamaria, diabetes gestacional y riesgo de aborto.
• Hipoplasia mamaria, al haber menor cantidad de tejido glandular resulta mucho más compleja su estimulación, puede que los resultados tarden más en llegar, incluso es posible que no lleguemos a alcanzar un suministro de leche suficiente en la mayoría de los casos.
• Obesidad y diabetes, parece estar relacionado con un bajo suministro de leche y podría dificultar el proceso.

3. Red de apoyo

• Inclusión de familia y pareja, el proceso puede resultar agotador, contar con el apoyo de la pareja y familiares es un pilar muy importante para perseverar. Para algunas familias o entornos el proceso de inducción puede ser algo totalmente desconocido e incluso visto con rechazo.
• Grupos de apoyo a la lactancia de la zona, el respaldo de otras madres, compartir vivencias similares y hablar abiertamente de los miedos y dificultades puede ayudar a conseguir el objetivo marcado. Sería muy interesante que estas mujeres pudieran contactar con otras que hayan pasado o estén pasando por este mismo proceso.
• Seguimiento profesional, es crucial conseguir asesoramiento de un profesional cualificado y formado en lactancia.
• Motivación intrínseca, fuerza de voluntad y ánimos para llevar a cabo todo el proceso. Es muy importante encontrarse mentalmente fuerte para afrontar este gran reto. 

• Expectativas del proceso, es mucho más factible y ayuda a mantener la motivación marcar pequeños objetivos. Definir las expectativas a largo plazo será necesario puesto que no para todas las madres el objetivos final consistirá en buscar la instauración de una lactancia materna exclusiva.
• Conocimientos previos sobre lactancia, entender cómo funciona la anatomía del pecho, la producción de leche y como debería ser un buen agarre puede facilitar mucho el proceso. Si deja de ser algo abstracto ayudará a las madres a entender los pasos a seguir y la importancia de estos.
• Motivos de la inducción/relactación, la actuación será muy diferente dependiendo del contexto que nos ha llevado a querer realizar una inducción/relactación.
• Tiempo disponible para llevar a cabo el proceso, no es lo mismo saber que disponemos de varios meses antes de la llegada del bebé (por ejemplo, en el caso de un embarazo de la pareja donde queremos hacer una lactancia compartida) o situaciones que requieren inmediatez (catástrofes naturales).

4. Particularidades del niño

• Edad del bebé, la succión del bebé a partir de los 3 meses pasa a ser voluntaria, los bebés adoptados más allá de los 2 meses de vida pueden resistirse o negarse a agarrarse al pecho por lo que se requerirá de actuaciones más concretas que pueden alargar el proceso en el tiempo.
• Estado de salud de este, bebés adoptados o fruto de catástrofes con un estado nutricional deficiente, caquéxicos o enfermos pueden estar tan débiles inicialmente que no sea posible realizar una estimulación directa del pecho en un primer momento. Lo mismo puede suceder en caso de grandes prematuros hasta conseguir un buen reflejo de succión. Se deberá plantear la mejor opción en cada caso.
• Tipo de alimentación recibida hasta el momento, niños que han sido alimentados hasta el momento con biberón pueden tener dificultades añadidas para poder succionar del pecho ya que los movimientos de succión (confusión tetina-pezón), los flujos de leche recibida y las pausas durante la toma pueden ser muy diferentes. 

5. LÍNEAS DE ACTUACIÓN EN EL PROCESO DE INDUCCIÓN/RELACTACIÓN

En la actualidad existe una falta de consenso referente a la forma óptima de abordar la inducción a la lactancia. Por ello, los profesionales de la salud debemos conocer las posibles opciones disponibles y adecuarlas a las preferencias maternas con el fin de ofrecer unos cuidados de calidad y basados en la medida de lo posible en la evidencia científica de la que disponemos, aunque en ocasiones sea difícil encontrar estudios de calidad donde respaldarnos.

5.1. Estimulación mamaria

Será la primera recomendación e indispensable para el éxito de la inducción y relactación.

En ausencia de embarazo, la estimulación mamaria desencadena la liberación de prolactina lo que facilita la proliferación del tejido secretor. La succión, o en su defecto cualquier otra estimulación sobre el pezón, estimulará la secreción de prolactina y oxitocina. Por otro lado, el vaciado de la leche posibilita que la secreción de leche continúe. Resulta de vital importancia reforzar la confianza y mantener el apoyo en todo momento, el estrés y el miedo activan el sistema simpático y con ello se incrementan los niveles de adrenalina que actúa como antagonista de la oxitocina impidiendo su correcto funcionamiento. Debemos realizar un seguimiento psicológico materno ya que el proceso puede ser largo y tedioso.  

La primeras gotas de leche pueden avisparse en un periodo muy relativo de tiempo, des de varios días tras el inicio de la estimulación como no vislumbrar ni una gota en semanas. Estas primeras gotas de leche no son calostro como pasaría tras un proceso de embarazo, su concentración de IgA es menor, mientras que la a-lactoalbúmina es más elevada que la del calostro. Los niveles de lactosa, proteínas totales, potasio y cloruro son similares a los de la leche madura. La presencia y succión directa del bebé favorecerá todo el proceso y la evolución será más rápida y efectiva. El estímulo materno tanto fisiológica como emocionalmente es muy superior al ver, tocar, oler y sentir a un bebé físicamente que el hecho de tener que imaginarlo. Cuando el bebé succione del pecho, inicialmente podemos ayudarnos del uso de un relactador o una sonda para administrar leche y así conseguir, por un lado, que el bebé reciba el aporte de leche necesario cuando aún no haya una producción suficiente y a su vez mantener por más tiempo la estimulación del pecho y el apego mama-bebé. 

Para iniciar la estimulación lo ideal es combinar por un lado la estimulación manual utilizando la técnica de Marmet con la succión con sacaleches (en el caso de no poder contar con la succión directa del bebé). Siempre es aconsejable empezar manualmente ya que el masaje previo mejora la extracción de leche y es una técnica más efectiva con pequeños volúmenes de leche. Varios minutos serán suficientes, estas estimulaciones no deberían sobrepasar los 15-20 minutos. Debemos recordar que se trata de un proyecto a largo plazo, realizar sesiones de estimulación más largas podrían provocar, dolor y aumento del cansancio tanto físico como mental. Realizaremos estas sesiones con la mayor frecuencia posible, según disponibilidad materna, cada 2-3 horas durante el día y cada 4-5 horas durante la noche. Las extracciones nocturnas son especialmente interesantes por aprovechar los picos de prolactina que suceden de madrugada. Idealmente deberíamos alcanzar un mínimo de 8 estimulaciones diarias. Utilizar sacaleches dobles puede ser una buena alternativa para acortar el tiempo de las sesiones. Es importante utilizar un sacaleches adecuado con un embudo de la talla correcta que se adapte bien al pecho sin provocar dolor ni lesiones. Debemos realizar educación sanitaria con el fin de cerciorarnos que la madre sabe cómo realizar correctamente la técnica de Marmet para la extracción manual y el uso correcto del sacaleches. Si el bebé ya está con la madre, del mismo modo, podemos combinar la succión del bebé en un pecho y usar el sacaleches en el otro. Asociar dichas sesiones a procesos agradables como escuchar música o ver un capítulo de una serie pueden propiciar una mayor estimulación de la oxitocina y convertirlo en una actividad más apetecible. Recordemos que estamos ante una carrera de fondo. 

5.2. Galactogogos

Son sustancias asociadas popularmente a su capacidad para aumentar la producción de leche. Podemos encontrar galactogogos farmacológicos y naturales, normalmente asociados a fitoterapia.

• Galactogogos farmacológicos

Los medicamentos usados como galactogogos son sustancias usadas con otro fin que dentro de sus efectos secundarios facilitan la producción de leche, generalmente inhibiendo los receptores dopaminérgicos por lo que facilitamos la actuación de la prolactina. Debemos tener este aspecto en consideración puesto que fomentamos el uso en dosis elevadas de dichos medicamentos para forzar un efecto secundario a nuestro favor. En todo caso debemos considerar el riesgo-beneficio de su uso. La duración segura de la terapia con galactagogos es controvertida. Aunque se puede detectar un aumento de prolactina dentro de las ocho horas posteriores a la primera dosis, se requieren aproximadamente dos semanas para que los cambios en los senos necesarios para mantener la producción de leche. Las recomendaciones actuales de 10 a 14 días se basan en un número limitado de estudios controlados y el número limitado de ensayos clínicos controlados a más largo plazo.

• Domperidona

La domperidona es un agente procinético, inhibe los receptores de dopamina-2 dentro del tracto gastrointestinal, actúa tanto a nivel del sistema nervioso central como periférico. Su uso principal es el de propiciar el vaciado gástrico ayudando a la persitalsis. Entre sus efectos secundarios más importantes está la prolactinemia, lo que permite su aprovechamiento como facilitador de la inducción a la lactancia. En los EE. UU. su uso ha sido restringido debido a algunos informes de casos y literatura que la asocian con muerte súbita cardíaca y arritmias ventriculares. El uso concomitante de inhibidores moderados o potentes del citocromo P450 3A4, como el ketoconazol, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de domperidona y, por lo tanto, el riesgo de prolongación del intervalo QT. La domperidona no pasa la barrera hematoencefálica, por lo que no tiene efectos sobre el sistema nervioso. Tanto en Canadá como Europa su uso está permitido tanto para la gastroparesia como para inducir la lactancia.

Pese a ello, y según algunos estudios, la domperidona actualmente se considera el fármaco de elección incluso en bebés prematuros por su baja incidencia de efectos secundarios en la mayoría de los casos.

En dosis de 10 a 20 mg tres veces al día, tiene una eficacia comparable a la de la metoclopramida. Una pequeña cantidad de domperidona pasa a la leche (dosis relativa del lactante: 0,01 a 0,04%), por lo que el riesgo de efectos extrapiramidales en el bebé es menor que con la metoclopramida.

En 2013, el Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos recomendó que la dosis oral diaria se restringiera a un máximo de 30 mg y que no se usara domperidona durante más de una semana. Por lo tanto, es importante que a las mujeres a las que se les ofrece domperidona como galactagogo hayan probado primero estrategias no farmacológicas. Debemos ser conscientes del riesgo, pese a que sea bajo, de prolongación del intervalo QT y sopesar esto con los beneficios de la lactancia. Puede ser interesante en las mujeres que decidar tomar domperidona realizar un seguimiento incluyendo un EKG para detectar precozmente posibles complicaciones.

• Metoclopramida

La metoclopramida es un fármaco antagonista de la dopamina. Sus efectos como galactogogo son dosis dependientes. Se ha podido constatar en algunos estudios un aumento del suministro de leche de hasta un 100% en 5 días a dosis de hasta 45mg diarios administrándose 3 veces al día de forma regular (en dosis de 10-15mg) aunque no todas las mujeres expuestas responden al tratamiento (entre un 50 y un 85%) pese a ello existen otros estudios que no son tan optimistas al respecto. Entre sus efectos adversos más destacados cabe destacar las diarreas y la depresión. Existe un riesgo teórico de efectos extrapiramidales en bebés, aunque no se ha informado de ningún caso. En las situaciones donde se suspenda drásticamente su uso puede producirse un efecto rebote y disminuir la producción de leche. En la actualidad se considera una opción menos interesante que la domperidona por presentar en mayor frecuencia efectos adversos.

• Otros fármacos

Existen otros posibles fármacos históricamente usados como galactogogos como la sulpirida, la clorpromazina, la hormona liberadora de tirotropina y la hormona del crecimiento pero que actualmente están en desuso por ser alternativas peores a las anteriores.

• Galactogogos naturales

Los galactagogos derivados de hierbas se han utilizado durante siglos en la medicina popular para aumentar la lactancia. Son múltiples y variados, generalmente asociados al contexto social y cultural de cada zona.

Existe un metaanálisis reciente donde se hace una comparativa de algunos de ellos, cito textualmente del estudio:

“Veintisiete estudios compararon galactagogos orales naturales (flor de plátano, hinojo, fenogreco, jengibre, ixbut, algodón levant, moringa, dátiles de palma, codillo de cerdo, shatavari, silimarina, hojas de torbangun u otras mezclas naturales) con placebo o ningún tratamiento. 

Un estudio (Mother's Milk Tea) informó las tasas de lactancia materna a los seis meses con una declaración final de "ninguna diferencia significativa" (no se proporcionaron datos ni una medida de significación, 60 participantes, evidencia de certeza muy baja).

Tres estudios (hinojo, fenogreco, moringa, té botánico mixto) informaron el peso del lactante, pero no se pudieron realizar metaanálisis debido a la heterogeneidad clínica y estadística significativa (I2 = 60%, 275 participantes, evidencia de certeza muy baja). El análisis de subgrupos muestra que no hay mucha seguridad sobre si el hinojo o la alholva mejoran el peso del lactante, mientras que la moringa y el té botánico mezclado pueden aumentar el peso del lactante en comparación con el placebo. Trece estudios (Bu Xue Sheng Ru, Chanbao, Cui Ru, flor de plátano, fenogreco, jengibre, moringa, fenogreco, mezcla de jengibre y cúrcuma, ixbut, té botánico mixto, Sheng Ru He Ji, silimarina, Xian Tong Ru, dátiles de palma; 962 participantes) informaron sobre el volumen de leche, pero el metaanálisis no fue posible debido a la heterogeneidad sustancial (I2 = 99%). El análisis de subgrupos para cada intervención sugirió un beneficio o poca o ninguna diferencia (evidencia de certeza muy baja). Hubo informes limitados de efectos adversos, ninguno de los cuales pudo ser metaanalizado. Cuando se informaron, se limitaron a quejas menores, como madres con orina que olía a jarabe de arce y urticaria en los lactantes (evidencia de certeza muy baja). “

De ahí podemos extrapolar que pese que en algunos casos parecen obtener una mejoría en el peso del lactante, los estudios son bastante imprecisos, de mala calidad, con mediciones muy poco exactas y sin poder constatar una mejoría sustancial en la producción de leche ni tampoco comparativamente si uno actúa mejor que otro. Por ello debemos ser prudentes con las recomendaciones de dichas sustancias esperando un efecto terapéutico en ellas. Además, su uso no es inocuo, algunas de estas plantas se han asociado a efectos secundarios sobre todo al ser consumidas en dosis elevadas como:

• Alfalfa (Medicago sativa) relacionada con sangrado.
• Cardo bendito (Cnicus benedictus) asociada a irritación gástrica y posibles alergias, ya que forma parte de la familia de la ambrosía.
• Árbol casto (Vitex agnus-castus) puede provocar náuseas, vómitos, irritación, prurito, erupción cutánea, dolor de cabeza y aumento de la menstruación.
• Eneldo (Anethum graveolens) relacionado con alteraciones en el equilibrio del sodio.
• Hinojo (Foeniculum vulgare) se asocia a reacciones alérgicas y dermatitis.
• Semilla de fenogreco (Trigonella foenum-graecum) puede provocar hipoglucemia, hipertensión, diarrea y olor corporal a jarabe de arce en la madre.
• Rue Galega de cabra que causa hipoglucemias, hipotensión, tos y toxicidad relacionada con la dosis.
• Cardo mariano (silimarina) (Silybum marianum) puede ser causante de reacciones alérgicas y diarrea.
• Moringa (Malunggay oleifera) relacionado con hipoglucemias y sedación.
• Hoja de frambuesa (Rubus idaeus) provoca reacciones de hipersensibilidad y cambios en la glucosa en sangre.
• Shatavari (Asparagus racemosus) Posible teratogenicidad se debería evitar durante el embarazo.
• Damiana (Turnera diffusa) se relaciona con hepatotoxicidad, confusión y alucinaciones en dosis altas.
• Productos comerciales

Últimamente han aparecido diferentes productos comerciales cuya supuesta finalidad es el aumento de la producción de leche (supuestos galactogogos). Tales como galletas para la lactancia, infusiones a base de diferentes hierbas (algunas ya mencionadas en el apartado de galactogogos naturales y otras muchas diversas), capsulas, etc. Dichos productos no poseen ningún tipo de evidencia sólida que los respalde. Las empresas aprovechan los temores y dudas maternos sobre su capacidad para producir leche suficiente como estrategia de marketing y así incentivar su consumo.

Debemos alentar a las madres a confiar en su capacidad para amamantar y fomentar las tomas frecuentes y sin horarios. 

5.3. Uso de anticonceptivos

El uso de anticonceptivos combinados de estrógenos y progesterona fue inicialmente propuesto por el Dr. Newman quien realizó el primer protocolo para la inducción de la lactancia en madres no gestantes. Argumenta que los cambios producidos en el seno al usar los anticonceptivos orales sinergizan con el uso de la domperidona y la estimulación del seno consiguiendo mejores resultados y más rápidos. Parece que las descripciones anatomopatológicas de mamas sometidas a anticonceptivos hormonales recuerdan a las que presentan las mamas de gestantes y lactantes. Puede haber un aumento de la celularidad en el epitelio lobulillar con aparición de secreción en la luz de los acinos y ductus y, en general, un aumento del volumen y de la actividad parenquimatosa.

5.4. Terapias alternativas

La acupuntura parece ser que podría ser usada para mejorar la secreción de prolactina. Podría plantearse como un procedimiento adicional y opcional pero nunca debería sustituir la estimulación mamaria. 

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