TEMA 4. CHUPETES Y TETINAS. IMPACTO Y USOS

4.1 INTRODUCCIÓN

Los “10 pasos para una lactancia materna exitosa” de la Iniciativa para la Humanización en la Atención al Nacimiento y la Lactancia (IHAN) incluían originalmente como paso 9 la recomendación de “no dar a los niños alimentados al pecho biberones, tetinas ni chupetes” durante su estancia en la maternidad, debido a su posible impacto negativo sobre la lactancia.

A lo largo del tiempo, se han descrito posibles riesgos asociados al uso de chupetes, tetinas y biberones, especialmente en relación con interferencias en la instauración y el mantenimiento de la lactancia materna. Estas afirmaciones, en muchos casos formuladas de manera categórica, aún se encuentran en manuales de referencia ampliamente utilizados en formación en lactancia.

Sin embargo, cabe plantearse hasta qué punto estas recomendaciones se sustentan en evidencia científica sólida. Es posible que algunas de estas conclusiones se hayan establecido a partir de estudios observacionales sin un análisis suficiente de factores de confusión, como el patrón de succión basal del recién nacido, la presencia de dificultades en la díada madre-bebé, la edad gestacional o el contexto clínico en el que se produce la introducción de estos dispositivos.

En este sentido, la propia IHAN ha revisado este paso en su actualización de 2018 (Esta formulación se mantiene en materiales posteriores de IHAN, incluidos documentos divulgativos recientes) reformulándolo como: “asesorar a las madres sobre el uso y los riesgos de biberones, tetinas y chupetes”. Este cambio supone una evolución conceptual relevante, pasando de un enfoque restrictivo a uno centrado en la información, el acompañamiento y la toma de decisiones informada.

La evidencia más reciente no respalda de forma concluyente que el uso de chupetes, tetinas o biberones, por sí mismo, reduzca la instauración o la duración de la lactancia materna en recién nacidos sanos a término. Mientras que los estudios observacionales han encontrado una asociación entre el uso de chupete y una menor duración de la lactancia, los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas no han confirmado un efecto causal claro.

Esto sugiere que, en algunos casos, el uso del chupete podría actuar como un marcador de dificultades previas en la lactancia —como problemas de agarre, dolor materno, baja transferencia de leche o mayor irritabilidad del lactante— más que como un factor desencadenante directo del destete precoz.

Por todo ello, resulta fundamental realizar una valoración individualizada de cada situación, teniendo en cuenta las características de la díada madre-bebé, el contexto clínico y las necesidades familiares. El objetivo debe centrarse en optimizar la experiencia de lactancia, asegurar un adecuado aporte nutricional al recién nacido y proteger la producción de leche materna, utilizando las herramientas disponibles de forma crítica, informada y adaptada a cada caso.

4.2 CHUPETES

El uso del chupete está muy arraigado en nuestra cultura y forma parte de muchas prácticas habituales de crianza. Con frecuencia, las familias expresan preocupación cuando el bebé “no quiere el chupete” o cuando la madre refiere que el bebé “la usa como chupete”. Sin embargo, desde una perspectiva fisiológica conviene recordar que la succión al pecho precede evolutivamente al uso de dispositivos artificiales: no es el pecho el que funciona como chupete, sino el chupete el que intenta reproducir, de forma parcial, algunas funciones reguladoras de la succión al pecho.

La succión no nutritiva forma parte del comportamiento normal del lactante y cumple funciones de regulación, calma, organización neurológica y conciliación del sueño. En este sentido, el chupete puede ser percibido por las familias como una herramienta útil de consuelo, especialmente cuando la madre no está disponible o cuando se busca facilitar el descanso del bebé. No obstante, su uso no está exento de posibles riesgos y debe contextualizarse según la edad del lactante, la situación de la lactancia, la edad gestacional, la frecuencia de uso y la existencia o no de dificultades previas.

Durante años se ha relacionado el uso del chupete con una menor duración de la lactancia materna. Sin embargo, la evidencia actual es más matizada. Los estudios observacionales han encontrado asociación entre uso de chupete y destete más precoz, pero los ensayos clínicos y revisiones sistemáticas no confirman claramente un efecto causal. La revisión Cochrane de Jaafar et al. no encontró que el uso libre del chupete en recién nacidos sanos a término redujera de forma significativa la lactancia exclusiva o parcial hasta los 3–4 meses, y el metaanálisis de Tolppola et al. tampoco encontró peores tasas de lactancia a los 2, 3, 4 o 6 meses. Esto sugiere que, en algunos casos, el chupete podría actuar más como marcador de dificultades previas —mayor llanto, problemas de agarre, baja transferencia, dolor materno o mayor necesidad de regulación— que como causa directa del abandono de la lactancia.

Aun así, en la práctica clínica conviene ser prudentes durante los primeros días de vida, especialmente si la lactancia no está bien establecida. Si el chupete se utiliza para espaciar tomas, enmascarar señales tempranas de hambre o reducir el tiempo efectivo al pecho, podría disminuir la estimulación mamaria y comprometer la producción de leche. Por ello, en bebés amamantados con dificultades de agarre, dolor materno, mala transferencia de leche, pérdida ponderal excesiva o ganancia insuficiente, la prioridad debe ser valorar la toma, la anatomía oral, la función lingual y la situación global de la díada madre-bebé antes de introducir o mantener el chupete.

En recién nacidos prematuros o con inmadurez en la coordinación succión-deglución-respiración, el chupete puede tener un papel diferente. En este contexto, la succión no nutritiva puede formar parte de intervenciones de apoyo a la alimentación oral y facilitar la transición desde la alimentación por sonda a la alimentación oral completa. La revisión Cochrane de Foster et al. encontró que la succión no nutritiva reducía el tiempo hasta alcanzar alimentación oral completa y la estancia hospitalaria, aunque la calidad de la evidencia fue baja o muy baja. El metaanálisis de Tolppola et al. también encontró en prematuros una reducción del tiempo de hospitalización y de la transición desde sonda a alimentación oral completa. Esta indicación, sin embargo, no debe extrapolarse automáticamente al recién nacido sano a término ni al lactante con dificultades de lactancia materna.

La evidencia disponible no permite recomendar de forma sólida un diseño concreto de chupete como superior para entrenar alteraciones de succión. La forma, rigidez y textura pueden modificar el patrón de succión no nutritiva, pero estos hallazgos biomecánicos no se han traducido todavía en recomendaciones clínicas robustas. En investigación, los chupetes instrumentados con sensores de presión permiten cuantificar parámetros como frecuencia de succión, duración de ráfagas, amplitud y vacío intraoral. Estudios como los de Cunha et al. en recién nacidos con anquiloglosia, o Truong et al. en neonatos a término, muestran el interés creciente por objetivar la función de succión, aunque estos dispositivos son herramientas de evaluación e investigación, no un tratamiento universal de las dificultades de lactancia.

Respecto al síndrome de muerte súbita del lactante, la Academia Americana de Pediatría recomienda ofrecer el chupete al inicio del sueño diurno y nocturno como una de las medidas asociadas a reducción del riesgo de SMSL. En bebés amamantados se aconseja esperar hasta que la lactancia esté bien establecida. No se debe forzar su uso si el bebé lo rechaza, no es necesario reintroducirlo una vez que el bebé se ha dormido y no debe utilizarse unido a cordones, cadenas, peluches o dispositivos que puedan aumentar el riesgo de asfixia o estrangulamiento durante el sueño.

En cuanto a infecciones, se ha descrito asociación entre el uso de chupete y mayor riesgo de otitis media, especialmente cuando el uso es frecuente o se mantiene más allá de los primeros meses. La American Academy of Pediatric Dentistry señala que la incidencia de otitis media aguda puede reducirse disminuyendo o eliminando el uso del chupete en el segundo semestre de vida. También se ha descrito que los chupetes pueden actuar como reservorio de microorganismos y se han asociado con mayor colonización por Candida, aunque la relación directa entre colonización y enfermedad clínica no siempre está claramente demostrada. Respecto a síntomas gastrointestinales o diarrea, existen estudios observacionales que han encontrado asociación, pero la evidencia es limitada y no permite establecer conclusiones causales firmes.

Finalmente, la evidencia sobre desarrollo orofacial señala que el principal factor de riesgo no parece ser tanto el diseño del chupete como la duración e intensidad del hábito. Los hábitos de succión no nutritiva mantenidos se asocian con mayor riesgo de maloclusión, especialmente mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior y alteraciones del desarrollo transversal maxilar. Las revisiones recientes muestran que la persistencia del hábito aumenta el riesgo, mientras que su retirada precoz permite en muchos casos la reversión espontánea de algunas alteraciones. Por ello, aunque el chupete pueda tener utilidad en determinados momentos, se recomienda limitar progresivamente su uso conforme avanza el desarrollo del lactante y evitar su mantenimiento prolongado, especialmente más allá de los 12–18 meses y, con mayor razón, después de los 3 años.

4.2.1 Tipos de chupetes

Los chupetes modernos pueden clasificarse de diferentes maneras, pero una de las clasificaciones más utilizadas se basa en la forma de la tetina. Según esta clasificación, se distinguen tres grandes tipos: chupetes fisiológicos, ortodóncicos y convencionales.

Los chupetes fisiológicos presentan una tetina con una punta más redondeada o bulbosa, diseñada para imitar parcialmente la forma del pezón humano. Los chupetes ortodóncicos tienen una tetina aplanada en uno de sus lados, con el objetivo teórico de adaptarse mejor a la cavidad oral y reducir determinados efectos sobre la dentición. Los chupetes convencionales tienen una tetina más alargada, que termina en una punta redondeada. El artículo muestra estos tres modelos en la figura de la página 3: un chupete fisiológico con punta redondeada, uno ortodóncico de silicona y uno convencional con tetina más larga y redondeada .

Desde el punto de vista biomecánico, cada forma de tetina puede generar presiones diferentes sobre el paladar, la lengua y las estructuras orales, por lo que es plausible que puedan influir de forma distinta en el patrón de succión y en el desarrollo orofacial. Sin embargo, la evidencia clínica disponible no permite afirmar con seguridad que un tipo concreto de chupete sea claramente superior a otro. Aunque algunos trabajos sugieren que los chupetes ortodóncicos podrían proteger frente a determinadas maloclusiones, la evidencia sigue siendo incierta y no es suficiente para recomendarlos de forma preferente frente a otros modelos .

Por este motivo, el artículo señala que las recomendaciones profesionales no se centran tanto en elegir una forma específica de tetina, sino en aspectos de seguridad: utilizar chupetes de una sola pieza, con tetina blanda, sin endulzar, fáciles de limpiar y con un escudo suficientemente grande, con orificios de ventilación. También se recomienda evitar el uso de tetinas de biberón como chupete, no sujetar el chupete al bebé o a la cuna con cordones, cadenas o cintas, y limpiarlo con frecuencia para reducir la carga bacteriana y fúngica

Imagen 18. Chupete fisiológico / Chupete ortodóncico / Chupete convencional

Imagen fuente: Pacifiers: Common Questions and Answers

Algunos bebés manejan bien el chupete y el pecho sin que parezca importar qué tipo de chupete utilizan. En estos casos, las recomendaciones de uso del chupete para evitar interferencias con la lactancia serían:

Los labios del bebé deben quedar evertidos mientras succiona del chupete, como quedan al succionar del pecho.
Evitar que succione el chupete en la media hora anterior a cuando se supone que va a mamar. De esta manera veremos las señales tempranas de hambre
Nunca se debe utilizar para espaciar las tomas
Se debe evitar su uso en las crisis de crecimiento
Al terminar la toma no se le debe colocar el chupete inmediatamente. Algunos bebés, 5 o 10 minutos después de haber mamado, toman un poco más. En bebés más mayores, que empiezan a despistarse con lo que hay a su alrededor y que parecen no terminan ninguna toma, ponerles el chupete puede hacer que no mamen suficiente.

4.3 BIBERÓN

El biberón es el método escogido por la mayoría de los padres para suplementar a su bebé. Cuando se necesita administrar grandes cantidades o la suplementación se prolonga en el tiempo a muchas familias les cuesta mantener otros sistemas más respetuosos con la lactancia debido a su complejidad. Como comentamos cuando hablamos de la suplementación, son los padres los que deben elegir el método que mejor cuadre con sus posibilidades, por eso, nuestra labor si escogen el biberón consistirá en enseñarles a utilizarlo minimizando el efecto que pueda tener en la lactancia.

Si la familia escoge el biberón, nuestra labor consistirá en enseñarles a utilizarlo de la forma más segura y responsiva posible, minimizando las interferencias con la lactancia materna cuando esta se desea mantener. El objetivo no es reproducir exactamente la toma al pecho, sino favorecer que el bebé participe activamente en la toma, pueda regular el ritmo, hacer pausas y mostrar señales de hambre, descanso o saciedad.

La toma con biberón no es idéntica a la toma al pecho y puede modificar la forma en que el bebé organiza la succión, el ritmo de deglución y la autorregulación de la ingesta. Sin embargo, más que afirmar que siempre utiliza una musculatura completamente distinta, conviene entender que el resultado depende mucho del tipo de tetina, el flujo, la postura, el ritmo de administración y la respuesta del adulto a las señales del bebé.

4.3.1 Qué tetina escoger

Hay tetinas de diferentes formas, igual que hemos visto con los chupetes. A las puntas anatómicas, fisiológicas, de cereza y cilíndricas se añaden los diferentes tipos de base, que puede ser ancha o estrecha, y el que sea tetina larga o corta.

No existe una tetina ideal para todos los bebés. La elección debe basarse en la observación de la toma: apertura de la boca, sellado, posición de los labios, colocación de la lengua, comodidad, ausencia de estrés, eficacia de la transferencia y capacidad del bebé para coordinar succión, deglución y respiración. En general, se buscará una tetina que permita un agarre amplio, con labios evertidos y un flujo que el bebé pueda manejar sin atragantarse, fatigarse ni mostrarse estresado.

Cuando el bebé succiona del biberón, debe coger no solo el “pezón “de la tetina, sino también parte de la base para poder mantener la boca abierta y evertir los labios. El paso de la tetina a la base se denomina transición y ésta puede ser suave o abrupta. Algunas tetinas tienen una transición de punta a base muy abrupta, habiendo mucha diferencia en corto espacio.

En cuanto a la forma de la punta, se debe escoger una que permita que la lengua se acanale alrededor de la tetina por lo que evitaremos las anatómicas, que como ya dijimos, facilitan la retracción de la lengua. En general una tetina más larga se colocará en una posición más parecida a donde se coloca el pezón dentro de la boca.

Imagen 19. Estudio comparativo del flujo de las tetinas. Fuente: Pados BF, Park J, Thoyre SM, Estrem H, Nix WB. Milk Flow Rates from bottle nipples used after hospital discharge. MCN Am J Matern Child Nurs [Internet]. 2016;41(4):237-43.

Con relación a la textura se deben evitar los extremos. Las tetinas muy rígidas pueden hacer que el bebé se canse, que tenga que apretar demasiado los labios o que se le vayan escurriendo, quedando sólo agarrado a la punta de la tetina (lo que ya hemos visto que no nos interesa…) y las que son excesivamente blandas pueden colapsarse con la presión negativa de la succión del bebé y hacer que los labios se enrollen hacia dentro en vez de estar evertidos. Por lo tanto, se debe buscar una tetina intermedia. También por eso no se recomienda aprovechar las tetinas más antiguas ya que la goma puede haberse deteriorado y haber perdido su grado de firmeza inicial.

4.3.2 El flujo de la tetina y la respuesta del bebé

El flujo de la tetina es uno de los factores que más puede influir en la seguridad, comodidad y eficacia de la alimentación con biberón. No depende únicamente de que una tetina esté etiquetada como “flujo lento”, “recién nacido” o “nivel 1”, ya que estas categorías no están estandarizadas y pueden variar considerablemente entre marcas, modelos e incluso entre tetinas del mismo tipo.

Un flujo excesivamente rápido puede dificultar la coordinación entre succión, deglución y respiración. En estos casos, el bebé puede atragantarse, perder leche por las comisuras, abrir mucho los ojos o los dedos, mostrarse tenso, apartarse del biberón, hacer pausas defensivas o terminar la toma muy rápido, más por necesidad de gestionar el flujo que por verdadera autorregulación.

Por el contrario, un flujo demasiado lento también puede resultar problemático. El bebé puede necesitar hacer un esfuerzo excesivo para obtener leche, frustrarse, cansarse, perder interés o realizar tomas muy largas sin conseguir una ingesta suficiente. Por ello, el objetivo no es elegir siempre la tetina de menor flujo, sino aquella que permita al bebé alimentarse de forma organizada, segura y confortable.

La elección de la tetina debe basarse en la observación de la toma: el bebé debería poder succionar, tragar y respirar de forma coordinada, mantener un agarre estable, realizar pausas espontáneas o facilitadas, mostrar una postura corporal relajada y completar la toma sin signos de estrés ni agotamiento. En bebés prematuros, con dificultades de alimentación, bajo tono, patología neurológica, cardiopatía, fisura palatina o problemas de coordinación, la selección del flujo debe hacerse con especial cautela y, preferiblemente, con acompañamiento profesional.

Como orientación general, una toma con suplemento debería permitir una ingesta suficiente en unos 20–30 minutos. Tomas sistemáticamente muy largas pueden indicar flujo demasiado lento, fatiga o dificultad de coordinación; tomas muy rápidas pueden indicar flujo excesivo o escasa capacidad del bebé para autorregularse.

4.3.3 Cómo ofrecer el biberón

Debemos ofrecer el biberón igual que hacemos con el pecho. Debemos tocar con la tetina el surco nasolabial o acariciar con ella los labios de arriba abajo, para estimular al bebé a abrir bien la boca y solo cuando está bien abierta introduciremos el biberón. Una vez está la tetina en la boca debemos confirmar que parte de la base está dentro de la boca y que ésta está bien abierta con los labios evertidos. Si movemos el labio inferior, deberíamos ver la lengua colocada por encima de la encía inferior acanalada alrededor de la tetina.

Si los labios quedan pegados a la rosca de la tetina probablemente estemos utilizando una demasiado corta. Recomendaremos cambiar a una más larga.

Si la lengua está retraída por detrás de la base sin acanalar o si vemos que, en vez de succionar, el bebé muerde, (situación más común en tetinas anatómicas y con transición abrupta) debemos probar con un tipo diferente. El riesgo de hacer una confusión tetina-pezón es grande en esta situación.

4.3.4 Cómo es la toma

Es necesario valorar cómo es la toma al biberón. Empezando por cómo traga.

El ritmo de succión/deglución debe ser similar al del pecho. Lo normal es 1:1 o 2:1. Es decir. Por cada succión o cada 2 succiones, se produce un trago. Un ritmo más lento, 3:1 puede indicar un flujo excesivamente lento que llevará al bebé al cansancio y frustración y dependiendo del carácter del bebé puede irritarse o aletargarse y no comer lo que necesita.

Se facilitarán pausas siempre que el bebé muestre señales de necesitarlas: deja de succionar, abre mucho los dedos, se muestra tenso, derrama leche, gira la cabeza, empuja la tetina o pierde coordinación. Si el bebé no realiza pausas por sí mismo, puede ayudarse reduciendo el flujo durante unos segundos o retirando suavemente el biberón.

Valoraremos signos de estrés (manoteo, ojos y dedos muy abiertos), ya que puede estar realizando un ritmo 1:1 con un flujo alto que le resulte fatigoso.

En ocasiones podemos ver burbujas en las comisuras. Esto ocurre cuando el agarre a la tetina no es adecuado. Puede ser que la tetina sea demasiado estrecha o que la base sea demasiado ancha. Se debería probar con otro tipo.

4.3.5 Biberón con ritmo controlado o método Kassing

Dee Kassing, consultora en Lactancia, ideó este método para reducir el impacto que puede tener en la lactancia el uso del biberón. Nos vamos a centrar en la forma de darlo una vez que hemos escogido el modelo.

Ofrecemos el biberón acariciando los labios o las mejillas con la tetina para que el bebé sepa que va a comer y se prepare y no lo introducimos hasta que la boca esté bien abierta. Debemos tratar de que no gotee al introducirlo para que sea el bebé el que empiece a succionar para que salga la leche, no que la leche ya esté en la boca y sólo tenga que tragar.

El biberón debe estar en posición horizontal de forma que la tetina queda mediada de leche. Para ello el bebé debe estar incorporado. Dar el biberón de esta manera permite al bebé ser agente activo en su alimentación ya que, al no caerle la leche sola en la boca, puede dejar de succionar en cualquier momento y descansar sin que se le llene. Aun así, si no hiciera pausas, cada 20 tragos más o menos deberíamos retirar el biberón como explicamos anteriormente. Después volveremos a ofrecer la tetina en el labio superior para que sea el bebé el que abra la boca de nuevo. Si tras una de estas pausas el bebé no abre la boca al ofrecerle, haremos un descanso más largo o daremos la toma por terminada. No introduciremos la tetina en la boca si el bebé no la ha abierto por sí mismo.

Muchos padres se preocupan por si pudiera entrar aire al succionar con la tetina solo mediada de leche ya que en ocasiones puede que el bebé succione aire. Debemos tranquilizarlos en ese sentido. Al tomar la leche de forma tranquila y controlar la succión, el aire que pudiera entrar con la succión se expulsa de forma imperceptible por la nariz. Es como cuando nosotros comemos sopa e introducimos aire en nuestra boca con cada cucharada. Ese aire no lo tragamos, sino que lo expulsamos por la nariz. Solo tragamos aire cuando comemos muy rápido o si estamos hablando a la vez, que dejamos de controlar cómo lo estamos haciendo. En el bebé ocurre lo mismo. Si está succionando tranquilo y controlando cuándo succionar y tragar, el aire que le pueda entrar en la boca saldrá por la nariz.

Esta forma de ofrecer el biberón no reproduce exactamente la lactancia materna, pero puede ayudar a que la toma sea más pausada, activa y respetuosa con las señales del bebé. Su objetivo es reducir el flujo pasivo de leche, facilitar pausas y favorecer que el bebé pueda regular mejor el ritmo de la toma.

La evidencia reciente sobre el biberón con ritmo controlado es aún limitada, pero apunta a que puede favorecer tomas más lentas y de mayor duración, sin reducir necesariamente el volumen ingerido. También podría ayudar a que el adulto responda mejor a las señales del bebé cuando estas son menos claras. Sin embargo, todavía no disponemos de evidencia suficiente para afirmar que prevenga por sí solo el rechazo del pecho, la “confusión tetina-pezón” o el abandono de la lactancia materna.

4.4 TETINAS ESPECIALES

En bebés con labio leporino, fisura palatina, alteraciones neurológicas o dificultad para generar vacío pueden ser necesarios dispositivos especiales. En estos casos, la elección del sistema debe realizarse de forma individualizada y, siempre que sea posible, con apoyo de un equipo especializado en alimentación neonatal, logopedia/deglución, lactancia o unidad craneofacial. Más que elegir una marca concreta, lo importante es que el sistema permita una alimentación segura, eficaz, con un flujo controlable y adaptado a la capacidad del bebé.

Podemos ver aquí algunar tetinas de uso especial que hay en el mercado.

Tetina Specialneeds® de Medela® o biberón Haberman. Es una tetina diseñada para bebés que no son capaces de crear el vacío necesario para extraer la leche. Esto puede ocurrir en bebés con labio o paladar hendido o en problemas neurológicos. Este biberón tiene una cámara que se llena de leche y sobre la que se puede realizar compresión para que caiga en la boca del bebé.

Imagen 20. Biberón Haberman

" target="_blank">https://revistamedica.com/cuidados-de-enfermeria-fisura-labio-palatina/7-biberon-specialneeds-medela-haberman/">biberon-SpecialNeeds-Medela-Haberman - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (revistamedica.com)

Tetinas para labio y paladar hendido de Nuk®: La forma de estas tetinas facilita el sello de la zona hendida mientras el bebé se alimenta de forma que se evita el paso de comida a las vías respiratorias. La dificultad para realizar el vacío se soluciona comprimiendo la base de la tetina que es especialmente grande.

Imagen 21. Tetinas para paladar hendido y labio leporino.^NUKTM

" target="_blank">http://www.sanareva.es">www.sanareva.es

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