1. MASTITIS
1.1. Microbiota mamaria
La leche humana es un fluido biológico complejo contiene bacterias que se encuentran en ella de manera fisiológica. Destacan estafilococos, estreptococos y bacterias lácticas.
1.2. Factores predisponentes y favorecedores
El factor desencadenante de las mastitis es la estasis y retención de leche. En la leche hay sustancias proinflamatorias, como citocinas, factor inhibidor de macrófagos y elementos celulares activados que, al permanecer tiempo en contacto con el epitelio de la glándula mamaria, pueden desencadenar una respuesta inflamatoria y esta llegar a sobreinfectarse.
1.3. Agentes etiológicos
Los principales agentes etiológicos de las mastitis infecciosas pertenecen a dos géneros: Staphylococcus y Streptococcus.
- Staphylococcus: los staphylococcus son, con diferencia, las bacterias implicadas en mayor medida.
- Streptococcus: el segundo grupo bacteriano implicado es el de los estreptococos.
- Corynebacterium: las corynebacterias representan el tercer grupo como causa de mastitis.
- Otros microorganismos: más infrecuente es la implicación de enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae o Enterobacter spp.
- Cándida albicans: sabemos que la incidencia de mastitis por algunas especies de levaduras es muy baja.
1.4. Síntomas clínicos
Los cuadros clínicos están caracterizados por dolor y signos inflamatorios como rubor, calor y tumor, acompañado de síntomas sistémicos de intensidad variable similares a los de la gripe.
Hasta en un 80% de casos pueden ir acompañadas o no de grietas y heridas en el pezón o la areola.
1.5. Diagnóstico de las mastitis
- Diagnóstico clínico: basado en la sintomatología.
- Diagnóstico etiológico: el análisis microbiológico de la leche es el único medio posible de obtener un diagnóstico etiológico de mastitis.
- Ecografía mamaria: se recomienda realizar ecografía mamaria en casos de evolución tórpida para descartar complicaciones.
1.6. Obtención y conservación de muestras para cultivo de leche
1.6.1. Recogida de muestras para cultivo de leche materna
- Las muestras se deben recoger inmediatamente antes de una toma y, si es posible, tras haber transcurrido al menos dos horas desde la toma anterior.
- El mejor momento para la recogida es la primera hora de la mañana.
- No aplicar desde la toma anterior a aquella en la que se vayan a recoger las muestras para el cultivo, ningún tipo de pomada ni solución tópica (lanolina, antibióticos, antiinflamatorios, antisépticos, productos homeopáticos, etc.), ni usar accesorios (conchas, discos, etc.), que puedan acumular la leche en contacto con el pezón o areola; en caso contrario, se debe lavar el pecho con agua templada y jabón neutro y secarlas con una toalla limpia o una toallita de un solo uso antes de la recogida.
- Antes de la recogida, la paciente debe lavarse las manos con agua caliente y jabón. Secarlas con toalla limpia o desechable.
- Tras la estimulación previa del pecho, la recogida de muestras de leche destinada a un análisis microbiológico se debe efectuar mediante extracción manual, sin ayuda de ningún tipo de accesorio (pezoneras, formadores de pezón, etc.).
- Se recomienda desechar las primeras 4-5 gotas de leche.
- Las muestras de leche se deben recoger en recipientes de plástico estéril de boca ancha y cerrar bien el frasco para evitar las fugas y derrames durante el trasporte.
- Nunca utilizar recipientes intermedios como cucharas, biberones, botellas, vasos, etc., para recoger la leche antes de transferirla a su recipiente estéril definitivo.
- Evitar tocar el interior del frasco o del tapón con los dedos, así como contacto con otros cuerpos extraños.
- Si los dos pechos están afectados, recoger muestras de cada uno en envases diferentes, empezando por el que menos afectado esté, y rotular correctamente.
- Etiquetar con el nombre, apellidos, pecho del que procede la muestra, fecha y hora de recogida. Pegar la etiqueta sobre el frasco seco.
- El volumen mínimo necesario para el cultivo es de 1ml de leche materna.
- El transporte al laboratorio y su procesado deben realizarse lo antes posible.
- Una vez procesadas las muestras pueden conservarse en nevera un máximo de 48h para realizar, si es necesario, confirmaciones de los resultados obtenidos.
1.6.2. Indicaciones para el cultivo de leche materna
Según las guías especializadas, ante la sospecha de infección, se debe realizar un cultivo en las siguientes situaciones:
- Cuando no hay respuesta tras 48 horas de tratamiento antibiótico empírico apropiado.
- En casos de mastitis grave: sepsis o shock séptico, absceso mamario, infección necrotizante, necesidad de ingreso hospitalario
- Mastitis recurrente.
- Mastitis de adquisición nosocomial o con factores de riesgo de Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
- Alergia a penicilina con intolerancia a cefalosporinas.
- Sospecha de infección con dolor profundo severo con sensación de quemazón (indicativo de infección ductal).
1.7. Interpretación de los resultados
Se considera patológico > 1000 UFC/ml, habitualmente:
- > o igual 5000 UFC/ml para estafilococos coagulasa negativa y estreptococos
- > o igual 500 UFC/ml para S. Aureus, otras bacterias piogénicas y Corynebacterium spp
- El aislamiento de bacilos gramnegativos > 1000 UFC/ml indica mala recogida de la muestra.
1.8. Tratamiento
El manejo de la mastitis es muy claro. Las guías de práctica clínica coinciden en asegurar:
- Extracción frecuente y efectiva de la leche: constituye el paso más importante.
- Medidas generales para mantener la lactancia: apoyo emocional a la madre, eliminar el miedo, acompañar el proceso para que se sienta capaz de superarlo.
- Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios: es la primera medida farmacológica a aplicar. El ibuprofeno es el fármaco de elección. Paracetamol y metamizol a dosis adecuadas.
- Antibioterapia: en general, la mayoría de las referencias, recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico si persisten los síntomas más de 24-48 horas o en caso de síntomas graves que empeoran a pesar de haber aplicado las medidas anteriormente descritas y un efectivo vaciado del pecho.
1.9. Complicaciones
Un tratamiento inadecuado o una intervención demasiado tarde aumentan el riesgo de sufrir graves complicaciones en las madres lactantes como son:
1.9.1. Interrupción de la lactancia materna
Algunas indicaciones médicas han llegado a pautar el abandono de la lactancia materna, sobre todo en décadas pasadas. En la actualidad sabemos que la medida más importante en una mastitis es el vaciado del pecho y esto quien mejor sabe hacerlo es el bebé.
1.9.2. Recidivas
Ante una recidiva será imprescindible realizar una completa anamnesis y exploración, un cultivo de leche y una ecografía mamaria para descartar patología grave. La recurrencia de las mastitis es muy desalentadora para las madres y hace que muchas puedan dudar de su decisión de amamantar.
1.9.3. Mastitis granulomatosa
Enfermedad crónica, inflamatoria, no maligna de la mama, muy poco frecuente, se trata de una entidad rara, pero su diagnóstico suele causar confusión. Aunque se suele dar en mujeres jóvenes en edad fértil, hay pocos casos publicados. Presenta signos clínicos de carcinoma de mama. Parece estar causada por bacterias del género Corynebacterium.
1.9.4. Absceso mamario
- Síntomas:los síntomas que se presentan son los de una masa palpable con signos inflamatorios, muy dolorosa, a veces fluctuante, pudiendo ser de coloración rojo, durante el proceso de una mastitis.
- Factores de riesgo: se describen algunos factores de riesgo asociados al absceso de mama lactante.
- Factores predisponentes: varias pueden ser las situaciones que predispongan al absceso, todas provocan un vaciado inadecuado y un éstasis de la leche.
- Diagnóstico
- El diagnóstico fundamentalmente es clínico.
- La ecografía constituye la prueba de imagen más específica tanto para el diagnóstico como para el abordaje terapéutico.
- Hemograma si existe afectación del estado general o evolución tórpida.
- Mamografía en los casos en los que se sospeche malignidad.
- Estudio microbiológico. Cultivo de leche materna y/o material extraído.
- El diagnóstico diferencial se debe establecer con la mastitis, galactocele, fibroadenoma y el cáncer de mama inflamatorio.
- Tratamiento
- Tratamiento médico
- Medidas de apoyo y cuidados generales: que mejoren las condiciones de la mama o eviten su empeoramiento.
- Lactancia: seguir amamantando y vaciar bien el pecho es básico y fundamental.
- Tratamiento evacuador:
o Punción-aspiración ecoguiada
o Drenaje quirúrgico
2. OBSTRUCCIÓN CONDUCTOS GALACTOFOROS/ OBSTRUCCIÓN MAMARIA
2.1. CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN MAMARIA
- Disminución en la demanda del bebé
- Menor frecuencia en las tomas
- Drenaje deficiente del pecho
- Dificultades para el agarre
- Sujetadores demasiado apretados
- Separación madre-bebé como incorporación al trabajo
- Huelgas de lactancia
- Dormir en una posición en la que el pecho quede presionado
- Traumatismos sobre el pecho. Tirones del pezón, patadas, mordiscos
2.2. TRATAMIENTO
- La clave del tratamiento es drenar y extraer la leche, y lo más eficaz para extraer la leche es el bebé
- Aumentar las tomas
- Añadir extracción de forma manual o mecánica
- Colocar durante la toma la barbilla del bebé en dirección a la zona obstruida, ya que la zona que queda bajo la barbilla es la que antes y mejor se drena
- Cambio de posición para el amamantamiento
- Antiinflamatorios orales
- Frío local tras la toma
- El calor local puede vasodilatar el conducto, pero sobre todo aumenta la inflamación, por lo que no se recomienda
- Masaje, útil si va asociado a un drenaje eficaz
- Lecitina de soja. Está descrito el uso de lecitina en mujeres con obstrucciones de repetición
3. GALACTOCELE
3.1. SÍNTOMAS
Se presenta como un nódulo único o múltiple, uni o bilateral, blando, elástico y móvil, con las siguientes características:
- No se modifica su tamaño tras la succión o extracción de leche
- No aparece la zona enrojecida
- No hay fiebre
- No hay sensación de malestar general
- No produce dolor habitualmente
El contenido líquido con el tiempo se puede reabsorber y volverse más denso.
3.2. DIAGNÓSTICO
- A través de la exploración física y la palpación, se localiza el galactocele y permite estimar el tamaño aproximado.
- La entrevista a la madre nos informará sobre si sufre modificación tras la succión o extracción de leche.
- La ecografía y mamografía son las pruebas complementarias para diagnosticar el quiste de leche.
- La biopsia nos permitirá descartar otras enfermedades de la mama no benignas.
3.3. TRATAMIENTO
Se recomienda realizar punción con aguja ecoguiada para extraer el contenido lipídico acumulado, cuando compromete, por su localización, la lactancia, con el objetivo también de diagnosticar la lesión. A veces, tras el tratamiento se vuelve a llenar y es necesario repetir la punción. Se puede optar por esperar al cese de la lactancia para tratarlo definitivamente o dejar que desaparezca por sí sólo. Puede producirse sobreinfección por bacterias, siendo necesario, en ese caso, tratamiento antibiótico.