TEMA 4. MEDICAMENTOS

Los beneficios de la lactancia materna para el lactante y la madre, su familia, el sistema sanitario y la sociedad en general están muy bien documentados en múltiples publicaciones. Por esta razón, suprimir la lactancia sin un motivo importante supone un riesgo innecesario para la salud.

Más del 90% de mujeres toman medicamentos durante el periodo de lactancia, con frecuencia dejan de dar el pecho por este motivo pese a no estar fundamentado su peligro real más que en un pequeño porcentaje de productos.

No es raro que el profesional sanitario o la madre lactante se enfrenten a la necesidad de prescribir o tomar un antidepresivo, un antibiótico, a una anestesia local para un procedimiento dental, o a la práctica de una radiografía de tórax o de una gammagrafía renal, por ejemplo.

Los profesionales afrontamos a estas cuestiones con información escasa, dispersa y contradictoria. En el Vademécum, libro que recoge fichas técnicas y prospectos de los medicamentos, la recomendación más habitual es suspender la lactancia o no tomar el medicamento en caso de lactancia sin argumentar nada o, como mucho, que el medicamento pasa a la leche. Pueden estar unidos los apartados “Embarazo” y “Lactancia” cuando nada tiene que ver el potencial teratógeno de un medicamento con un posible efecto secundario a un lactante, y la información no se corresponde con la publicada por autores y entidades de prestigio. Como veremos, el mensaje debería ser que, entre lactancia y medicamentos, una compatibilidad es casi siempre posible (Hale 2019, Patricio-Talayero 2020).

Cada vez más mujeres defienden su lactancia, constatan información contradictoria entre el prospecto del medicamento, las instrucciones del médico que prescribe y los consejos de guías, manuales de lactancia o Internet, pidiendo una respuesta clara y bien documentada.

Aunque, debido a la sobrecarga asistencial, lo que necesitamos los profesionales sanitarios son listados (véanse Tablas 1 y 2) o bases de datos (p. ej. www.elactancia.org) que nos indiquen de manera rápida y clara si una sustancia es compatible con la lactancia; es preciso conocer unas bases teóricas mínimas para decidir con conocimiento de causa, discernir entre informaciones contradictorias, poder informar adecuadamente y resolver las dudas o reticencias de madres o profesionales sanitarios.

Vamos a ver algunos datos de Farmacocinética de la lactancia, es decir, de cómo un fármaco o cualquier sustancia entra, se distribuye y se elimina de nuestro organismo, con especial atención a cómo puede llegar a excretarse en la leche materna.

Toxicidad farmacológica Mediada Por La Leche Materna

Para que una sustancia tomada por o aplicada a la madre afecte al lactante debe, o inhibir la producción de leche, o seguir todos y cada uno de los siguientes pasos:

Pasar a sangre de la madre: La biodisponibilidad es el porcentaje de una sustancia que alcanza la circulación sistémica tras su administración, absorción intestinal y posible primera metabolización hepática. Una sustancia para llegar a la leche materna debe haber llegado primero a la sangre, al plasma, pues la leche es un filtrado del plasma sanguíneo elaborado por el lactocito alveolar mamario. Por esta razón, aquella medicación de administración tópica (cremas, ungüentos, colirios, gotas óticas, etc.) o inhalada para asma o rinitis (broncodilatadores, corticoides), muchos antiácidos y algunos laxantes, antiparasitarios intestinales y antibióticos (p.ej. los amino glucósidos) no alcanzan concentraciones en sangre materna por falta de suficiente absorción.
Pasar a leche de la madre: Una vez en el plasma sanguíneo, las diversas moléculas pueden atravesar el epitelio alveolar mamario, sea a través de las células cubicas o entre las mismas, y llegar a la leche. El Índice Leche/Plasma es la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la concentración en plasma. Cuanto menor es esta relación (<1) menos concentración alcanza el medicamento en leche materna. Varios AINES (ibuprofeno y otros), betalactámicos, corticoides, varios hipotensores IECA (captopril, quinapril), el zafirlucast y algunas benzodiazepinas sedantes están por debajo de 0,25 y son compatibles con la lactancia.

El paso a leche depende de varias características farmacocinéticas:

I. Porcentaje de fijación de la sustancia a las proteínas plasmáticas. A mayor fijación (por encima del 80 % - 85 %) más dificultad de paso a leche, como por ejemplo la mayoría de los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, diclofenaco, eritromicina, fenitoína, haloperidol, heparina, ibuprofeno, ketorolaco, midazolam, nedocromilo, nifedipino, propanolol, quinina o verapamilo.

II. Las sustancias de peso molecular mayor de 500 – 1.000 Dalton apenas pasan a la leche y es ínfimo o nulo el paso de macromoléculas como contrastes radiológicos, glucopéptidos, glucósidos digitálicos, heparinas, hormonas, interferones, macrólidos, miorrelajantes, anticuerpos monoclonales o rifampicina, por ejemplo.

III. A mayor liposolubilidad de una sustancia hay mayor paso a leche materna. El aumento de la ionización y la menor liposolubilidad consecuente de las sustancias acidas en un plasma discretamente menos acido (pH 7,4) que la leche (pH 7,1-7,2) dificulta su paso a leche porque las barreras celulares son más permeables a formas no ionizadas más liposolubles. Podemos tener una referencia a través de la pKa o logaritmo de la constante de disociación o ionización acida o constante de acidez (Ka). Las sustancias con pKa < 7 son de carácter ácido y, contrariamente, las de pKa > 7 son de carácter básico y tienden a acumularse en la leche ya que en este medio están más ionizadas.

IV. Volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a leche. El Volumen de distribución refleja la distribución de un medicamento en todo el cuerpo tras la administración por vía oral o parenteral. Volúmenes de distribución elevados se acompañan de menor paso a la leche por haber difundido al liquido intersticial (Vd >12 l = 0,2 l/Kg) o al interior de las células (Vd > 40 l = 0,6 l/Kg), mientras que Vd bajos (< 3 l = 0,04 l/Kg) indican que el fármaco está en el plasma sanguíneo y, por tanto, tiene más oportunidad de pasar a leche.

3. Persistir en leche de la madre en concentración significativa.

Depende del:

Pico o Tiempo máximo: Tiempo necesario para alcanzar la concentración plasmática máxima desde la administración del fármaco. Es el momento, diferente para cada fármaco, en el que hay mayor posibilidad de excreción en leche materna. Evitando amamantar en ese momento, se minimiza dicha excreción.
T1/2 o semivida de eliminación o tiempo medio de eliminación. Es el tiempo que tarda la concentración plasmática de una sustancia en reducirse a la mitad, generalmente a través de su eliminación renal. Los T1/2 son fijos y diferentes para cada sustancia y varían desde segundos a días. Son preferibles durante la lactancia los medicamentos de eliminación rápida. Se sabe que pasadas 3 semividas de eliminación se ha eliminado del organismo el 90% del medicamento, tras 5 semividas el 97% y tras 7 semividas apenas queda un 1% del fármaco en el organismo (Briggs 2012). Según los meses de lactancia y lo peligroso de una sustancia podemos minimizar su paso desde sangre a leche esperando a amamantar el tiempo necesario para que el organismo quede más o menos “lavado” de esa sustancia. En la mayoría de los fármacos no valdrá la pena, pero en fármacos muy agresivos, como los del tratamiento del cáncer, convendrá esperar de 5 a 7 vidas medias antes de volver a amamantar.

Pasar a sangre del lactante: De nuevo la biodisponibilidad es un factor influyente. Cuando el lactante toma leche en la que hay una determinada cantidad del fármaco tomado por la madre, debe aún absorberlo en su intestino para que llegue a su circulación. Las sustancias de índole proteica como algunas hormonas, inmunoglobulinas o vacunas, y ciertos medicamentos que precisan recubrimiento entérico para absorberse, como el omeprazol, cuando llegan a la leche de la madre, carecen de él y son destruidos en el estómago del lactante. Los medicamentos con forma única de administración parenteral lo son por tener biodisponibilidad oral nula; es el caso de los aminoglucósidos, por ejemplo, que, como mucho provocaran disbacteriosis intestinal sin pasar a sangre del lactante. Ciertos antibacterianos como las tetraciclinas y las quinolonas llegan a la leche en cantidad pequeña y deja de ser significativa al quedarse con el calcio de la leche y no ser absorbidos por el lactante.

Ser una sustancia toxica para el lactante. Los medicamentos con pocos y leves efectos secundarios, los de uso habitual en Pediatría y, mejor aún, en lactantes pequeños o Neonatología, no causaran problema por recibirlos a dosis subterapeúticas a través de la leche de la madre.

Así pues, para fármacos sin datos publicados de su excreción en leche, nos basaremos en estos datos de farmacocinética para valorar el riesgo de administrarlos a una madre lactante:

Los fármacos con absorción plasmática nula o insignificante, y los que se supone que no pasaran de plasma a leche por elevado peso molecular o alto porcentaje de unión a proteínas pueden ser valorados como compatibles o de bajo riesgo. Por todo lo anteriormente expuesto, fármacos que se consideran de aplicación tópica o local en piel, oído externo, bronquios o intestino, como cremas, lociones, gotas óticas, antiácidos y medicación inhalada para el asma y la rinitis no deberían preocuparnos de que los tome una madre lactante.
Un peso molecular mayor de 1.000 Dalton.
Un porcentaje de unión a proteínas >90% son garantías teóricas de un paso a leche no significativo.

Hay ciertos fármacos que se consideran de más riesgo e incluso algunos contraindicados durante la lactancia como aparecen reflejados en las siguientes tablas.

Los antineoplásicos, drogas de abuso, litio, salicilatos, antihistamínicos de 1^a generación que causan sedación, la codeína por si la madre es metabolizadora rápida de codeína a morfina, el nitroprusiato que se metaboliza en cianuro, la pirimetamina que inhibe el ácido fólico, y todos aquellos que pueden dar efectos secundarios graves o de los que se dispone de poca información o son demasiado recientes y con poca experiencia de uso, en especial los que tengan pesos moleculares muy bajos (inferior a 500 Dalton), estén unidos a proteínas plasmáticas en proporción inferior al 85%, sean muy liposolubles o con una biodisponibilidad elevada (mayor del 70%) y un T1/2 superior a 12 horas.

Fuente: https://apilam.org. http://www.e-lactancia.org.

Algunos medicamentos pueden disminuir la producción láctea por inhibición de la prolactina: alcaloides del Ergot, estrógenos, anticolinérgicos (antiespasmódicos o antihistamínicos de 1^a generación), el uso prolongado de diuréticos, especialmente tiazídicos, el abuso de pseudoefedrina, gonadotropinas, antiparkinsonianos precursores de la dopamina y prostaglandinas en la primera semana posparto.

Fármacos con datos publicados de su excreción en leche.

Apenas de una tercera parte de medicamentos comercializados se ha llegado a medir y publicar que cantidad de medicamento pasa a la leche. Estas publicaciones pueden dar información de los efectos del fármaco en el lactante o en la lactancia, de su concentración en leche materna y de la dosis que recibe el lactante a través de dicha leche, pudiendo calcularse la dosis relativa (DR) o porcentaje respecto a la dosis terapéutica habitual, sea en relación con la dosis de la madre (ponderada por kg de

peso) o en relación con la dosis terapéutica pediátrica.

Dosis teórica del lactante: es la cantidad máxima en mg/kg/día que puede recibir un lactante de la medicación que toma su madre, estimándola a partir de concentraciones publicadas de medicamentos en leche materna y asumiendo una ingestión diaria de 150 ml de leche por kilogramo de peso corporal. Multiplicando los miligramos de una sustancia que hay en cada mililitro de leche materna por 150, obtendremos la dosis en mg/kg/día que recibe el lactante:

Dosis teórica (mg/kg/día) = Concentración en leche materna (mg/ml) x 150

Dosis relativa del lactante (DR): es la relación porcentual entre la dosis materna de un medicamento y la dosis teórica que le llega al lactante a través de la leche, expresadas ambas en mg por kilo de peso al día. Estimamos un peso medio materno de 60 Kg cuando la dosis de adulto no esté expresada en mg/kg/día:

Dosis relativa (%) = Dosis teórica del lactante (mg/k/día) x 100

Dosis de la madre (mg/k/día)

Porcentaje de la dosis terapéutica. Sugiero este índice, similar al anterior pero aplicable a los medicamentos de uso pediátrico: es la relación porcentual entre la dosis teórica máxima que recibiría el lactante a través de la leche materna y la dosis usual de tratamiento pediátrico:

% dosis terapéutica = Dosis teórica del lactante (mg/k/día) x 100

Dosis pediátrica habitual (mg/k/día)

Se consideran seguras cifras inferiores al 10% en cualquiera de estos dos últimos porcentajes para la mayoría de los medicamentos, que no sean antineoplásicos. Una interpretación tranquilizadora para estos indicadores es traducirlos al número de días que hay que seguir mamando leche con medicamento para acabar tomando la dosis de un día que le correspondería al lactante: 10 días para un 10%, 50 días para un 2% o 1000 días para un 0,1%, por ejemplo.

Para una mejor comprensión de los cálculos de este apartado puede verse el siguiente caso práctico:

Queremos saber que dosis de ibuprofeno recibe un lactante cuya madre está tomando este medicamento por un dolor de muelas. Encontramos en una publicación que la concentración media de ibuprofeno en leche de mujeres que toman este medicamento es de 0,5 microgramos por mililitro de leche.

Así pues: Ibuprofeno en leche: 0,5 μg /ml. Para saber la dosis teórica que toma a través de la leche de su madre la dividiremos por 1.000 para convertir los μg en mg y la multiplicaremos por 150, que son los ml por kilogramo de peso de leche que un lactante pequeño toma de media cada día:

Dosis teórica: 0,5 / 1.000 x 150 = 0,075 mg/kg/día

Para saber cuánto es esto respecto a la dosis habitual de ibuprofeno en Pediatría (recordemos que se prescribe a 40 mg/kg/día) haremos una sencilla regla de tres para calcular el porcentaje: si 40 es el 100% de la dosis diaria, 0,075 será:

Dosis relativa: 0,075 x 100 / 40 = 0,2%

Es decir, una dosis relativa muy pequeña, insignificante, muy inferior al 10% (por debajo del 10% de la dosis habitual, la mayoría de los medicamentos se consideran seguros) que no va a producirle ningún problema al lactante ya que va a recibir menos de la centésima parte de la dosis que le correspondería tomar si tuviésemos que dárselo (0,2% es la quinta parte de la centésima parte!).

Dentro de la medicación de uso frecuente, encontramos compatibilidad en estos grupos de medicamentos:

Analgésicos y Antiinflamatorios (no opioides)

El paracetamol o el ibuprofeno no causan ningún problema en la lactancia. En caso de cuadros gripales o catarrosos conviene evitar los medicamentos con varios principios activos como los antigripales y decantarse por medicamentos con un solo principio activo. Este grupo de medicamentos se suelen administrar de forma puntual (especialmente en el periodo posparto).

Un aspecto para tener en cuenta en relación con los analgésicos, concretamente a la aspirina del grupo de AINE (Antiinflamatorios No Esteroideos) es el siguiente: se relacionó el consumo de aspirina con la aparición de síndrome de Reye, especialmente en la primera infancia, por lo que, en muchos países se desaconsejó su uso en menores de 12-16 años (Unsworth 1987).

El síndrome de Reye es una enfermedad pediátrica grave que se caracteriza por una inflamación cerebral (encefalopatía) y hepática a causa de la ingesta de aspirina. Por esta razón, ya no es el analgésico de elección de uso pediátrico y ha sido sustituido por el paracetamol.

Aunque se han detectado niveles plasmáticos bajos en el lactante (Unsworth 1987), no se han descrito casos de Síndrome de Reye por aspirina a través de la leche materna y se considera muy improbable que pueda ocurrir con dosis aisladas. (Shepherd 2020).

El ácido acetilsalicílico se excreta en pequeña cantidad en leche materna (Datta 2017, Athavale 2013, Bailey 1982), siendo insignificante cuando las dosis maternas de aspirina son menores de 500 mg como en el tratamiento crónico como antiagregante, por ejemplo (Datta 2017).

Diversas sociedades médicas, expertos y consensos de expertos consideran seguro o probablemente seguro el uso aislado ocasional o a dosis antiagregante de aspirina durante la lactancia (Datta 2017, Rowe 2013, Sachs 2013, Bell 2011, Chen 2010, Bar-Oz 2003, OMS 2002, Spigset 2000).

Con dosis maternas en el rango terapéutico habitual analgésico-antipirético-antiinflamatorio hay tres publicaciones antiguas sobre efectos secundarios en el lactante: un caso muy dudoso de intoxicación salicílica en periodo neonatal (Clark 1981), una trombocitopenia en un lactante (Terragna 1967) y una crisis hemolítica en un neonato de 23 días afecto de deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (Harley 1962).
Otros trabajos no han encontrado ningún problema en lactantes cuyas madres tomaban aspirina (Ito 1993).

Para su uso en dosis habituales como antiinflamatorio, analgésico o antipirético, son preferibles alternativas conocidas más seguras durante la lactancia (Davanzo 2014, Bloor 2013, Sachs 2013, Worthington 2013, Risser 2009, WHO 2002, Janssen 2000).

Antibióticos

Si es necesario un antibiótico, casi todos los habituales como, por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, azitromicina o claritromicina son compatibles con la lactancia. Si es necesaria una quinolona, priorizar el norfloxacino o el ciprofloxacino (Chin 2001).

Con respecto al grupo de las sulfamidas, se deberían evitar durante el primer mes dado que podrían interferir en la unión de la bilirrubina a la albúmina. Este grupo de antibióticos se debe evitar cuando el lactante presenta déficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa dado que, al interferir en dicha unión bilirrubina-albúmina, pueden aumentar los niveles de bilirrubina libre en plasma (Hale 2017) por lo que conviene vigilar ictericia en el lactante. Ito (1993) reportó alimentación deficiente en algunos lactantes cuyas madres tomaron sulfametoxazol.

Con respecto a la tetraciclina, se excreta en leche materna en cantidad clínicamente no significativa y la absorción intestinal por parte del lactante está muy disminuida por formarse quelatos inabsorbibles con el calcio lácteo. De hecho, no se han observado problemas en lactantes cuyas madres la tomaban (Prakash 1990).

Los niveles en plasma de dichos lactantes fueron indetectables o muy bajos (Posner 1954, Graf 1959). No obstante, con un tratamiento prolongado, como en el tratamiento del acné, podría haber riesgo de afectación del cartílago de crecimiento, la coloración de dientes o la flora intestinal del lactante, por lo que es mejor una alternativa más segura durante la lactancia (Hale 2017).

Conviene tener en cuenta la posible falsa negatividad de cultivos en lactantes febriles cuyas madres toman antibióticos, así como la posibilidad de gastroenteritis por alteración de la flora intestinal (Arbex 2010, Ito 1993).

La AAP (Academia Americana de Pediatría) la considera medicación usualmente compatible con la lactancia.

Los aminoglucósidos como la neomicina, kanamicina o gentamicina se administran habitualmente vía parenteral como tratamiento antibiótico posparto. A pesar de que se pueden excretar a la leche materna, su baja disponibilidad oral (por esa razón se administran vía parenteral) hace altamente improbable que se absorban a nivel intestinal del bebé salvo en prematuros y periodo neonatal inmediato en los que puede haber mayor permeabilidad intestinal. (Briggs 2017, Chin 2001).

Como en el caso de las sulfamidas, conviene tener en cuenta la posible falsa negatividad de cultivos en lactantes febriles cuyas madres toman antibióticos, así como la posibilidad de gastroenteritis por alteración de la flora intestinal (Arbex 2010, Ito 1993).

En relación con las Cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima), aunque se consideran seguras durante la lactancia (baja absorción oral), pueden alterar la flora intestinal del bebé (Ilett 2006,Ito 1993). Para contrarrestar esta alteración, la lactancia materna aporta lactobacillus que recolonizan rápidamente el intestino del bebé.

Las cefalosporinas se administran en neonatos y se debe tener en cuenta que la vida media de las cefalosporinas es 3 a 4 veces mayor en plasma de neonatos con respecto al plasma materno.

Tal y como indica la bibliografía sobre la mayoría de las cefalosporinas de las que se tienen datos, no se excretan en leche materna en cantidad clínicamente significativa y no se han observado problemas en lactantes cuyas madres fueron tratadas con este grupo de antibióticos. En el caso de la cefalexina que es una cefalosporina de primera generación y es uno de los antibióticos indicados en caso de mastitis se ha publicado un caso de reacción alérgica a través de la leche materna en un lactante previamente sensibilizado tras la administración de otra cefalosporina por vía intravenosa (Chiu 2019).

En el caso de la cefalexina, es una cefalosporina de primera generación y es uno de los antibióticos indicados en caso de mastitis (ABM protocolo nº 4, Jahanfar 2013).

Se ha publicado un caso de reacción alérgica a cefalexina a través de la leche materna en un lactante previamente sensibilizado tras la administración de otra cefalosporina por vía intravenosa (Chiu 2019).

Las cefalosporinas son muy utilizadas en Pediatría con muy buena tolerancia, incluso desde el periodo neonatal, por lo que es muy improbable que, en pequeñas cantidades a través de la leche, puedan causar problemas al lactante.

Antibióticos y mastitis

Los tratamientos antibióticos de primera línea en mastitis (ABM 2022 protocolo nº 36), son compatibles con la lactancia.

Primera línea:

Se recomiendan como opciones principales dicloxacilina o flucloxacilina 500 mg, 4 veces al día, durante 10–14 días. Si no están disponibles, puede usarse cloxacilina, aunque su absorción oral es más variable. También se incluye cefalexina 500 mg, 4 veces al día, durante 10–14 días, destacando que ofrece una cobertura más amplia, incluyendo algunos bacilos gramnegativos, y que no necesita separarse de las comidas.

Segunda línea:

Se proponen clindamicina300 mg, 4 veces al día, durante 10–14 días, o trimetoprim-sulfametoxazol a dosis de doble concentración, 2 veces al día, también durante 10–14 días.

Precauciones importantes:
El trimetoprim-sulfametoxazol no se recomienda en madres de niños con déficit deG6PD. Además, debe usarse con precaución si el lactante es prematuro o presenta hiperbilirrubinemia, especialmente si tiene menos de 30 días de vida.

Tabla extraída de protocolo nº 36 de American Breastfeeding Medicine, ABM (Mitchell 2022)

Inhaladores para el tratamiento del asma

Los broncodilatadores inhalados se consideran compatibles con la lactancia. Aunque para varios fármacos de este grupo —como salbutamol/albuterol, salmeterol, formoterol, ipratropio o tiotropio— no siempre existen estudios directos en mujeres lactantes, las fuentes especializadas y las revisiones disponibles coinciden en que su paso a la leche materna se espera muy bajo, debido a su escasa absorción sistémica y a los bajos niveles plasmáticos maternos tras la administración por vía inhalatoria.

Por este motivo, cuando existe alternativa inhalada, esta suele ser preferible a la vía oral, ya que produce una menor exposición sistémica materna y, por tanto, previsiblemente un menor paso a la leche materna. En consecuencia, los broncodilatadores inhalados se consideran de bajo riesgo durante la lactancia y pueden utilizarse cuando estén clínicamente indicados (Hale 2017, Lactmed, Amir 2011, National Asthma 2004, Ellsworth 1994).

Gotas óticas y oculares

En relación con las gotas de aplicación ótica u ocular, la absorción sistémica suele ser muy baja, por lo que el paso a la leche materna se considera, en general, mínimo o clínicamente poco relevante. Por ello, la mayoría de los preparados óticos y oftálmicos son compatibles con la lactancia, aunque siempre conviene valorar el principio activo concreto y la situación clínica.

En el caso de los preparados oculares que contienen ácido bórico o boratos, la absorción sistémica es muy bajaoinsignificante. Como medida adicional, para reducir todavía más la absorción, puede realizarse oclusión del conducto lagrimal presionando en el canto interno del ojo durante al menos 1 minuto tras la instilación y retirando el exceso de solución.

Hormonas

Muchas terapias hormonales son compatibles con la lactancia. En particular, la insulina, la levotiroxina y los corticoides de uso habitual presentan, en general, un perfil compatible. La levotiroxina es además un componente normal de la leche humana, y el tratamiento adecuado del hipotiroidismo materno puede favorecer una lactancia normal. En el caso de los corticoides sistémicos, las cantidades que pasan a la leche suelen ser muy bajas; aun así, las dosis medias-altas pueden reducir de forma transitoria la producción de leche.

En el caso de la insulina, de hecho, es un componente que existe en la leche materna y disminuye el riesgo de diabetes mellitus en lactantes amamantados (Sadauskaite-Kuehne 2004).

La poca cantidad de insulina que se absorbe vía oral promueve la maduración del intestino, induce la tolerancia a la insulina y previene la diabetes tipo 1 (O´Reilly 2011, Maldova 2006).

Las necesidades de insulina en madres diabéticas que dan pecho disminuyen un 25% tras el parto, por lo que precisan un mayor autocontrol y hay mayor necesidad de incremento calórico (500 a 800 Kcal/día).

Se debe iniciar lactancia materna de forma precoz y frecuente, ya que la lactogénesis puede estar retrasada en madres diabéticas. (Matias 2014).

Las madres diabéticas que amamantan mejoran su control metabólico durante la lactancia. La American Diabetes Association recomienda alentar a las mujeres con diabetes a amamantan.

Inmunosupresores

Con respecto a ciclosporina y tacrolimus, la evidencia disponible indica que la exposición del lactante a través de la leche materna suele ser baja. En el caso del tacrolimus, las concentraciones en leche son reducidas y las guías de expertos estadounidenses y europeas lo consideran aceptable durante la lactancia; en lactantes amamantados de forma exclusiva puede valorarse monitorización clínica y, si existe sospecha de toxicidad, determinación de niveles séricos. Con ciclosporina, numerosos expertos y guías profesionales también la consideran de bajo riesgo y compatible con la lactancia, aunque igualmente se recomienda vigilancia clínica del lactante y valorar la determinación de niveles séricos si fuera necesario.

En el caso de los anticuerpos monoclonales, como natalizumab o golimumab, su gran tamaño molecular y naturaleza proteica hacen prever una absorción oral muy baja por parte del lactante. Natalizumab se excreta en cantidades bajas pero medibles en la leche; en la información disponible no se ha detectado en el suero de los lactantes estudiados y la mayoría de las guías expertas consideran aceptable la lactancia durante su uso. No obstante, conviene señalar que algunas fichas técnicas siguen siendo más conservadoras y recomiendan suspender la lactancia durante el tratamiento. Por su parte, golimumab es casi indetectable en la leche materna, su absorción intestinal por^,el lactante se considera mínima y, en los datos publicados, no se han observado diferencias en crecimiento, desarrollo o infecciones respecto a lactantes no expuestos. Kuczaj 2024, Akamine 2021, Ciplea 2020, Hiramatsu 2018, Kociszewska 2018,Mazzuoccolo 2014,).

En conjunto, la evidencia disponible no ha mostrado efectos adversos relevantes en la mayoría de los lactantes expuestos a estos fármacos a través de la leche materna, aunque la decisión debe individualizarse según el medicamento, la edad del lactante, la dosis materna y la necesidad clínica del tratamiento

Ansiolíticos y antidepresivos

En relación con los ansiolíticos, el uso ocasionaly a ladosis mínima eficazde benzodiacepinas puede ser compatible con la lactancia (Kelly 2012, Rubin 2004, Iqbal 2002, Hägg 2000). Entre ellas, lorazepamy oxazepamson las opciones preferidas por su vida media relativamente corta (Rowe 2013), y sus niveles bajos en leche; midazolam también puede emplearse con cautela cuando se utiliza de forma puntual. Debe evitarse, siempre que sea posible, el uso crónico de benzodiacepinas de vida media larga, sobre todo enrecién nacidos, prematuros o cuando la madre recibe otros fármacos sedantes, por el mayor riesgo de acumulación (Sachs 2013). Se recomienda vigilar en el lactante somnolencia, depresión respiratoria, dificultad para alimentarseyganancia ponderal adecuada. Además, NICE aconsejano compartir camacon el bebé cuando se han utilizado medicamentos sedantes, por el aumento del riesgo de eventos graves relacionados con el sueño (UNICEF 2018, 2017, 2014 y 2013, Landa 2012, ABM 2008, UNICEF 2006).

Con respecto a los antidepresivos, la formulación actual más prudente es que el tratamiento no debe retrasarse cuando la depresión materna es clínicamente significativa, ya que la depresión no tratada también tiene consecuencias para la díada madre-hijo. Si no existe antecedente de buena respuesta previa a otro fármaco, la sertralina suele considerarse una de las primeras opciones durante la lactancia por sus concentraciones bajas en leche, niveles plasmáticos infantiles generalmente indetectables o muy bajos y ausencia de efectos adversos relevantes en la mayoría de los seguimientos publicados; junto con paroxetina, es uno de los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) preferidos en guías actuales (Schoretsanitis 2019, Pogliani 2019, Weisskopf 2017, Salazar 2016).

Puede haber problemas transitorios durante el periodo neonatal inmediato, como el síndrome de discontinuación de antidepresivos o una hiperestimulación de serotonina, en recién nacidos a término o prematuros que nacen con niveles plasmáticos altos porque sus madres toman sertralina durante el embarazo (Müller 2013, Hale 2010). Además, las madres tratadas con ISRS durante el embarazo y el posparto pueden presentar más dificultades con el inicio y mantenimiento de la lactancia, por lo que a menudo precisan apoyo adicional.

Aunque con menos frecuencia que otros antidepresivos, la sertralina puede causar galactorrea (Nebhinani 2013), con o sin hiperprolactinemia (Petit 2003, Trenque 2011). Puede darse también disminución transitoria de la producción de leche que mejora con una buena hidratación (Holland 2000).

Dentro de los antidepresivos tricíclicos, las guías actuales suelen considerar de elección a nortriptilinaeimipramina; laamitriptilina también puede utilizarse cuando está clínicamente indicada y, en general, produce niveles bajos en leche y pocos efectos adversos descritos en lactantes (Breyer 1995, Yoshida 1999, Wisner 1996, Brixen 1982), especialmente si son mayores de 2 meses.

Las mujeres enfermas de depresión durante el embarazo necesitan más apoyo a la lactancia por tener más riesgo de problemas y cese precoz de la lactancia (Grzeskowiak 2018, Leggett 2017).

El protocolo nº 18 de la ABM, hace las siguientes consideraciones en relación con los tratamientos antidepresivos durante la lactancia:

Elegir aquella medicación psicotrópica que tenga evidencia en mujeres lactantes. Para ello, medicación más antigua que tenga datos publicados relativos a su compatibilidad con la lactancia materna es preferible a antidepresivos de reciente comercialización con información limitada.

Aunque monitorizar la concentración de un antidepresivo en plasma del bebé es complicado como rutina en la práctica clínica, es la medida más efectiva para evaluar la exposición de un bebé lactante a determinada medicación.

Los factores claves para determinar la excreción de un antidepresivo a la leche materna son los siguientes: las características farmacocinéticas del medicamento antidepresivo (biodisponibilidad oral, t1/2, tmax, pKa, volumen de distribución, peso molecular,liposolubilidad del fármaco, fijación a proteínas plasmáticas) y la cantidad de fármaco que recibe el lactante a través de la leche materna: cantidad leche, calostro o leche madura, concentración de medicación en leche, vaciado del pecho en la toma anterior y la capacidad del bebé lactante en absorber, metabolizar y excretar la medicación.

Datos publicados en este metaanálisis de Weissman y col. En 2004, revelaron que todos los antidepresivos se detectaban en leche materna en mayor y menor grado, pero no todos se detectaron en plasma del lactante.

Los niveles en plasma del lactante de nortriptilina, paroxetina y sertralina fueron indetectables en la mayoría de los casos. Los niveles de citalopram y fluoxetina se excedían en el DR del 10% de la madre siendo 17% y 22% respectivamente.

Se han reportado escasos efectos adversos de antidepresivos.

Vacunas

Salvo excepciones muy concretas, las vacunas son compatibles con la lactancia. Las recomendaciones actuales indican que ni las vacunas inactivadas ni la mayoría de las vacunas de virus vivos administradas a una mujer lactante afectan a la seguridad de la lactancia para la madre o el lactante. Conviene destacar sobre todo dos situaciones especiales: la vacuna antivariólica (vaccinia/smallpox), contraindicada durante la lactancia por el riesgo teórico de transmisión por contacto al lactante, y la vacuna frente a la fiebre amarilla, que debe evitarse si es posible en mujeres lactantes, especialmente cuando amamantan a lactantes pequeños, ya que se han descrito casos de enfermedad neurológica asociada a transmisión del virus vacunal a través de la leche. Cuando el viaje a una zona endémica no puede posponerse, la indicación de la vacuna frente a la fiebre amarilla debe individualizarse valorando riesgos y beneficios.

En relación con la vacunación frente a la COVID-19, en la actualidad, ni la OMS ni los CDC recomiendan suspender o retrasar la lactancia tras la vacunación. La OMS señala que vacunarse durante la lactancia es importante para proteger a la madre y a su familia y que no se han identificado problemas de seguridad para las mujeres que amamantan ni para sus bebés. Los CDC indican que, en 2025–2026, la recomendación para mujeres lactantes se basa en una toma de decisiones individualizada, con mayor beneficio esperado en quienes presentan mayor riesgo de enfermedad grave o son recientemente posparto.

La evidencia acumulada muestra que los efectos adversos maternos tras la vacunación frente a la COVID-19 son similares a los observados en la población general y que no se han descrito reacciones graves atribuibles a la vacunación en los lactantes amamantados. Además, tras la vacunación, especialmente con vacunas de ARNm, se detectan anticuerpos anti-SARS-CoV-2 en la leche materna, lo que podría contribuir a la protección del lactante. Los datos de LactMed también indican que se detecta poca o ninguna cantidad de ARNm vacunal en la leche. En una minoría de mujeres se han descrito cambios transitorios en la producción o en el color de la leche, generalmente autolimitados y con recuperación en pocos días, por lo que estos hallazgos no justifican interrumpir la lactancia.

Tras la vacunación frente a la COVID-19 puede aparecer adenopatía axilar ipsilateral, palpable o detectada en pruebas de imagen. Se trata de un efecto adverso conocido y habitualmente benigno. Las guías EUSOBI de 2023 recomiendan no retrasar las pruebas de imagen mamaria por este motivo y, en pacientes sin antecedentes de cáncer de mama ni hallazgos sospechosos, consideran benigna la adenopatía unilateral reciente tras la vacunación, evitando estudios innecesarios (Schiaffino 2023).

Inmunoterapia

La inmunoterapia con alérgenos se considera compatible con la lactancia. Los consensos de expertos no han identificado un aumento del riesgo por prescribir o mantener este tratamiento en mujeres lactantes ni un riesgo conocido para el lactante amamantado. Por ello, la lactancia no constituye una contraindicación para la inmunoterapia alergénica, incluida la inmunoterapia con venenos cuando está clínicamente indicada.

Dónde Consultar

Aunque algunos laboratorios farmacéuticos están haciendo un esfuerzo para informar verazmente sobre lactancia en sus fichas técnicas, aun no es la tónica habitual. Normalmente ni el prospecto ni la ficha técnica ni el Vademécum nos van a ser de utilidad.

Podemos obtener información rigurosa y fidedigna de varias maneras:

En la página web PubMed de la US National Library of Medicine https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov" target="_blank">https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov con la estrategia de búsqueda (breastfeeding or breast feeding or breast milk or colostrum or lactation or prolactin) and fármaco, siendo fármaco el nombre en inglés del fármaco a investigar. Obtendremos los resúmenes y eventualmente el texto completo de las publicaciones que hay acerca de ese medicamento en relación con la lactancia materna.

En la página web Drugs and Lactation Database (LactMed) de la US National Library of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/" target="_blank">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ Haciendo directamente una búsqueda del medicamento en ingles obtenemos las referencias bibliográficas y el comentario razonado de los datos más relevantes de las mismas (niveles en leche materna, niveles en plasma u orina del lactante y efectos en el lactante y en la lactancia).

En la página web de Compatibilidad de fármacos con la lactancia http://www.elactancia.org" target="_blank">http://www.elactancia.org de la Asociación para la Promoción e Investigación en Lactancia Materna (APILAM) http://apilam.org." target="_blank">http://apilam.org. En esta página, basada en trabajos publicados, obtenemos directamente una ficha con la clasificación de riesgo del fármaco consultado junto con un comentario-resumen de la bibliografía al respecto, el grupo terapéutico del fármaco, sus marcas más habituales, una alternativa más segura posible, los datos farmacocinéticos disponibles (peso molecular, porcentaje de fijación a proteínas plasmáticas, índice leche/plasma, volumen de distribución, tiempo máximo, semivida de eliminación, dosis teórica recibida y dosis relativa respecto a la madre o habitual pediátrica) y el listado de referencias bibliográficas con acceso al abstract o texto completo. Se trata de una página en español y con versión inglesa, que permite una consulta rápida con posibilidad de profundizar valorando la farmacocinética y leyendo la bibliografía. Es de uso gratuito, de sencillo manejo y compatible con todos los sistemas operativos de ordenadores, tabletas y teléfonos móviles. Ha tenido una buena acogida por la Academy of Breastfeeding Medicine (ABM, protocolo 15), es utilizada anualmente por más de seis millones de usuarios que realizan unos diez millones de consultas y está avalada por la IHAN España entre otros organismos sanitarios. Si tras consultar esta página persisten las dudas, se puede remitir una consulta al correo electrónico elactancia.org@gmail.com.

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