TEMA 4. SUEÑO Y LACTANCIA MATERNA

1. CAMBIOS MADURATIVOS DEL SUEÑO

 En el tercer trimestre de embarazo ya se puede distinguir claramente momentos de vigilia y momentos de inactividad muy semejantes a las fases del sueño de los recién nacidos, este sueño es independiente del sueño materno.

Cuando hablamos de sueño infantil debemos tener en especial consideración que se trata de un proceso continuamente cambiante por lo que evoluciona a medida que el niño madura. En los primeros 4 meses de vida únicamente distinguimos dos fases diferenciadas del sueño. A los 3 meses un 70% de los niños duerme hasta 5 horas seguidas y duermen una media de entre 14 y 20 horas diarias. No es hasta el 4º mes de vida donde se pueden identificar las 5 (o 4 dependiendo de los autores) fases del sueño similares a las del adulto. En dicho periodo, aumentan los intervalos de sueño ligero y les cuesta mantenerse dormidos entre ciclo y ciclo de sueño por lo que vemos un cambio comportamental en el niño aumentando los despertares nocturnos. Las madres se sorprenden de que ahora duerman menos que antes y en muchos casos lo achacan a una ingesta inadecuada y a la lactancia. De media a los 6 meses más de la mitad de los niños se despierta como mínimo 3 veces durante la noche. Es importante explicárselo a las madres puesto que en muchas situaciones pasamos de niños que incluso duermen practicamente toda la noche del tirón a volver a despertarse continuamente. Esto provoca incertidumbre en la madre, que empieza a plantearse carencias en la alimentación del niño y su capacidad para amamantar provocando la introducción de sucedáneos, biberones con cereales o adelantando la alimentación complementaria.

Lo mismo sucede aproximadamente a los 8 meses, que es cuando los niños empiezan a ser conscientes de que mamá y bebé son dos entes diferentes. Esto provoca una situación de miedo en el niño, sabiendo que en cualquier momento puede perder a su madre. Es la llamada angustia por separación. Además, empiezan a ser conscientes también que al quedarse dormidos la vida continua, que pueden dormirse en un lugar y despertarse en otro diferente. Estos dos factores juntos provocan que sobre todo las noches sean momentos muy complicados. El bebé pasa de estar dormido plácidamente a despertarse con llantos desesperados. Hablamos de que a los 8 meses un 75% de los niños se despiertan al menos 3 veces durante la noche. Nada tiene que ver con que se queden con hambre, ni que tengan el ritmo cambiado, ni que tengan que aprender a dormir. Se trata de una situación angustiante para el niño que lo único que requiere es que mamá le reconforte y lo acompañe. Es muy común que durante toda la noche lo único que quieran es mantenerse mamando del pecho ya que les da confort y seguridad, y a su vez, asegura la presencia materna, si no se separa del pecho, mamá tampoco podrá marcharse. Esta situación puede prolongarse aun en el tiempo, a los 12 meses el 90% puede dormir 5 h seguidas, pero continúan con microdespertares con una media de unos 4’5 despertares por noche. 

2. LA MELATONINA

La melatonina es la hormona producida por la glándula pineal que juega un papel importante en la regulación del sueño y el ritmo circadiano. En los adultos se secreta durante la noche, pero no pasa lo mismo en bebés, que inicialmente no son capaces de producirla. Su aporte viene dado a través de la leche materna. Parece que los niveles disponibles de la misma varían durante el día aumentando en la noche y llegando a sus picos más elevados alrededor de las 3 de la madrugada. Cabe remarcar que la melatonina ofrece múltiples beneficios en el lactante:

• Tiene un efecto hipnótico y un efecto relajante sobre el músculo liso del tracto gastrointestinal, disminuyendo así la irritabilidad y reduciendo la aparición de los cólicos en los bebés amamantados en comparación con los alimentados con fórmula (carente de melatonina).
• Los niveles de melatonina en el calostro humano aumentan la actividad fagocítica de las células del calostro contra las bacterias mejorando así su sistema inmune.
• Recientemente, se ha reconocido que la administración de antioxidantes podría ser útil en pacientes sépticos. Entre todos los antioxidantes, la melatonina tiene un papel característico como agente antioxidante, antiinflamatorio y antiapoptótico. El estrés oxidativo, derivado de un desequilibrio entre los factores prooxidantes y antioxidantes, está involucrado en la patogenia de varias enfermedades neonatales, incluida la sepsis, y desempeña un papel particular en la insuficiencia orgánica sistémica. En combinación con otras intervenciones, la melatonina puede contribuir a mejorar la lesión de órganos sépticos. Además, la melatonina ya se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de diversas enfermedades en neonatos, incluida la asfixia, la dificultad respiratoria y la sepsis administrándola de manera exógena.

La melatonina parece estar ligada a múltiples usos y beneficios algunos aún en estudio.

3. LA IMPORTANCIA DE LAS TOMAS NOCTURNAS

La producción de leche viene íntimamente ligada a la respuesta hormonal. Durante la noche, a partir de las 20 h, los niveles de prolactina van elevándose hasta llegar a sus picos más altos de madrugada (entre las 2 y las 6 aproximadamente). Fisiológicamente, sobre todo en edades tempranas, la demanda de los niños aumenta durante este periodo, con el fin de incrementar aún más dichos niveles a través de la succión. Con ello se consiguen valores más altos de prolactina con el consecuente incremento de la producción de leche. Además, la propia elevación de la prolactina en sangre parece estar asociada a una mejoría en el sueño materno, no específicamente en la duración de este, pero sí en la calidad de este. Las madres que amamantan reflejan un aumento de la duración de las fases de sueño de ondas lentas donde, entre otras cosas, se establece la recuperación del cerebro tras la actividad diaria y se consolida la memoria. Parece que fomentar el descanso durante las horas de oscuridad mejora los niveles de prolactina por lo que se deberían evitar en la medida de los posible las luces artificiales.

Si el bebé no mama durante la noche por el uso continuado de chupetes o la introducción de biberones, no solo no aprovechamos los picos de prolactina, sino que además dejamos que se vaya acumulando el FIL (factor inhibidor de la lactancia) en el pecho. Cuando hay grandes cantidades de esta proteína en el pecho materno actúan en el torrente sanguíneo enviando un feedback negativo disminuyendo la producción de prolactina y por ende disminuyendo la producción de leche. 

4. COLECHO, LM Y MUERTE SÚBITA

Existe cierta controversia respecto a la promoción del colecho con respecto a la lactancia materna en las etapas más tempranas. Por un lado, la Asociación Española de pediatría entre otras entidades no recomienda la práctica del colecho en menores de 3 meses. Por otra, nos encontramos que la realidad es otra muy diferente, la mayoría de las madres lactantes, aunque no hayan planificado previamente compartir la cama con su hijo, lo hace en algún momento, puesto que ofrece mayor comodidad para ofrecer las tomas nocturnas e incrementa los periodos de descanso maternos. Esto se ve aún más acentuado en función del contexto sociocultural de las madres. La práctica del colecho se asocia a tasas mayores de lactancia materna al año y favorece un incremento de tomas nocturnas (tanto si la madre comparte la cama con el recién nacido como si se utiliza la cuna sidecar). Pese a que son varios los estudios que afirman un aumento del riesgo de muerte súbita en lactantes que colechan, la metodología llevada a cabo parece ser poco robusta. La actuación primordial debería ir encaminada a fomentar el uso del colecho seguro. Por ello repasaremos las recomendaciones principales a lo que el colecho se refiere:

• Los padres deben colocar a los bebés boca arriba (decúbito supino) para dormir.
• Se debe evitar exponer al bebé al humo del tabaco y cambiarse de ropa si se ha fumado.
• Evitar el consumo de alcohol, drogas o sedantes antes de practicar colecho.
• No dormirse en el sofá u otras superficies blandas.
• Usar un colchón de cuna firme.
• Amamantar.
• Mantener las vacunas actualizadas.
• Evitar el sobrecalentamiento debido al exceso de ropa, mejor usar ropa ligera y controlar que la temperatura de la habitación, que no supere los 20º.
• Eliminar cojines, edredones pesados, mantas eléctricas, peluches y otros objetos blandos de la cama.
• Se recomienda el posicionamiento en decúbito prono supervisado mientras el bebé está despierto.
• La cuna sidecar se considera más segura que la cama de la madre para realizar el colecho, ya que el bebé se expone durante menos tiempo a situaciones potencialmente peligrosas.

Por ello cabe remarcar que sería necesario incidir en mejorar las investigaciones con una metodología adecuada para profundizar en las tasas reales de muertes infantiles, prestando mucha atención a las definiciones de muertes, las circunstancias de las muertes y los factores de confusión. La mayoría de las revisiones llegan a esta misma conclusión. La mala calidad de la evidencia actual referente al colecho en recién nacidos sanos deja la ventana abierta hasta la elaboración de nuevos estudios de calidad, así lo refleja el último metaanálisis sobre el tema, donde todos los estudios hasta la fecha fueron descartados.

Es importante ofrecer información de manera sistemática sobre las condiciones que favorecen un colecho seguro para reducir al máximo posibles riesgos de la práctica y mejorar la calidad del sueño. Ya que se ha visto la existencia de una correlación entre la calidad del sueño materno con la autoeficacia respecto a la lactancia materna. Por ello es importante, ya desde las maternidades de los hospitales, abordar este asunto focalizándonos en la educación, en especial de las madres primíparas. 

5. LACTANCIA MATERNA VS LACTANCIA ARTIFICIAL Y/O CEREALES Y EL SUEÑO NOCTURNO

No existe evidencia de que facilitar un biberón de fórmula artificial o uno mezclado con cereales mejore la calidad u horas de sueño del bebé. La administración rutinaria de biberones con cereales, ricos en azúcares, previos al acostarse se asocia con un incremento de caries y mayores tasas de obesidad infantil. De hecho, incluso la alimentación con sucedáneos de fórmula artificial en si misma ya se asocia con un aumento de caries infantil y obesidad.

Lo mismo ocurre con los alimentos sólidos. En muchas situaciones las madres intentan propiciar un incremento de la ingesta de alimentos sólidos durante el trascurso del día para que duerman más por la noche. En la realidad, pese a que la demanda de alimento si parece reducirse durante la noche, el número de despertares nocturnos se mantiene igual por lo que no resulta una práctica efectiva. Incluso en algunas ocasiones, los sólidos desplazan las tomas de pecho que el lactante requeriría durante el día (recordemos que hasta el año debe ser el alimento principal) provocando un aumento de la demanda del pecho durante la noche para compensarlo.

Tras revisar varios estudios, no existe un consenso pleno referente a si el tipo de alimentación repercute con seguridad en las horas totales de sueño de la díada. La mayoría de los artículos apuntan a que por lo general las madres de niños alimentados con lactancia materna exclusiva duermen ligeramente más (unos 30-45 minutos más de media por noche) pese a que los despertares suelen ser más frecuentes ya que la conciliación del sueño también es más rápida.

Aun así, cabe remarcar que lo más importante es incidir en los padres que los patrones de sueño-vigilia de los bebés son diferentes a los de los adultos y deben tener expectativas realistas respecto a las horas de sueño nocturnas. Sus rutinas deberán reajustarse con el fin de poder manejar sus propias necesidades de descanso ya que los requisitos para la alimentación nocturna varían en cada caso. El contacto cercano con la madre y la exposición a señales de luz / oscuridad parecen ayudar en el desarrollo del ritmo circadiano del bebé.

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