1. DISFUNCIÓN DEL REFLEJO DE EYECCIÓN
1.1. REFLEJO DE EYECCIÓN RETARDADO O INHIBIDO
Durante las primeras semanas el reflejo de eyección puede necesitar de unos minutos para activarse.
Si el reflejo de eyección se demora o inhibe el bebé puede soltar el pezón molesto e irritable.
Diferentes factores pueden afectar al reflejo de eyección como son:
- El estrés
- El tabaco. Fumar puede producir disminución de la producción de leche e inhibición del reflejo de eyección.
- El alcohol. El consumo importante de alcohol inhibe la secreción de oxitocina en la madre y por tanto el reflejo de eyección de la leche.
- Algunos medicamentos
- Crisis emocional o física. Los períodos de crisis producen una reducción temporal de la producción de leche. El exceso de adrenalina bloquea la producción de las hormonas que controlan el reflejo de eyección y la producción de leche. Es importante alentar a la madre y transmitirle la temporalidad del cuadro, ya que estos períodos de crisis la sitúan en riesgo de abandono de la lactancia.
En el caso de las madres con reflejos de eyección demorado o inhibido, pueden ser de ayuda ejercicios de relajación, masajes en el pecho, un entorno tranquilo y contacto estrecho con el bebé.
1.2. REFLEJO DE EYECCIÓN HIPERACTIVO
En los casos en que la eyección de la leche se produce con mucha potencia. Algunos bebés logran a adaptarse pronto a este flujo rápido de leche tragando al ritmo requerido, o retirándose del pecho. Sin embargo, otros bebés presentan dificultades para lidiar con un flujo excesivo, esto irrita al bebé y puede hacer que se atraganten con facilidad o que regurgiten la leche. La deglución brusca de una gran cantidad de leche puede provocar una distensión gástrica dolorosa.
Algunas medidas para manejar la situación pueden ser:
- Si al bebé le cuesta gestionar el gran volumen de leche, se le puede sugerir a la madre probar a dar de mamar semiacostada y el bebé sobre su pecho, en postura biológica, pues la postura en contra de la gravedad hará que fluya la leche más lentamente.
- La postura a caballito facilita la salida moderada del flujo de leche
- Para detener la salida, a veces es suficiente aplicar una ligera presión sobre el pezón
- Extraerse un poco de leche al principio de la toma para que el bebé no tenga que enfrentarse al reflejo intenso inicial
- Ofrecer un solo pecho en cada toma, incluso repetir en dos o tres tomas el mismo pecho
- Amamantar con más frecuencia para facilitar las tomas
- Detener la toma cuando el bebé está sobrepasado por el volumen de leche
- Amamantar cuando aún está dormido el bebé para que lo haga más relajadamente.
1.3. REFLEJO DISFÓRICO DE EYECCIÓN DE LECHE
El reflejo disfórico de eyección de leche o D-MER (Disforic Milk Ejection Reflex) afecta a las madres lactantes y se caracteriza por una disforia abrupta, que se describe como sentimientos y sensaciones negativas, de tristeza, melancolía, ansiedad, inquietud o aversión que surgen en la madre cuando se desencadena la liberación de la leche y que duran unos minutos.
Se trata de una respuesta fisiológica y hormonal a la salida de la leche, que aparece con el establecimiento de la lactancia, se inicia de forma súbita ante el reflejo de eyección y desaparece lentamente después de la salida de la leche.
Los estudios realizados hasta el momento apuntan que la causa de estos sentimientos negativos en las madres se debe a una caída anormal de la dopamina al inicio del reflejo de eyección.
Hay tres niveles de D-MER que incluyen leve, moderado y severo, relacionado con la intensidad de los sentimientos y la duración.
Será importante validar en las madres estos sentimientos y darles a conocer la causa. Transmitirles que no es una respuesta psicológica ni una aversión a la lactancia.
Los niveles leves y moderados se pueden corregir por sí solos. La educación y concienciación, los cambios en el estilo de vida y los tratamientos con dopamina pueden llegar a ser necesarios en los casos más severos.
2. PRODUCCIÓN DE LECHE INSUFICIENTE O EXCESIVA
2.1. HIPOGALACTIA
La hipogalactia se define como la escasa producción de leche materna que no cubre las necesidades nutricionales del lactante.
La hipogalactia tiene una naturaleza multifactorial.
La percepción materna de falta de leche es la principal causa de abandono precoz de la lactancia materna, y en muchas ocasiones se debe a una falta de confianza en la capacidad de amamantar y criar al bebé.
Pero la realidad es que la hipogalactia existe, y debemos de pensar en ella si se dan ciertos criterios objetivos como:
- Ausencia de la subida de la leche en el puerperio inmediato
- El bebé no recupera el peso del nacimiento a los 10 días o pierde más de un 7% o aumenta menos de 20gr diarios en las primeras 6 semanas
- El bebé moja menos de cuatro pañales diarios
- Las heces del bebé son escasas, oscuras o verdosas
- Lactante letárgico o inactivo
- Lactante ansioso e irritable, sin signos de saciedad
- Tomas al pecho excesivamente largas
2.1.1. CAUSAS
- Causas preglandulares. Causas hormonales. Encontrando entre ellas:
- Las debidas a la disminución de la Prolactina:
o Retención de placenta. Se asocia a fallo en la lactogénesis primaria. Una vez tratada, la lactogénesis se produce.
o Embarazo. EL incremento de las hormonas del embarazo puede producir una disminución de la cantidad de la leche.
o Síndrome de Sheehan. Una hemorragia severa puede producir una lesión en la hipófisis en la que fallan todas las hormonas de la hipófisis y del eje hipotálamo-hipofisario. Ocurre en 1 de cada 10.000 puérperas.
o Ovarios poliquísticos. Se produce una hipogalactia debida al aumento de andrógenos. Suelen haber trastornos menstruales y dificultad para el embarazo. Se asocia a intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina. Puede tratarse con medicación (metformina).
o Medicamentos. Algunos medicamentos que inhiben la lactancia como la bromocriptina y la cabergolina. Así como los anticonceptivos hormonales con estrógenos. El uso de ergotamina, otro inhibidor, se ha administrado sistemáticamente en el posparto inmediato para la prevención de hemorragias.
- Disminución de la Oxitocina:
o Debido a situaciones de estrés, miedo o fatiga.
o Drogas como el alcohol y los opiáceos inhiben la producción de leche.
o Enfermedades como el hipotiroidismo y la diabetes.
- Nutricionales:
o Deshidratación
o Situaciones de desnutrición severa disminuye la cantidad de leche
o Anemia grave
- Supone un riesgo de fallo prematuro de la lactancia materna. Pueden existir trastornos en el desarrollo de la glándula mamaria, se produce un retraso en la lactogénesis II y dificultad para la eyección de leche.
- Causas glandulares:
- Hipoplasia mamaria primaria o tejido glandular insuficiente. Aunque esto no se relaciona con el tamaño, las mamas hipoplásicas suelen tener un aspecto característico de mamas tubulares. En un gran número de casos se asocia al síndrome de Poland.
- Hipoplasia mamaria secundaria.
o Radiación
o Cirugía mamaria o torácica previa. Como las cirugías tras una neoplasia o las mamoplastias de aumento o de reducción en la que pueden haberse cortado nervios y conductos.
o Abscesos. Menor daño y mejor curación con la punción-aspiración de los abscesos
- Causas Postglandulares: insuficiente estimulación del pecho que provoca disminución de las hormonas hipofisarias y disminución de la producción.
- Situaciones en las que no existe o hay poca oferta de leche:
o Separación madre-bebé. El contacto precoz aumenta las posibilidades y la duración de la lactancia
o Retraso en el inicio de la lactancia. Aprovecha el estado de alerta del recién nacido y el bebé aprende a mamar con más eficacia
o Tomas poco frecuentes y horarios rígidos. La lactancia a demanda, irrestricta hace que se establezca antes la lactancia, haya menor pérdida de peso, menor ictericia y se expulse antes el meconio
o Administración de suplementos con fórmulas artificiales
o Uso de tetinas y chupetes. Estudios observacionales sugieren que el chupete duplica el riesgo de abandono de la lactancia. Se recomienda el abandono del chupete durante la iniciación a la lactancia y sólo su uso cuando esté bien establecida ésta.
- Vaciado insuficiente. En los casos es los que hay poca succión y se producen obstrucciones, edemas e ingurgitaciones mamarias que limitan y bloquean la producción de leche.
- Postura, posición y agarre incorrectos. Que provocan una mala transferencia de leche. Es importante utilizar las herramientas para valorar la postura, posición y agarre. Realizar la observación de la toma para identificar una mala técnica y poder corregirla.
- Anquiloglosia o frenillo lingual corto
- Micro y retrognatia
- Hipotonía o hipertonía. Encontramos en el bebé falta de tono muscular para la realización de la succión
- Labio leporino, paladar hendido
- Otras malformaciones orofaciales
- Traumas o lesiones durante el parto que van a producir tensión en las fascias cérvico-cráneo-mandibular y problemas musculoesqueléticos o de irritación de los pares craneales. Si existen lesiones puede ser que la posición al mamar sea dolorosa y afectará la disposición del bebé para mamar.
2.1.2. RECOMENDACIONES
- Contacto piel con piel inmediato y continuado
- Numero de tomas y estímulo frecuente. Realizar de 8 a 12 tomas al día
- Extracciones manuales y mecánicas. Entre 7 a 10 extracciones al día, de una duración de entre 5 a 20 minutos. Asegurar un extractor adaptado, con embudo del tamaño adecuado y succión correcta. Los extractores dobles son más eficaces.
- Mejorar la succión
- Evitar la utilización de chupete o biberón
- Frenotomía
- Dar el pecho en un lugar tranquilo, sin interrupciones
- Reposo adecuado
- Realizar seguimiento del tratamiento y valorar mejoría dentro de los primeros 7 días
- Analítica materna completa
- Tratamiento de los déficits existentes
- Considerar el uso de galactogogos. La domperidona es el fármaco probado que actúa aumentando la prolactina
2.1.3. USO DE GALACTOGOGOS
Galactogogos farmacológicos
Los galactogogos o lactogogos son fármacos o sustancias que influyen en el mantenimiento o el aumento de la síntesis de leche materna.
Los fármacos galactogogos son antagonistas de la dopamina: metoclopramida y domperidona. La secreción de prolactina funciona dentro de un sistema de retroalimentación negativa en la cual la dopamina actúa como inhibidor. Aunque los galactogogos aumentan la secreción de prolactina, es discutido que exista una correlación directa entre los niveles de prolactina y la síntesis de leche. A pesar del uso extendido de estos fármacos, aún hace falta evidencias para su uso.
Galactogogos naturales
A lo largo de la historia, en diferentes culturas, ha sido común el uso de remedios naturales para aumentar el suministro de leche. Algunas de estas hierbas son: el fenogreco, el cardo mariano, la ruda, el diente de león, la avena, el mijo, el anís, la albahaca, la alfalfa, el cardo bendito, el hinojo o la cebada. Se desconoce el mecanismo de acción de muchas de estas hierbas. Para la mayoría no existen estudios científicos de seguridad y eficacia, aunque su uso tradicional pudiera sugerirlo.
Puede existir un uso placebo y se sugiere la precaución en su consumo pues a menudo se desconoce la concentración de estas sustancias y la posibilidad de alergias, contaminaciones o interacciones farmacológicas.
2.1.4. LA EXTRACCIÓN PODEROSA
La extracción poderosa es una técnica, desarrollada por Catherine Watson, que permite aumentar la producción de leche materna en un corto período de tiempo.
Consiste en hiperestimular el pecho con sacaleches. Para un estímulo eficaz, se recomienda el uso de un extractor doble, ya que el reflejo de eyección será más potente.
Es importante cuidar que la copa del extractor utilizado se adapte perfectamente al pecho materno. Para ello es preciso elegir una talla de copa adecuada. Se propone generalmente realizar extracciones con una duración de 10 minutos en total (5 en cada pecho) cada 45-60 minutos, durante al menos 24 horas, y dejando un descanso nocturno no mayor de 4 horas. Cuando se comienzan a obtener resultados, entre 15-20 ml de leche, se puede empezar a espaciar las extracciones cada dos horas, y así progresivamente.
Antes de las 48 horas se obtienen resultados, las cantidades suelen doblarse cada día, si no es así, podemos estar ante una hipogalactia real. Pero en realidad existen diferentes propuestas para realizar la hiperestimulación, la madre debe realizar la que se adapte a sus posibilidades y preferencias. Algún ejemplo de pauta de extracción puede ser:
- Propuesta 1: una hora una vez al día, realizar extracciones de 10-12 minutos seguidos de una pausa de la misma duración hasta completar una hora. Se repite una vez al día durante 2 o 3 días
- Propuesta 2: Se extrae 15 minutos, se descansan 5, se extrae durante 10 minutos, se descansan 5, se extraen 10, se descansan 5 y se acaba con una extracción de 5 minutos
Imagen 14. Extracción mecánica.
¿Cuándo se recomienda la extracción poderosa?
Diversas situaciones pueden beneficiarse de esta técnica como son:
- Bebés prematuros u hospitalizados.
- Cuando existe una gran pérdida de peso.
- Relactaciones.
- Lactancias mixtas que quieran ser exclusivas.
- En los casos en los que hay que separarse del bebé y no hay reservas de leche.
Esta técnica necesita de mucho apoyo familiar, pues puede llegar a ser agotadora. Es importante seguir conectada con el bebé y se puede refrigerar la leche al final de las extracciones, aproximadamente cada hora.
2.1.5. TÉCNICA DE LA COMPRESIÓN MAMARIA
La técnica de la compresión mamaria o compresión del pecho se trata de una técnica para optimizar las tomas y conseguir así que el bebé ingiera más cantidad de leche en menos tiempo. La compresión del pecho provoca cambios de presión que aumentan el flujo de leche.
Se realiza cuando el bebé realiza una succión no nutritiva, cuando la succión es superficial y menos activa, y no cuando deglute activamente. La madre sostiene el pecho con una mano lo más alejada posible de la areola. El pulgar a un lado y los cuatro dedos restantes al otro en forma de C, para así comprimir el pecho con firmeza. Los dedos no se desplazan ni se aproximan. Cuando notemos que el bebé succiona profundamente, mantenemos la compresión mientras siga succionando. Y cuando deje de succionar se detiene la compresión.
2.2. HIPERGALACTIA
La sobreproducción de leche también puede llegar a ser un problema. La producción de leche en el pecho es regulada a través de la succión del bebé y la secreción de las hormonas de la lactancia.
Hablamos de hipergalactia cuando el flujo o goteo de leche es constante y abundante, especialmente cuando se está alimentando al bebé. Puede ser normal los primeros meses de lactancia, pero si continúa más allá del tercer mes debemos investigar la causa.
Hay madres que naturalmente producen más leche de la que su bebé necesita. Otras son hipersensibles a la estimulación. A veces las prácticas realizadas durante el amamantamiento pueden llevar a esta sobreproducción, por ejemplo, extraerse una gran cantidad de leche antes de amamantar al bebé
2.2.1. SÍNTOMAS
- Reflejo de eyección hiperactivo
- Dolor agudo y persistente
- Hipersensibilidad en mamas y pezones
- Goteo excesivo del pecho
- Pechos duros
- Tendencia a la obstrucción y mastitis
- Bebé irritable al pecho e incluso rechaza las tomas
- Atragantamientos frecuentes
- Dificultad para el agarre
- Aerofagia, pues tragan mucho aire
- Molestias intestinales, cólicos, pues toman más leche rica en lactosa
El principal inconveniente de este exceso es el dolor, sobre todo si no se extrae frecuentemente. Cuando el pecho está tan a menudo lleno, existe mayor riesgo de que se produzca una infección o mastitis. El goteo constante puede llegar a ser muy incómodo, especialmente en momentos inoportunos. Los bebés suelen estar más irritables.
2.2.2. RECOMENDACIONES
- Para frenar el goteo constante, presionar con las manos o brazos los pezones
- Aplicar frío local
- Extraer un poco de leche, la mínima, antes de ofrecer la toma al pecho al bebé
- Tumbarse boca arriba y ofrecer en esta posición el pecho
- Utilizar sólo un pecho en cada toma
Gonneke van Veldhuzen describió en 2007 un abordaje diferente para los casos de hiperproducción láctea: el drenaje y la lactancia en bloques.
La técnica consiste en un vaciado lo más completo posible de ambos pechos, a ser posible con extractor eléctrico doble. Una vez se ha vaciado todo lo posible, se ofrecen los dos pechos al bebé, que muy probablemente se quedará dormido enseguida, satisfecho por haber tomado la leche con mayor contenido graso. A partir de ese momento, las horas del día se dividen en bloques de igual duración, por ejemplo, en bloques de tres horas.
Cuando el bebé quiere mamar se le ofrece un pecho, siempre el mismo, durante ese bloque horario, independientemente del número de tomas que realice y de la duración de las mismas. Pasado ese primer bloque, se pasa al siguiente, cambiando de pecho.
La duración de los bloques de amamantamiento se irá alargando progresivamente, a 4, 6, 8, y llegando a 12 horas por bloque. Es muy importante cuidar la posición y el agarre desde el primer momento, para asegurar una transferencia y vaciado correcto. En casos leves un solo drenaje será suficiente mientras que otros casos pueden requerir repetir la técnica.
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