1. AGARRE DURANTE LA SUCCIÓN
El agarre al pecho es un comportamiento instintivo en el recién nacido o recién nacida. La mayoría de las criaturas sanas y a término son capaces de agarrarse al pecho de su madre por sí mismas cuando son colocadas piel con piel tras el nacimiento. Se debe dar tiempo y favorecer el ambiente para que desarrollen los reflejos innatos de alimentación. Las mejores prácticas de los profesionales de salud son, simplemente, no interrumpir y dejar que suceda.
Los niveles de oxitocina maternos a los 15, 30 y 45 minutos POSPARTO están elevados, coincidiendo con la salida de la placenta. Esta hormona tiene un papel clave en el establecimiento del vínculo madre-recién nacido. Es el momento ideal para el inicio de la lactancia. Los estudios demuestran que un recién nacido sano y a término, nacido por vía vaginal, colocado sobre el abdomen de su madre al nacer será capaz de agarrarse al pecho en la primera hora de vida. Los recién nacidos por cesárea también lo consiguen, pero suelen colocarse más tarde sobre el abdomen materno debido a la sutura y es más doloroso para las madres.
La posición ideal para el agarre espontáneo es la de crianza biológica, descrita por Suzanne Colson. De esta manera se desarrollan de forma óptima todos los reflejos innatos neonatales para llegar al pecho y conseguir el agarre. Si no es posible, por ejemplo, por dolor materno tras cesárea, la madre se puede colocar lateralmente. Se debe favorecer en toda postura materna el contacto piel con piel de la superficie ventral de madre y recién nacido, lo cual ayuda a regular la temperatura corporal, el patrón respiratorio y la glucemia neonatal.
El recién nacido repta y mueve pies y manos. Éste consigue distinguir el pezón y la areola, que se han oscurecido y agrandado durante el embarazo con ese fin. Los pequeños golpes de las manos del recién nacido sobre el pecho ayudan a la eyección de calostro, así como los movimientos de los pies ayudan a la contracción del útero. Cuando está cerca del pezón estimula su protrusión con la lengua y, cuando éste toca el labio inferior, el recién nacido abre la boca ampliamente y extiende la lengua por debajo del pezón. El pecho entra en la boca y pezón y areola se alargan hacia dentro.
Lo ideal es que entre la mayor cantidad de tejido mamario posible en la boca de la criatura. Por un lado, se estimulará correctamente el reflejo de succión al tocar el paladar con el pecho, y por otro el agarre será correcto y la madre no sentirá dolor. La leche no sale solo de la punta del pezón, por eso el estímulo de la areola es fundamental. En un agarre correcto se debe ver más areola por la parte superior que por la inferior. Es muy importante que el mentón del recién nacido esté tocando el pecho de la madre, puesto que ejerce una presión sobre el mismo que le permite extraer más leche. Para que se dé todo esto la boca debe estar bien abierta y los labios evertidos. Las mejillas deben estar redondeadas, sin hoyuelo.
Imagen 3. Agarre correcto al pecho
Idealmente lo descrito con anterioridad se observa en un agarre espontáneo de un recién nacido sano y a término sin que haya que intervenir. Si tras la primera hora de vida o en sucesivas tomas no se llega a un agarre adecuado, se recomienda actuar para conseguirlo.
En primer lugar, se debe observar a la diada madre-criatura para detectar qué se puede mejorar. Se debe indicar a la madre cómo resolverlo ella misma. La comunicación con la madre siempre debe ser basada en la consejería y de manera que sea ella quien dé con la solución. Que sea el profesional sanitario quien consiga en agarre al pecho tocando al recién nacido y el pecho de la madre debe ser la última opción.
No siempre se dan las condiciones más favorables para un adecuado inicio de la lactancia materna. El parto instrumental, el recién nacido prematuro o la mala adaptación extrauterina con baja puntuación en el test de Apgar, entre otros motivos, pueden afectar a estos comportamientos innatos. Los recién nacidos a término tienen almohadillas grasas en las mejillas que favorecen la presión intraoral y estabilizan el agarre. Los prematuros carecen de esta característica, por lo que con más probabilidad presentan mejillas hundidas y menor eficacia en la succión. El hoyuelo también puede deberse a un agarre poco profundo o a una debilidad muscular (congénito, parto instrumental…). En otras ocasiones aparece en los labios del recién nacido el llamado callo de succión, debido a exceso de presión ejercido durante el agarre.
Estos casos requieren una vigilancia más estrecha, especialmente en las primeras horas de vida. Se debe instruir a la madre y a su acompañante en la apariencia normal del recién nacido y sobre cuándo avisar. El personal sanitario debe acudir a comprobar la correcta adaptación y el bienestar del binomio cada poco tiempo.
El episodio aparentemente letal (EAL) es una entidad que se da en las primeras horas de vida del recién nacido y, aunque su incidencia es baja, tiene consecuencias devastadoras. El recién nacido piel con piel presenta palidez, bradicardia, cianosis y hasta parada cardiorrespiratoria. Suzanne Colson describe que la posición materna en decúbito supino puede favorecerlo, por lo que es fundamental la elevación de al menos 15o del cabecero de la cama. Otros factores pueden influir como la hipotonía del recién nacido, inadecuada postura de ambos, madre muy somnolienta, acompañante no instruido, etc.
Debido a que el dolor en los pezones es el principal motivo de abandono de la lactancia materna y que un mal agarre es la causa más común de dolor, es fundamental la consecución de un buen agarre al pecho, tanto en la primera toma como en las sucesivas. Igual de importante y decisivo es dejar que el binomio madre-hijo sea capaz de establecer la lactancia por sí mismos como identificar dificultades reales o potenciales.
El personal de los servicios por los que pasan madre y recién nacido durante su proceso de parto y POSPARTO debe estar formado y actualizado en lactancia materna para proveer una atención de calidad. Las primeras horas y los primeros días de lactancia condicionan el éxito o el fracaso de la misma, por esto su papel es fundamental. También es especialmente importante el seguimiento de la lactancia al alta hospitalaria por parte de los profesionales de atención primaria.
2. FISIOLOGÍA DE LA SUCCIÓN
La succión es una parte clave en la alimentación del recién nacido. Es un reflejo que se puede observar en el feto desde la semana 17 – 20 de gestación. Los primeros comportamientos de succión son desorganizados e inmaduros, y hacia la semana 32 consiguen succionar y hacer pausas, siendo esta edad gestacional cuando los recién nacidos prematuros podrían iniciar la succión con tetina. Aunque se debe individualizar cada caso, hacia las 34 semanas podrían hacer alguna toma al pecho, si bien se suelen fatigar tras varias succiones.
Se han descrito dos tipos de succión: nutritiva y no nutritiva. La succión nutritiva solamente ocurre en presencia de fluido (leche) y es más organizada y lenta. Se dan pequeños episodios de apnea que sirven para tragar la leche. La respiración se incrementa en las pausas entre secuencias de succiones, en ocasiones se observa jadeo. La succión no nutritiva se desarrolla antes que la nutritiva. Las succiones son más rápidas y varían con el comportamiento de la criatura, se dan unas 6-8 por secuencia. Son succiones más cortas, menos profundas y en las que no tragan. Juega un importante papel en la maduración de las fibras nerviosas de la boca e influye en la regulación hormonal gastrointestinal. Es muy beneficioso ofrecer el pecho a los recién nacidos prematuros para este tipo de succión, reduce el estrés y la duración del ingreso hospitalario. La succión no nutritiva puede darse también con un biberón, un chupete, un dedo o el pecho después de la extracción de leche. En ocasiones estos términos se utilizan erróneamente para describir la succión efectiva o no efectiva.
La succión del recién nacido al pecho es el factor más determinante en la producción de leche materna. A más temprano inicio de la succión tras el parto, mayor y más adecuada producción de leche en los días siguientes. El pecho se llena de receptores de prolactina que lo harán más sensible a la respuesta hormonal. Las dos primeras horas son fundamentales y no se debe demorar el inicio de la lactancia.
En el inicio de la toma el recién nacido realiza succiones más rápidas para establecer el flujo de leche. Este comportamiento activa el reflejo de bajada de la leche, la eyección. Pasado el primer minuto y medio de media la succión se enlentece porque el flujo de leche aumenta y el lactante necesita tragar. En general, los recién nacidos sanos y a término primero succionan y luego tragan durante los primeros cuatro días. Después tragan a la vez que succionan. Los primeros días tragan unos 0.6 cc en cada deglución.
Aunque habitualmente las madres solo sienten la eyección inicial, se dan múltiples eyecciones durante la toma. A pesar de que la mayor parte de la transferencia de leche se da en la primera parte de la toma, ésta ocurre durante toda ella.
Multitud de músculos intervienen en la succión, entre ellos el masetero y el temporal. La integridad de todos ellos es esencial para que la succión sea adecuada. Cuando el recién nacido o recién nacida introduce el complejo areola pezón en la boca y éste toca la parte posterior de la misma, la unión entre el paladar duro y el paladar blando, se desencadena el reflejo de succión.
Hay otra serie de factores que tienen influencia sobre la succión. Se ha visto que los pezones más grandes implican un menor ratio de succiones y que éstas son más lentas. Un pezón muy largo puede provocar arcadas y regurgitación de la leche. Se ha estudiado también que, a mayor temperatura ambiente, menor succión o secuencias de succión más cortas. Se vio que las tomas con mayor número de succiones son en la mañana o al atardecer.
2.1. TRANSFERENCIA EFECTIVA DE LECHE
Ciertos signos o comportamientos nos van a orientar sobre la transferencia de leche del pecho al recién nacido. En primer lugar, la sensación de la madre es determinante, durante los primeros días, antes de la lactogénesis II, el pecho tiene una consistencia blanda y no hay apenas cambios en ella de antes a después de la toma. Con la subida de la leche el pecho se nota más cargado y endurecido, sensación que desparece tras la toma, pues el pecho se ablanda y la madre siente alivio. Progresivamente esta sensación de plenitud no es tan llamativa, a medida que pasan las semanas no hay tanta diferencia en la consistencia del pecho previa a la toma y posterior. Para ciertas mujeres la pérdida de esta sensación les hace dudar sobre su producción de leche. Es algo normal, puesto que el mecanismo de producción de leche se va regulando conforme va ajustándose la demanda de la criatura.
Respecto al recién nacido o recién nacida, se dan una serie de signos que podemos observar que nos indican la efectividad de la transferencia de leche. Como hemos descrito antes, al inicio de la toma las succiones son más rápidas para establecer el flujo de leche. A medida que avanza la toma las succiones se vuelven más lentas y profundas. El mantenimiento de succiones rápidas y superficiales durante toda la toma nos indica que no está habiendo adecuada transferencia de leche.
Además de observar una buena técnica de agarre, veremos también que el lactante hace ruidos de deglución. Esto se da a partir de la subida de la leche. Los labios deben estar sellando el pecho y las mejillas redondearse hacia fuera. La aparición de chasquidos durante la succión o de hoyuelos en las mejillas nos orientan hacia una pérdida de sellado en el agarre e inadecuada transferencia. La expresión corporal del lactante también es importante. Inicialmente suelen estar intranquilos, los ojos abiertos, los puños cerrados y las extremidades flexionadas. Conforme avanza la toma las manos se van abriendo, los ojos se van cerrando, se relaja el tono de las extremidades, etc. El número de succiones en cada secuencia disminuye hacia el final de la toma, hasta que sueltan el pecho. Entre tomas el pequeño o la pequeña debe estar relajado.
Otro signo indicativo de adecuada transferencia de leche son las deposiciones y las micciones. El meconio es la primera deposición, de aspecto oscuro y consistencia pegajosa, y en ocasiones se produce dentro del útero (líquido amniótico teñido) o durante el parto. Si esto ocurre, el inicio de las deposiciones una vez empezada la lactancia puede demorarse. Es normal un mínimo de una deposición el primer día, dos el segundo, tres el tercero, etc. Hasta el cuarto día aproximadamente, donde deben aumentar. Muchos recién nacidos hacen una deposición tras cada toma. Con el paso de los días las deposiciones toman un tono más claro hasta ser amarillentas y una consistencia más ligera. Hacia el segundo o tercer mes de vida el número de deposiciones puede disminuir hasta dos deposiciones al día. Los niños alimentados con leche materna hacen más deposiciones que los alimentados con fórmula de inicio.
Aunque las deposiciones son mejor indicativo de transferencia de leche, las micciones también nos dan pistas sobre el estado del lactante. Se debe advertir a los padres sobre cómo observar las micciones de forma adecuada, pues los pañales muy absorbentes pueden causar confusión. En general se acepta como normal una micción el primer día, dos el segundo y cuatro o más a partir del cuarto día. En ocasiones se ve en el pañal orina de color naranja. Esto es debido a la presencia de uratos, y se trata de un fenómeno normal durante los primeros tres días. Más allá del tercer día es motivo de consulta.
La pérdida de peso del recién nacido o recién nacida en los primeros días de vida es un parámetro a tener en cuenta para el seguimiento de la lactancia materna, sin embargo, no debe ser el único. Una pérdida ponderal durante el ingreso hospitalario en los primeros dos días superior al 7% debería implicar detectar problemas y vigilar esa lactancia. Una pérdida superior al 10% precisaría vigilancia y suplementación. Hay que individualizar y sobre todo detectar adecuadamente las dificultades. El peso del nacimiento suele recuperarse entre los 10 y 15 días de vida y el seguimiento posterior de la ganancia ponderal se medirá con de las curvas de crecimiento correspondientes.
Se ha de observar también la coloración de piel y mucosas, pudiendo observarse un tono amarillento propio de la acumulación de los productos de degradación de la bilirrubina. Esto indicaría escasa ingesta que lleva a escasa eliminación de los mismos. No debemos pasar por alto el estado de hidratación de la piel, la lengua o las mucosas del lactante.
Cuando se detectan problemas sugestivos de una inadecuada transferencia de leche no suele deberse a un único aspecto. El binomio está tan interconectado que lo que afecta a la madre afecta al lactante y viceversa, por lo que observar a las dos partes es esencial para detectar dificultades.
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