TEMA 5. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS.

1. LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE IMAGEN

Las ecografías, las radiografías, las Tomografías axiales Computarizadas (TAC) y las Resonancias Nucleares Magnéticas (RMN) son compatibles con la lactancia, aunque estas pruebas se realicen con contraste. De hecho, muchos de los contrastes empleados en estas exploraciones son yodados, pero el yodo está fijado a la molécula del contraste y no puede liberarse, comportándose como material inerte. 

Menos del 1% de la dosis Materna administrada se excreta a la leche materna y menos del 1% del contraste ingerido por el lactante se absorbe a nivel intestinal. Por tanto, la Dosis Sistémica del lactante es menor del 0,01% de la dosis intravenosa administrada a la madre (Bettman 2004, Webb 2005, Tremblay 2012). 

La ACR (American College of Radiology) establece que es seguro para la madre continuar amamantando tras administración con contrastes yodados intravenosos. Esta recomendación se basa en múltiples estudios que han demostrado la seguridad y eficacia del contraste yodado en pacientes lactantes (Bettman 2004, Webb 2005, Tremblay 2012, ACR 2018). 

Los contrastes yodados pueden alterar el sabor de la leche, pero no es dañino para el lactante (ABM protocolo nº 31). 

Con respecto a las gammagrafías, hay que consultar cuidadosamente cuanto tiempo se debe dejar de amamantar si lo que se va a practicar es una prueba con isotopos radioactivos o radionúclidos que se emplean en este tipo de pruebas (véase Tabla 3). 

Las medidas para tener en cuenta en caso de que la prueba diagnóstica incluya radionúclidos son las siguientes: 

• Intentar emplear el radionúclido de vida media más corta. Asesorarse con el radiólogo.
• Almacenar leche extraída previamente para darla tras la exploración. Extraerse la leche el tiempo indicado, desechándola.
• Tener en cuenta que en el caso de que se empleen Yodo-131 y el Estroncio-89M empleados como radionúclidos, se debe suspender la lactancia. 

Cuando se valora su compatibilidad con la lactante, se debe tener en cuenta que el lactante puede exponerse a la radiación a través de dos rutas. La ruta más común es la radiactividad dentro de la propia leche materna. La otra ruta posible es el contacto con la madre irradiada mediante exposición externa (ABM protocolo nº 31). Esta segunda vía de exposición tiene relevancia en caso de que se emplee el radionúclido fludeoxiglucosa-F18 (FDG), el agente utilizado en la prueba de
Tomografía de Emisión de Positrones (PET) para el diagnóstico de distintos tipos de cáncer y que se acumula en el tejido mamario que presenta una alta actividad metabólica durante la lactancia (Siegel 2002). Los otros agentes que figuran en la tabla 3 no se acumulan en el tejido mamario activo. 

Los tiempos de interrupción de lactancia o de evitar contacto cercano se han calculado mediante mediciones para que el lactante esté expuesto como máximo a 1 milisievert (1 mSv = 0,1 rem) de radiación (ARSAC 2019, ICRP 2008, Howe 2008).

Pueden verse, para cada fármaco en ARSAC 2019 p51, Leide 2016, ICRP 2008 p163 y Howe 2008 tab U.3 y en la página web www.elactancia.org.

Como referencia, un adulto recibe entre 3 y 6 mSv anuales procedentes de la radiación ambiental según la región en que viva, más una media de 3 mSv por exploraciones médicas y hay lugares del mundo en los que la exposición llega a 70 mSv anuales sin efectos dañinos demostrados (Goodman 2012).

Si se desea que no reciba nada de radiación hay que interrumpir la lactancia durante 5 a 10 vidas medias radiológicas del radionúclido utilizado (consúltese cada radionúclido en esta página web).

En caso de tener que interrumpir la lactancia tras la exploración, conviene extraerse la leche y ofrecer, en su lugar, leche previamente extraída y almacenada en frigorífico antes de la prueba (ARSAC 2019, ICRP 2008, Moretti 2000).
La leche extraída tras la prueba se puede congelar y emplear una vez pasadas 10 vidas medias radioactivas del isótopo correspondiente (Hale 2017).

Hay guías para saber si hay o no que evitar el contacto cercano con el lactante (Mountford 1999).

              Fuente: https://apilam.org http://www.e-lactancia.org 

Cabe señalar que las madres lactantes que participan en el cuidado de pacientes sometidos a procedimientos de medicina nuclear y/o estudios de imagen y procedimientos deben tomar precauciones estándar.  Dado que estos profesionales sanitarios no están ingiriendo, inhalando o recibiendo radiofármacos intravenosos y/o contraste, no se requiere interrupción en la lactancia materna.

1.1 Ecografía 

Las ondas sonoras de alta frecuencia utilizadas en esta técnica no son radioactivas (Wang 2012) por lo que no causan alteraciones en la producción ni composición de la leche materna. La ecografía mamaria tampoco causa cambios en los niveles de prolactina (SaraÇ 2008).

La ecografía es compatible con la lactancia materna e inmediatamente después de esta exploración se puede amamantar sin problemas.
Asimismo la biopsia con aguja fina o gruesa bajo control ecográfico puede hacerse durante la lactancia (Mitchell 2019).

La ACR recomienda que las imágenes diagnósticas de mama en mujeres lactantes sigan las mismas pautas que en mujeres no lactantes, con la excepción de la ductografía que no se recomienda en la lactancia (Mitchell 2019).

1.2 Mamografía

Las imágenes mamarias durante la lactancia son las mismas que para las mujeres no lactantes. Sin embargo, el tejido mamario tiende a ser más denso durante la lactancia: amamantar o extraer antes del examen puede mejorar la interpretación de la mamografía (Mitchell 2019).

La mamografía, como cualquier radiografía, no contraindica la lactancia ya que la radiación ni permanece en la mama ni se excreta por la leche.

La lactancia, al igual que las mamas jóvenes y las muy grandes, puede dificultar la interpretación de la mamografía (Robbins 2011), en cuyo caso se puede recurrir a la ecografía (Sabate 2007).

No siempre hay aumento de densidad ni dificultades de interpretación en las mamas lactantes (Swinford 1998). No obstante, se recomienda vaciar
bien el pecho (dar de mamar) justo antes puede ayudar a disminuir las molestias de la exploración y facilitar su interpretación.

La mamografía no altera los niveles de prolactina (Saraç 2008).

1.3 Rayos X 

Las radiografías, tomografías y otras exploraciones con radiaciones X (como la mamografía descrita previamente) no afectan a la leche ni a la lactancia (HSE 2015). Los rayos X empleados ni permanecen en el cuerpo, ni se excretan por la leche.
La radiación X no altera los niveles de prolactina.

Los diversos contrastes para estas exploraciones (yodados o no) son compatibles con la lactancia por ser inertes, metabolizarse rápidamente sin liberar yodo, no excretarse por la leche y ser inabsorbibles por vía oral.

Tras una exploración radiológica, aún con contraste yodado o no, no es preciso esperar ningún tiempo para amamantar (Mitchell 2019, ACR 2018 p99, Cova 2014, Sachs 2013, Tremblay 2012, Wang 2012).

1.4 Electrocardiograma, electroencefalograma y electromiograma 

La práctica de estas técnicas diagnósticas no causa alteraciones en la producción ni composición de la leche materna.

Inmediatamente después de estas exploraciones, se puede amamantar sin problemas. 

1.5 Diagnóstico prenatal 

La amniocentesis y la biopsia de corion son técnicas invasivas de diagnóstico prenatal cuyo fin es descartar durante el embarazo un defecto congénito, sea este cromosómico o no.

El riesgo de pérdida fetal o aborto tras las técnicas invasivas de diagnóstico prenatal es inferior al 1% (Mayo Clinic 2019, SJD 2019, SCH 2019, SEGO 2018, AEP 2015).

La mayor parte de sociedades de Ginecología y Obstetricia, guías clínicas y protocolos de hospitales de prestigio recomiendan tras la prueba (con muy poca fuerza de evidencia) reposo relativo domiciliario, evitando ejercicio excesivo durante uno o dos días (Mayo Clinic 2019, SJD 2019, Dexeus 2019, MBMC 2019, SCH 2019, SEGO 2018, AEP 2015) y algunas aconsejan además abstinencia sexual durante ese periodo (Mayo Clinic 2019, Dexeus 2019, AEP 215).

Ninguna de las fuentes consultadas recomienda abstención de amamantar; algunas, al contrario, aconsejan seguir con la lactancia materna (CLM-AEP 2011).

A fecha de última actualización no encontramos datos publicados que avalen la prohibición de amamantar tras la prueba. 

1.6 Intervención quirúrgica 

Una intervención quirúrgica, sea con anestesia general, epidural, regional o local, no contraindica la lactancia.
La madre puede dar el pecho hasta antes de entrar en el quirófano y puede volver a darlo tan pronto como despierte de la anestesia.

La mayoría de los anestésicos se excretan en pequeña concentración en la leche y/o son de eliminación muy rápida, lo que permite amamantar tan pronto la madre esté despierta, alerta y se encuentre en condiciones y capaz de sostener a su bebé (Mitchell 2020, Oliveira 2019, Fischer 2019, Reece 2017, Cobb 2015, Dalal 2014, Kranke 2011, Sønderskov 2011, Dahl 2011, Nitsun 2006, Lang 2003, Lee 1993).

La pequeña cantidad de calostro obtenida por el recién nacido en las primeras tomas hace aún más superfluo el esperar a amamantar tras una cesárea.

El inicio temprano de la alimentación de la madre tras el despertar de la anestesia mejora las condiciones para la lactancia (Al-Takroni 1999).

La cirugía y la anestesia aumentan los niveles de prolactina (Lawrence 2016 p 65 y p 606, Morgan 1976). Si va a durar muchas horas la intervención, se puede extraer previamente leche, e incluso mientras dura la intervención, para evitar molestias.

Las intervenciones plásticas sobre la mama pueden posteriormente disminuir la producción de leche (Lawrence 2016 p 231).

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