TEMA 5. VALORACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

5.1 VALORACION DE LA MADRE

Tras el parto, la diada madre-recién nacido, deben ser valorados por un Profesional Sanitario capacitado en lactancia materna. En nuestro medio y tras el parto, el profesional que acompaña a la madre es la Matrona, pero, es importante, que todos los profesionales que estén en contacto con la diada en este periodo tan sensible para la lactancia estén formados y preparados para acompañar este proceso.

Es importante mantener una actitud de escucha activa y respeto a su relato y emociones. Tendremos en cuenta todos los factores, mencionados con anterioridad, en relación de la historia tanto de la madre, como las relativas al parto y primeros días de alimentación del recién nacido.

5.1.2 Exploración del pecho

Realizar una buena observación de las mamas y valorar su estado, debería ser el primer paso de nuestra atención. Se recomienda realizar una exploración mamaria, a través de la palpación aplicando la Técnica Nautilus, utilizada por la IBCLC Bryna Sampey. Para ello, realizaremos una palpación, manteniendo una presión constante por todo por pecho, comenzando por la Cola de Spencer, pasando por el interior hacia el pliegue inframamario, continuando en espiral hacia el centro o pezón. También, visualmente, valoraremos la forma de pezón y areola, las variaciones anatómicas que puedan existir entre las dos mamas, la forma, la separación entre ellas, la existencia de cicatrices por cirugía y el llenado y formación de red venosa.

Imagen 6. Alba lactancia. Mamas hipoplásicas- HUGGINS 2000

También debemos inspeccionar el estado del pezón, revisando su integridad, forma y coloración, sobre todo, tras la toma. Las grietas, el aplanamiento del pezón tras la toma, en forma de “barra de labios”, y la coloración más eritematosa, con signos de dolor durante toda la toma o baja ganancia ponderal del recién nacido, son indicativos de un mal agarre y sus consecuentes consecuencias sobre la producción láctea y la ganancia ponderal del lactante.

Imagen 7. Grietas en pezón. Lactapp

Imagen 8. Pezón en “barra de labios” tras toma. Alba Lactancia

5.1.3 Valoración de la Lactogénesis 

Para valorar si está bien instaurada la lactogénesis II, aquella que sucede a partir de la 48 a 72h, tenemos varios signos indicativos. Lo primero que debemos preguntar, es si hay dolor durante la lactancia, ya que esto nunca debe pasar. Si puede ser habitual, una sensación algo incómoda durante los primeros segundos del agarre.

Una madre con lactancia ya establecida va a tener sensación de plenitud y aumento de peso en las mamas, y de vaciamiento o alivio de la sensación de tensión mamaria, tras las tomas. Las mamas se agrandan y se ve de forma evidente el aumento de la red venosa de Haller.

Imagen 9. Mamas con lactogénesis II establecida. Alba lactancia

También puede ser habitual, que, tras la toma, la madre tenga una sensación de relajación e incluso somnolencia, compatible con la eyección de la leche, mediada por la oxitocina.

Tras este análisis, podríamos sospechar de tejido glandular insuficiente o hipoplasia, sobre todo en aquellas mamas separadas más de tres dedos, mamas significativamente asimétricas, areolas bulbosas, forma tubular de las mamas, ausencia de red venosa, ausencia de sensación de llenado en las mamas o plenitud. Todos estos, son indicadores que nos pueden indicar junto con los datos de crecimiento del recién nacido, una baja producción láctea o hipogalactia.

Imagen 10. Mamas hipoplásicas y cirugía mamaria areolar posterior. Alba Lactancia

Respecto a la areola y pezón, podemos encontrar dificultades en caso de pezones planos o invertidos o en algunas ocasiones, en la primera semana, ingurgitación areolar. Todas estas entidades, pueden dificultar el agarre del recién nacido.

Imagen 11. Pezones invertidos. Alba lactancia

5.2 VALORACION DEL RECIÉN NACIDO

La valoración sistemática del recién nacido en relación con la succión y la transferencia de leche es clave para detectar precozmente dificultades de lactancia y evitar dolor materno, baja ganancia ponderal y destete precoz. Esta valoración debe integrar exploración clínica detallada, observación de la toma y, cuando proceda, uso de herramientas estandarizadas.

5.2.1 Valoracion general del lactante

Para hacer una valoración del lactante, lo primero que debemos observar es, la actitud del lactante. Observaremos cuál es su actitud cuando está cerca de la madre. Veremos si inicia el reflejo de búsqueda de forma relajada o si está irritado, intranquilo o letárgico. El reflejo de búsqueda es fisiológico y está presente en los recién nacidos sanos y a término, manteniéndose hasta los tres o cuatro meses. Un lactante de esa edad que no lo presente nos alerta de alguna dificultad.

El llanto es una señal tardía de hambre que produce en el lactante una conducta desorganizada, por lo que le costará más el agarre al pecho. Es necesario calmarlo antes de intentar la toma. El niño o la niña irritable es el que no se calma meciéndolo y tranquilizándolo en brazos. Puede haber una causa orgánica o endocrina más allá de esa irritación. El lactante demasiado aletargado puede no tener fuerzas para mamar y que no demande no significa que no necesite alimentarse. Especialmente los primeros días no conviene que pasen demasiadas horas sin tomar del pecho.

Antes de centrarse en la cavidad bucal, es necesario integrar la exploración en el contexto global del recién nacido. El estado de alerta ideal para esta valoración seria en fase de alerta tranquila, valorando aspectos como el tono muscular adecuado, que presente una respiración sin esfuerzo y su coloración sea normal.

Respecto al tono muscular, podemos encontrarnos dos situaciones que dificultarán la lactancia. Un bebé hipotónico con succión débil, pausas largas, dificultad para mantener el agarre y derrame de leche por comisuras. O, en el otro extremo, un estado de hipertonía, dónde encontramos un bebé rígido, arqueado, con dificultad para abrir bien la boca, agarre doloroso y “tironeo” del pezón.

También valoraremos signos de estrés, como el llanto inconsolable, movimientos desorganizados, reflejos de búsqueda y succión pobres o exagerados, que pueden interferir con el inicio de la toma.

5.2.2 Valoración detallada de la cavidad bucal

La exploración orofacial debe ser minuciosa, sistemática y siempre con manos enguantadas y buena iluminación. Se deben valorar, la lengua y su movilidad funcional, la estructura del paladar y la mandíbula del lactante.

La lengua es el principal órgano funcional de la succión. Debe cubrir la encía inferior, acanalarse y realizar un movimiento peristáltico anteroposterior. Los aspectos que debemos valorar son:

• Longitud y capacidad de protrusión: la lengua debe sobrepasar la encía mandibular e idealmente asomar más allá del bermellón labial inferior.
• Elevación: debe poder elevar el ápice o punta, hacia el paladar duro sin compensaciones mandibulares marcadas.
• Lateralización o desplazamiento simétrico hacia ambos lados, reflejando buen control neuromuscular.
• Configuración o capacidad de “acanalado” alrededor del pezón para envolverlo y comprimir los senos galactóforos.

Podemos valorar la funcionalidad de la lengua del lactante, durante la succión no nutritiva (por ejemplo, con el dedo enguantado en el paladar duro): la lengua debe abrazar el dedo y llevarlo hacia la unión paladar duro–blando. Se evalúa la fuerza de succión, el mantenimiento del contacto de la parte anterior de la lengua con el dedo y la ausencia de “mordisqueo” con las encías. Si la lengua se retrae, el dedo contacta la encía inferior y el lactante “muerde”; en el pecho, esto se correlaciona con dolor y grietas por compresión del pezón contra el paladar duro, indicadores de un mal funcionamiento o posible anquiloglosia. La anquiloglosia es una anomalía congénita del frenillo lingual en la que este es corto, grueso o rígido, limitando la movilidad de la lengua.

Respeto al paladar y bóveda palatina debemos valorar por un lado el paladar duro, palpando con nuestro dedo su forma, altura y continuidad. Un paladar alto y estrecho, en forma de “cúpula en pico”, puede asociarse a anquiloglosia o a patrones de succión alterados y dificultar un agarre profundo. Por otro lado, debemos valorar el paladar blando y úvula, verificando su integridad y su simetría. Fisuras submucosas o alteraciones del velo pueden afectar la coordinación succión–deglución.

La mandíbula y la oclusión inicial en el agarre, también interviene en la eficacia de la lactancia. Tanto la micrognatia (mandíbula pequeña) como la retrognatia (mandíbula situada más atrás que el maxilar superior- “mentón hacia atrás”): pueden comprometer la capacidad del lactante, para poder abarcar una porción suficiente de la areola y mantener el sellado. También, la apertura bucal ya que una apertura limitada se asocia a agarre superficial, aumento de presión sobre el pezón y dolor materno.

Por último, debeos valorar las posibles asimetrías craneales, aplanamientos occipitales o parietales, asimetría facial, desviaciones mandibulares. También la movilidad cervical ya que algunos lactantes manifiestan preferencia marcada por girar la cabeza hacia un lado, resistencia o llanto al orientar hacia el otro, signos compatibles con tortícolis muscular congénita, que puede expresarse con dificultad para mantener el agarre en una de las mamas, estrés o rechazo a determinadas posturas.

5.3 VALORACIÓN DE LA TOMA

Hay múltiples factores que valorar durante una toma al pecho. La mayoría de la información entre dos personas se da por el canal visual, incluso más que por el canal auditivo. Una parte importante de la comunicación es el lenguaje no verbal.

Especialmente en la madre debemos observar las expresiones faciales, los movimientos de la cabeza, la posición y dirección de su cuerpo, la distancia… Todos estos elementos son importantes también en el profesional sanitario que ayuda al binomio. No existe comunicación real sin contacto visual, la mirada nos da también mucha información.

En la observación del binomio madre-lactante durante la toma debemos ir dando respuesta a una serie de preguntas que nos darán información valiosa. Primeramente, debemos valorar qué sensaciones nos transmite la madre. Esto es su expresión corporal y facial, si está tensa o relajada… La tensión en la zona de los hombros puede indicar dolor.

Hemos de observar también cómo sujeta al lactante y su actitud hacia él. Si conecta con él, si le habla, si interactúan. Hay madres que no son capaces de sujetar por ellas mismas al recién nacido y necesitan ayuda de profesionales sanitarios o de dispositivos. Puede deberse a falta de confianza o a un estado de salud alterado de alguno de los dos (cesáreas, prematuros…). Una madre que no interactúa con su hijo o hija puede tener principios de conducta depresiva. Si en el entorno en el que se encuentran identificamos biberones o chupetes indica que pueden estar teniendo dificultades.

Hemos de tener en cuenta cómo coloca la madre al lactante respecto a su cuerpo. La proximidad entre ambos garantiza mejor agarre y transferencia de leche, así como la correcta alineación del cuerpo del lactante. La sujeción firme de su cuerpo le dará seguridad durante la toma. De realizarse un agarre dirigido el pezón debe orientarse hacia el paladar en su parte más posterior.

Imagen 12. Alineación pezón-cabeza recién nacido en función anatomía mamaria. Alba lactancia.

Sujetar el pecho no suele ser esencial durante la toma, a excepción de las mamas muy voluminosas. La madre puede asir el pecho para ayudar durante el agarre, pero después es recomendable soltarlo para no condicionar la forma del complejo areola-pezón dentro de la boca. En caso de hacerlo, es recomendable agarrarlo con la mano en forma de C, con todos los dedos en la parte inferior del pecho a excepción del pulgar, que estará orientado hacia arriba. Aunque muchas madres lo hacen instintivamente para ayudar durante el agarre, hacer la pinza con los dedos índice y corazón y mantenerla puede producir la obstrucción de algunos conductos del pecho.

Imagen 13. Agarre “en C” del pecho. IHAN

En la valoración del agarre existen signos que lo hacen correcto, anteriormente mencionados con detalle. Es importante comentar el síndrome de posición inadecuada: ocurre cuando la lactante mama aparentemente bien, pero las tomas son cortas, demanda con excesiva frecuencia y presenta llanto. La madre puede presentar grietas debidas a un agarre inadecuado. Cuando esto ocurre el lactante toma leche de inicio de la toma en su mayoría, ya que las tomas son de poca duración. Ingiere más lactosa y menos calorías, lo que le produce distensión abdominal y le hace tener hambre antes. En la madre puede llevar a ingurgitación y mastitis, ya que no se está dando una adecuada transferencia de leche. Hay que conocer, saber valorar e instruir a la madre y a su entorno sobre los signos de adecuada transferencia de leche.

Al finalizar la toma analizaremos el estado del lactante. Mientras que al inicio de la toma se muestra más inquieto y tenso, apretando los puños, conforme avanza la toma se va relajando y aflojando su cuerpo. Al finalizar la toma tendrá las manos abiertas, los ojos cerrados y se quedará dormido y saciado.

Para valorar la eficacia de la toma, es importante diferenciar tres conceptos. Por un lado,entender el proceso de succión, por otro lado, el agarre o posición de complejo areola-pezón con la boca del lactante, y por último, la transferencia de la leche, es decir, la cantidad de leche efectiva que está tomando ese bebé.

5.3.1 El agarre durante la succión

El agarre al pecho es un comportamiento instintivo en el recién nacido o recién nacida. La mayoría de las criaturas sanas y a término son capaces de agarrarse al pecho de su madre por sí mismas cuando son colocadas piel con piel tras el nacimiento. Se debe dar tiempo y favorecer el ambiente para que desarrollen los reflejos innatos de alimentación. Las mejores prácticas de los profesionales de salud son, simplemente, no interrumpir y dejar que suceda.

Los niveles de oxitocina maternos a los 15, 30 y 45 minutos posparto están elevados, coincidiendo con la salida de la placenta. Esta hormona tiene un papel clave en el establecimiento del vínculo madre-recién nacido. Es el momento ideal para el inicio de la lactancia. Los estudios demuestran que un recién nacido sano y a término, nacido por vía vaginal, colocado sobre el abdomen de su madre al nacer será capaz de agarrarse al pecho en la primera hora de vida. Los recién nacidos por cesárea también lo consiguen, pero suelen colocarse más tarde sobre el abdomen materno debido a la sutura y es más doloroso para las madres.

En primer lugar, se debe observar a la diada madre-criatura para detectar qué se puede mejorar. Se debe indicar a la madre cómo resolverlo ella misma. La comunicación con la madre siempre debe ser basada en la consejería y de manera que sea ella quien dé con la solución. Que sea el profesional sanitario quien consiga en agarre al pecho tocando al recién nacido y el pecho de la madre debe ser la última opción.

La posición ideal para el agarre espontáneo es la de crianza biológica, descrita por Suzanne Colson. De esta manera se desarrollan de forma óptima todos los reflejos innatos neonatales para llegar al pecho y conseguir el agarre. Si no es posible, por ejemplo, por dolor materno tras cesárea, la madre se puede colocar lateralmente. Se debe favorecer en toda postura materna el contacto piel con piel de la superficie ventral de madre y recién nacido, lo cual ayuda a regular la temperatura corporal, el patrón respiratorio y la glucemia neonatal.

El recién nacido repta y mueve pies y manos. Éste consigue distinguir el pezón y la areola, que se han oscurecido y agrandado durante el embarazo con ese fin. Los pequeños golpes de las manos del recién nacido sobre el pecho ayudan a la eyección de calostro, así como los movimientos de los pies ayudan a la contracción del útero. Cuando está cerca del pezón estimula su protrusión con la lengua y, cuando éste toca el labio inferior, el recién nacido abre la boca ampliamente y extiende la lengua por debajo del pezón. El pecho entra en la boca y pezón y areola se alargan hacia dentro.

Lo ideal es que entre la mayor cantidad de tejido mamario posible en la boca de la criatura. Por un lado, se estimulará correctamente el reflejo de succión al tocar el paladar con el pecho, y por otro el agarre será correcto y la madre no sentirá dolor. La leche no sale solo de la punta del pezón, por eso el estímulo de la areola es fundamental. En un agarre correcto se debe ver más areola por la parte superior que por la inferior. Es muy importante que el mentón del recién nacido esté tocando el pecho de la madre, puesto que ejerce una presión sobre el mismo que le permite extraer más leche. Para que se dé todo esto la boca debe estar bien abierta y los labios evertidos.

Las mejillas deben estar redondeadas, sin hoyuelos durante la succión. El hoyuelo también puede deberse a un agarre poco profundo o a una debilidad muscular (congénito, parto instrumental…).

Por todo lo explicado, los ítems que debemos observar con más atención para la valoración de una toma son: los labios que estén evertidos, las mejillas se “inflen” con la succión (no sale hoyuelo), tampoco hay “chasquidos” o ruidos de pérdida de vacío y si se ven e incluso se oyen los movimientos de deglución. Y por supuesto, la mama no expresa dolor, tan solo, podría referir una sensación pasajera durante el primer minuto del agarre.

Imagen 14. Agarre correcto al pecho

Idealmente lo descrito con anterioridad se observa en un agarre espontáneo de un recién nacido sano y a término sin que haya que intervenir. Si tras la primera hora de vida o en sucesivas tomas no se llega a un agarre adecuado, se recomienda actuar para conseguirlo.

No siempre se dan las condiciones más favorables para un adecuado inicio de la lactancia materna. El parto instrumental, el recién nacido prematuro o la mala adaptación extrauterina con baja puntuación en el test de Apgar, entre otros motivos, pueden afectar a estos comportamientos innatos. Los recién nacidos a término tienen almohadillas grasas en las mejillas que favorecen la presión intraoral y estabilizan el agarre. Los prematuros carecen de esta característica, por lo que con más probabilidad presentan mejillas hundidas y menor eficacia en la succión.

Debido a que el dolor en los pezones es el principal motivo de abandono de la lactancia materna y que un mal agarre es la causa más común de dolor, es fundamental la consecución de un buen agarre al pecho, tanto en la primera toma como en las sucesivas. Igual de importante y decisivo es dejar que el binomio madre-hijo sea capaz de establecer la lactancia por sí mismos como identificar dificultades reales o potenciales.

El personal de los servicios por los que pasan madre y recién nacido durante su proceso de parto y posparto debe estar formado y actualizado en lactancia materna para proveer una atención de calidad. Las primeras horas y los primeros días de lactancia condicionan el éxito o el fracaso de la misma, por esto su papel es fundamental. También es especialmente importante el seguimiento de la lactancia al alta hospitalaria por parte de los profesionales de atención primaria.

5.3.2 Fisiología de la succión

La succión es una parte clave en la alimentación del recién nacido. Es un reflejo que se puede observar en el feto desde la semana 17 – 20 de gestación. Los primeros comportamientos de succión son desorganizados e inmaduros, y hacia la semana 32 consiguen succionar y hacer pausas, siendo esta edad gestacional cuando los recién nacidos prematuros podrían iniciar la succión con tetina. Aunque se debe individualizar cada caso, hacia las 34 semanas podrían hacer alguna toma al pecho, si bien se suelen fatigar tras varias succiones.

Se han descrito dos tipos de succión: nutritiva y no nutritiva. La succión nutritiva solamente ocurre en presencia de fluido (leche) y es más organizada y lenta. Su principal función es, obtención de leche y aporte calórico e hídrico suficiente, para el crecimiento. Se observan movimientos más lentos, profundos y rítmicos. Cada ciclo de succión suele ir seguido de deglución y coordinado con la respiración (patrón succión–deglución–respiración organizada).

La succión no nutritiva se desarrolla antes que la nutritiva. Las succiones son más rápidas y varían con el comportamiento de la criatura, se dan unas 6-8 por secuencia. Son succiones más cortas, menos profundas y en las que no tragan. Sus funciones son, la regulación emocional (calma, consuelo), la estimulación sensorial–oral, la práctica motora orofacial y estímulo de la producción de leche, más que la obtención de grandes volúmenes de leche. Es muy beneficioso ofrecer el pecho a los recién nacidos prematuros para este tipo de succión, reduce el estrés y la duración del ingreso hospitalario. La succión no nutritiva puede darse también con un biberón, un chupete, un dedo o el pecho después de la extracción de leche. En ocasiones estos términos se utilizan erróneamente para describir la succión efectiva o no efectiva.

La succión del recién nacido al pecho es el factor más determinante en la producción de leche materna. A más temprano inicio de la succión tras el parto, mayor y más adecuada producción de leche en los días siguientes. El pecho se llena de receptores de prolactina que lo harán más sensible a la respuesta hormonal. Las dos primeras horas son fundamentales y no se debe demorar el inicio de la lactancia.

En el inicio de la toma el recién nacido realiza succiones más rápidas y superficiales para establecer el flujo de leche. Este comportamiento activa el reflejo de bajada de la leche, la eyección. Pasado el primer minuto y medio de media, la succión se enlentece porque el flujo de leche aumenta y el lactante necesita tragar. En general, los recién nacidos sanos y a término primero succionan y luego tragan durante los primeros cuatro días. Después tragan a la vez que succionan. Los primeros días tragan unos 0.6 cc en cada deglución.

Aunque habitualmente las madres solo sienten la eyección inicial, se dan múltiples eyecciones durante la toma. A pesar de que la mayor parte de la transferencia de leche se da en la primera parte de la toma, ésta ocurre durante toda ella.

Multitud de músculos intervienen en la succión, entre ellos el masetero y el temporal. La integridad de todos ellos es esencial para que la succión sea adecuada. Cuando el recién nacido o recién nacida introduce el complejo areola pezón en la boca y éste toca la parte posterior de la misma, la unión entre el paladar duro y el paladar blando, se desencadena el reflejo de succión.

Imagen 15. La succión del lactante. Asociación Española de Pediatría.

Hay otra serie de factores que tienen influencia sobre la succión. Se ha visto que los pezones más grandes implican una menor ratio de succiones y que éstas son más lentas. Un pezón muy largo puede provocar arcadas y regurgitación de la leche. Se ha estudiado también que, a mayor temperatura ambiente, menor succión o secuencias de succión más cortas. Se vio que las tomas con mayor número de succiones son en la mañana o al atardecer.

5.3.3 La transferencia efectiva de leche

Más allá de la anatomía, la observación directa de una toma es el elemento central para valorar la eficacia de succión y transferencia de leche. La evaluación clínica de la transferencia de leche, la debemos valorar tanto en la madre como en el lactante.

Ciertos signos o comportamientos nos van a orientar sobre la transferencia de leche del pecho al recién nacido. En primer lugar, la sensación de la madre es determinante, durante los primeros días, antes de la lactogénesis II, el pecho tiene una consistencia blanda y no hay apenas cambios en ella de antes a después de la toma. Con la subida de la leche el pecho se nota más cargado y endurecido, sensación que desparece tras la toma, pues el pecho se ablanda y la madre siente alivio. Progresivamente esta sensación de plenitud no es tan llamativa, a medida que pasan las semanas no hay tanta diferencia en la consistencia del pecho previa a la toma y posterior. Para ciertas mujeres la pérdida de esta sensación les hace dudar sobre su producción de leche. Es algo normal, puesto que el mecanismo de producción de leche se va regulando conforme va ajustándose la demanda de la criatura. Por lo tanto, es importante tener presente en la valoración en la madre, que el signo de transferencia óptima más importante, es la sensación de pecho más blando tras la toma, la experiencia de “subida de la leche” y plenitud en los pechos antes de la toma y ausencia de dolor persistente

Respecto al lactante, uno de los datos objetivos más importantes indicador de la buena evolución es, la ganancia ponderal. Al alta hospitalaria, todos los recién nacidos, habrán disminuido el peso respecto al nacimiento; es la pérdida fisiológica de peso del recién nacido, siendo ésta normal, en valores por debajo al 7%. En el recién nacido normal y a término, se estima que recuperará su peso del nacimiento, hacia la primera semana de vida a 14 días. A partir de ahí, el lactante, ganará unos 35 grs/día, durante su primer mes de vida.

Es muy importante tener presente, que un lactante que no gana peso es un bebé sin energía para poder seguir alimentándose y es por esto que se puede entrar en un “bucle” alimentario, en la que cada vez el bebé tiene menos energía para extraer la leche de la mama, y esto repercute directamente en una disminución de la producción láctea. Menos extracción, menos ganancia ponderal, menos energía y menor producción. En estos casos, los profesionales debemos recomendar la suplementación ya sea recomendando a la madre, la extracción de leche materna, como primera opción, siempre que la madre esté dispuesta o la oferta de suplementos de sucedáneos de leche artificial, hasta que se remita esta situación.

Las micciones, también nos pueden orientar sobre el estado de nutrición del recién nacido. En general se acepta como normal una micción el primer día, dos el segundo y cuatro o más a partir del cuarto día, considerándose normal a partir del quinto día, mojar como mínimo, 5 a 6 pañales al día, de color claro En ocasiones se ve en el pañal orina de color naranja. Esto es debido a la presencia de uratos, y se trata de un fenómeno normal durante los primeros tres días. Más allá del tercer día es motivo de consulta.

Con respecto a las deposiciones, también considerar como normal, deposiciones blandas y de color mostaza, a partir del quinto día. Antes de este día, se presentan las deposiciones meconiales, de color verdes oscuras y pegajosas, procedentes del líquido anamniótico depositado en el sistema digestivo durante la gestación.

Otros datos que tenemos para evaluar al recién nacido es la coloración, normalmente rosada y signos de buena hidratación que se puede observar en el estado de piel y mucosas, sobre todo en labios y también en las fontanelas craneales.

Por último, el lactante, se debe mostrar tranquilo y satisfecho tras la toma, entrando en un sueño relajado, hasta la siguiente toma.

Cuando se detectan problemas sugestivos de una inadecuada transferencia de leche no suele deberse a un único aspecto. El binomio está tan interconectado que lo que afecta a la madre afecta al lactante y viceversa, por lo que observar a las dos partes es esencial para detectar dificultades.

Tabla 5. Esquema ítems de la valoración del Recién Nacido

5.3.4 Escalas de valoración de la toma

Disponer de una herramienta estandarizada para la valoración de la eficacia de la lactancia materna puede resultar muy útil a la hora de desarrollar el trabajo de los profesionales que atienden a mujeres durante este proceso. La estandarización de los cuidados siempre aporta calidad en la atención a las mujeres y ayuda a los profesionales a trabajar en la misma línea.

Existen dos escalas de valoración de la toma validadas en castellano. La escala LATCH y la ficha para la observación de la toma de la Unión Europea. En cada hospital existen unos protocolos e incluso es posible que no se utilice ninguna escala, sino la pericia de los profesionales.

La escala LATCH puntúa cinco parámetros de 0 a 2 puntos. Una puntuación de 10 supone una situación muy favorable en la que no es necesaria ninguna intervención. La puntuación más baja posible es 0. Sus iniciales en inglés describen las cinco áreas de valoración.

• L de latch, traducido como coger/agarre. Desde 0 puntos para no se coge al pecho, hasta 2 puntos por un agarre perfecto.
• A de audible swallowing, traducido como deglución audible. Desde 0 puntos por ninguna deglución audible a 2 puntos si la deglución es audible y espontánea en función de las horas de vida.
• T de type of nipple, traducido por tipo de pezón. Desde 0 puntos por pezón invertido a 2 puntos por pezones evertidos tras estimulación.
• C por comfort, traducido por comodidad del pecho y pezón. Desde 0 puntos por la presencia de ingurgitación, grietas o dolor hasta 2 puntos por la ausencia de dolor.
• H por hold, traducido por mantener al lactante colocado la pecho. Desde 0 puntos por ayuda total del personal a 2 puntos por ser la madre capaz de mantener al niño colocado al pecho.

La ficha para la observación de la toma de la Unión Europea valora tres parámetros y examina de cada uno de ellos los signos de amamantamiento adecuado o los signos de posible dificultad. Se deben señalar los signos observados en el binomio madre-lactante. Los tres parámetros valorados son la postura de la madre y del bebé, el lactante y los signos de transferencia eficaz de leche.

De cada uno de ellos señala una serie de aspectos que pueden indicar amamantamiento adecuado o posible dificultad.

Del parámetro postura de la madre y del lactante valora como signos de amamantamiento adecuado si la madre está relajada y cómoda, si el lactante está en estrecho contacto con ella, si la barbilla de la criatura toca el pecho o si hay contacto visual entre ambos, entre otros. Como signos de posible dificultad presenta hombros de la madre tensos, inclinados hacia el lactante, si los cuerpos de ambos están alejados o si no hay contacto visual.

Respecto al lactante destaca como signos de buen pronóstico si tiene la boca bien abierta, los labios evertidos, las mejillas redondeadas y otros signos de buen agarre y posicionamiento. Como dificultades describe boca poco abierta, labios apretados, más areola visible por debajo del labio inferior, etc.

Por último, respecto a los signos de transferencia eficaz describe como adecuados la humedad alrededor de la boca del lactante, si relaja su cuerpo a lo largo de la toma, si el pecho se ablanda progresivamente o si fluye leche del pecho contrario, entre otros. Como dificultades detalla lactante intranquilo, pecho dolorido o si le tiene que retirar del pecho, entre otros.

Estas dos herramientas son las únicas traducidas para la práctica y difusión con validez en castellano. Existen más escalas en otros idiomas de las cuales podemos extraer algún aspecto más para nuestra práctica.

Lo más importante es dejar registrado nuestro juicio clínico y las recomendaciones propuestas.

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