TEMA 6. INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA PRECOZ Y PROLONGADA

1. FUNCIONAMIENTO DE LA PROLACTINA

Antes de entrar en detalles del sistema de inhibición de la lactancia, debemos tener claro el circuito de producción de la leche, sobre todo haciendo referencia a la acción de la prolactina.

La prolactina es la hormona liberada por los lactótrofos de la glándula pituitaria anterior en respuesta al amamantamiento. Es la principal señal hormonal responsable de la estimulación de la síntesis de leche en las glándulas mamarias. La secreción de prolactina está bajo inhibición crónica ejercida por la dopamina, que se libera de las neuronas del núcleo arqueado del hipotálamo hacia la vascularización portal hipofisaria. La succión de los bebés activa los sistemas ascendentes que disminuyen la liberación de dopamina de este sistema, lo que da como resultado una mayor capacidad de respuesta a las hormonas liberadoras de prolactina, como la hormona liberadora de tirotropina. Este sistema neuroendocrino sufre alteraciones al final de la gestación que lo prepara para las demandas secretoras de la lactancia y reduce su capacidad de respuesta a estímulos distintos de la succión, especialmente a los estresores físicos.

Debemos entender entonces que el sistema endocrino juega un papel central en muchos aspectos de la lactancia. La secreción de prolactina es inhibida por el sistema dopaminérgico hipotálamo-pituitario y estimulada por el sistema oxitocinérgico hipotálamo-pituitario.

2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Algunas mujeres pueden requerir, si es su deseo, la supresión de la lactancia después de un aborto espontáneo, muerte fetal, enfermedad materna o simplemente por no desear amamantar. Los factores relacionados más frecuentes son mujeres con menor nivel educativo, madres que viven en zonas más deprimidas, fumadoras, multíparas, mujeres con parto prematuro, múltiples nacimientos, y/o con un embarazo de mayor riesgo además de factores culturales. 

Históricamente han existido numerosas opciones farmacológicas para provocar la inhibición de la leche. Dichos tratamientos no son inocuos para el cuerpo. La gran mayoría de ellos son agonistas de los receptores de la dopamina, los cuales detallaremos un poco más adelante. También han existido otros medicamentos para inhibir la producción láctea como dosis elevadas de piridoxina (aun usada como remedio alternativo “natural”), estrógenos (riesgo de tromboembolismo) o variedad de diuréticos que en la actualidad han sido descartados por los importantes efectos adversos que producían o por no evidenciarse eficacia.

No existe un consenso sobre el medicamento de elección para la inhibición de la lactancia y las recomendaciones pueden cambiar dependiendo del país.  Comentaremos las opciones más usadas:

• Bromocriptina

La bromocriptina es un agonista de la dopamina. La dosis utilizada para inhibir la lactancia es 1,25 mg (1/2 comprimido) el primer día con el desayuno y con la cena, seguido de 1 comprimido dos veces al día durante 14 días. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del parto. Entre sus principales efectos secundarios se encuentran trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular), neurológicos (convulsiones) y psiquiátricos (alucinaciones, episodios maníacos) incluso en algunos casos llegando a la muerte. Por ello, no se debe utilizar en mujeres con hipertensión arterial no controlada, trastornos hipertensivos del embarazo (eclampsia, preeclampsia o hipertensión durante el embarazo), hipertensión posparto, antecedentes de cardiopatía isquémica u otras patologías cardiovasculares graves, así como en aquellas con síntomas o antecedentes de patología psiquiátrica severa. La tensión arterial de las pacientes debe vigilarse durante el tratamiento, en particular durante los primeros días. En el caso que de que se presente hipertensión arterial, dolor torácico o cefalea severa o mantenida indicativa de origen central, el tratamiento deberá suspenderse.

El uso de bromocriptina debe limitarse a los casos en los que no se disponga de otras opciones para inhibir la lactancia.

• Cabergolina

La cabergolina, un derivado del cornezuelo del centeno es un agonista de los receptores de dopamina. En referencia a la dosis utilizada, existe una relación dosis-respuesta, la tasa más alta de éxito completo se logró con 1 mg de cabergolina, dosis única, con un tiempo hasta el cese entre 0 y 1 día. La eficacia de la cabergolina no es inferior a la bromocriptina para la inhibición de la lactancia, con la ventaja añadida que se asocia con menos síntomas de rebote y efectos adversos. La cabergolina es siete veces más selectiva hacia los receptores D2 que la bromocriptina. Los efectos adversos más habituales son náuseas, dolor de cabeza y mareos y se describieron como de corta duración, de resolución automática y dependientes de la dosis. Un estudio de farmacovigilancia informó 29 eventos "graves" de un total de 175 eventos en 72 informes de casos, que incluyeron eventos tromboembólicos y neurológicos. Cuatro estudios de caso se dirigieron específicamente a la población psiquiátrica, y la mitad informó síntomas psiquiátricos después de la administración de cabergolina. La cabergolina no debe utilizarse en mujeres con hipertensión inducida por el embarazo, por ejemplo, preeclampsia o hipertensión posparto, ni en hipertensas no controladas a menos que el beneficio potencial se considere mayor que el riesgo posible. En España está considerado el medicamento de elección para la inhibición de la leche. Es el único medicamento agonista de los receptores de dopamina que actualmente ofrece una presentación específicamente destinada a parar la lactancia (Dostinex®). 

• Alfa-Dihidroergocriptina

Es una agonista de la dopamina también utilizado como antiparkinsoniano. La dosis utilizada para inhibir la lactancia es de 10 mg, cada 12 horas entre 5 y 7 días. Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran vómitos, náusea, pirosis, gastralgia, vértigo, dispepsia, astenia, somnolencia, taquicardia e hipotensión. Parece ser un fármaco bastante bien tolerado y con efectos secundarios leves, bastante similar a la cabergolina. 

Dichos medicamentos deberían administrarse lo más tempranamente posible para mejorar su efecto, lo ideal es hacerlo justo después del parto para evitar la elevación de la prolactina en sangre y disminuir al máximo la estimulación hormonal que reciba el pecho. Si se toman cuando ya se ha producido la lactogénesis II (coloquialmente conocida como subida/bajada de la leche) o incluso en periodos posteriores, su eficacia baja drásticamente. Incluso gran parte de los estudios vigentes apuntan a que la actuación a seguir no pasa por administrar ningún agonista de los receptores de la dopamina sino optar por medidas no farmacológicas.

La administración de dicho medicamentos no asegura una potencial “subida de la leche”, existen muchos otros estímulos además de la succión que pueden favorecer esto a parte del desprendimiento de la placenta durante el parto, como abrazar al bebé, olerlo, tocarlo, etc., que generan aumentos de prolactina y oxitocina. Por ello, en todo momento se debe prestar atención al comportamiento del pecho. En el caso de existir dolor, enrojecimiento, fiebre, pechos congestionados, duros o con bultos importantes será necesario actuar y realizar un vaciado parcial del pecho para evitar otras potenciales complicaciones como mastitis o abscesos. Realizar vendajes o compresiones en el pecho, restringir la ingesta de líquidos o evitar la manipulación del pecho son recomendaciones obsoletas que no han demostrado ninguna eficacia y solo acentúan el malestar y el dolor de la madre por lo que deberían de dejarse de recomendar.

El uso de dichas estrategias provoca un empeoramiento de la situación aumentando el dolor y provocando una vivencia más desagradable para las mujeres que ya en algunos casos va unida a un sentimiento de culpa y frustración por abandonar la lactancia. Es vital en estos casos realizar un buen acompañamiento psicológico. El uso de antiinflamatorios puede favorecer el alivio del dolor.

Si la madre después de haber tomado algún fármaco para “cortar” la leche se arrepiente y desea amamantar de nuevo, simplemente debe reiniciar la estimulación del pecho y dejar que el bebé mame de nuevo. Al hacerlo, los niveles de prolactina sanguíneos irán aumentando gradualmente y la producción irá recuperándose. El hecho de haber tomado cabergolina no se ha asociado con ningún efecto adverso sobre el bebé ni la leche en si misma por lo que se puede reiniciar la lactancia de inmediato. En los casos que el intervalo de pausa sin amamantar haya sido más largo, se deberá planificar una relactación tal y como hemos comentado en su respectivo apartado. 

3. MEDIDAS PARA LA INHIBICIÓN DE LA LACTANCIA A MEDIO/LARGO PLAZO

Como hemos comentado con anterioridad, en inhibiciones de lactancias más allá de la lactogénesis II, las medidas farmacológicas no parecen tener ningún efecto remarcable por lo que la actuación principal se basará en ir disminuyendo gradualmente la producción de leche con el fin de evitar otras complicaciones.

La producción va directamente ligada al feedback del vaciado del pecho. En la propia leche encontramos el FIL (factor inhibidor de la lactancia). Esta proteína gestiona la producción de leche realizando un feedback negativo, cuanto mayores sean los niveles de FIL acumulados en el pecho, menor será la producción. Por lo que nos interesa no vaciar demasiado el pecho y solo hacerlo en función de la sensación de congestión y molestia que provoque en la madre. Un pecho demasiado lleno tampoco es un escenario deseable, el dolor que genera la tensión unido al potencial riesgo de infecciones puede ser algo contraproducente. Lo ideal es llegar a un equilibrio, conseguir un vaciado parcial del pecho con el fin que el FIL pueda ir reduciendo la producción mientras intentamos evitar las posibles complicaciones. Dicho vaciado puede llevarse a cabo limitando el tiempo de succión del bebé, o de forma más controlada realizando extracción manual de leche o bien usando un sacaleches. El proceso en sí mismo no es más que un destete dirigido (hablaremos más del destete en otro apartado). Tras varios días es probable que las molestias hayan disminuido notoriamente por lo que ya no necesitaremos un vaciado tan frecuente. Habrá un momento en que será evidente que el pecho ya no necesita este vaciado continuo y será el momento de parar. La eliminación definitiva de leche puede alargarse mucho en el tiempo. Incluso se pueden evidenciar algunas gotas de leche con estimulación directa en madres tras varios años.

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