TEMA 6. RECHAZO DEL PECHO, BACHES DE LACTANCIA Y CÓLICO DEL LACTANTE

1. RECHAZO DEL PECHO 

1.1. HUELGAS DE LACTANCIA 

Cuando un niño deja de tomar el pecho de forma repentina, cuando ya está habituado y entrenado a hacerlo frecuentemente e instaurada la lactancia, lo primero a considerar es una “huelga de lactancia”, independientemente de su edad. Lo normal es que un niño que se desteta naturalmente lo haga de forma gradual, a lo largo de semanas o meses. 

A diferencia del niño que se desteta naturalmente, el que se pone en huelga no está conforme con la situación.  El hecho de que un bebé esté inquieto mientras mama y que rechace el pecho, puede deberse a diversas causas. Puede tratarse de un rechazo temporal que, si no somos capaces de identificar correctamente, confundamos con un destete y lo entendamos como el final de la lactancia, cuando en realidad obedece a otras situaciones como pueden ser: 

• Si el bebé rechaza el pecho desde el nacimiento, será preciso analizar el tipo de parto, posibles lesiones durante el nacimiento, será interesante conocer qué medicamentos se usaron intraparto o si puede existir algún problema médico o enfermedad que se haya pasado por alto.
• Si el bebé empezó a rechazar el pecho en la primera semana de vida, puede haber un problema de ingurgitación mamaria, en la que el lactante no es capaz de hacer un agarre efectivo y una adecuada transferencia de leche. De esta forma estará irritable por no ser capaz de cubrir su demanda.
• También podemos encontrar rechazo ante un fuerte reflejo de expulsión de la leche o un reflejo de eyección retardado o inhibido.
• El pecho afectado de mastitis suele producir leche con alto contenido en sodio y cloruro que da un sabor salado a la leche y que puede desagradar al bebé.
• Diferencias en los pechos o pezones. Los pechos no son simétricos. No es inusual que una madre tenga un pezón plano o invertido en un pecho y el otro sea normal. Estas diferencias pueden hacer que un bebé tenga más facilidad o preferencias por un pecho y que rechace simplemente el otro.
• Diferencias en la eyección y producción. De igual manera que puede haber un pecho más grande que otro, también pueden existir diferencias en el reflejo de eyección. Puede haber un pecho con un reflejo más rápido y el otro más lento.
• Puede resultar a la madre ser más fácil dar de mamar de uno de los lados por razones de coordinación, según sea diestra o zurda.
• El uso de ciertas cremas o pomadas en el pezón pueden provocar inquietud y rechazo.
• Algunos expresan su disgusto ante un nuevo jabón, desodorante o perfume que la madre use en su cuerpo o en su ropa.
• Si al bebé se le han ofrecido y ha usado tetinas como método para suplementar. Si utiliza frecuentemente el chupete desde los primeros días de vida, puede sufrir un síndrome de confusión tetina-pezón.
• El dolor de oídos y la congestión nasal pueden ser causa de un rechazo temporal. Tan sólo la posición puede causar dolor o la congestión puede no dejarle respirar cuando se prende al pecho.
• Excesiva alimentación complementaria. Si al bebé se le ofrecen demasiados alimentos, o se les ofrece los alimentos sólidos antes que el pecho, es muy posible que ya no tenga apetito y no desee mamar. No olvidemos que la leche materna sigue siendo la base de la alimentación durante el primer año de vida, y que la alimentación sólida es un complemento de ella.
• Vuelta al trabajo. Tras la separación puede ser normal tanto que compensen el período de ausencia como que rechacen a la madre.
• Un nuevo embarazo.  La lactancia durante el embarazo no está asociada a los abortos o a los partos prematuros, no afecta negativamente al desarrollo fetal. Durante el embarazo disminuye la producción y cambia el sabor de la leche, lo que provoca que muchos lactantes se desteten solos. Suele haber mayor sensibilidad en el pecho, lo que a menudo hace disminuir el número de tomas.
• Retorno de la menstruación. Lo más frecuente es que con la lactancia materna exclusiva la menstruación retorne a partir de los seis meses. Algunas mujeres refieren un aumento de la inquietud y rechazo en el lactante, parece que cambia el sabor de la leche, y una disminución del volumen.
• Erupción de los dientes. Puede producir inquietud e irritabilidad, sentir la necesidad de morder e incluso rechazar el pecho.
• Mordiscos. Un mordisco puede desencadenar en la madre un grito o una respuesta que asuste al bebé y que haga que se niege a mamar durante unos días.
• Cambios en el desarrollo. Cada etapa en el desarrollo trae consigo nuevas destrezas que pueden distraer al bebé del pecho y cambiar el patrón de lactancia establecido.
• Sobreestimulación. Algunos bebés se niegan a mamar cuando están en un entorno con gran cantidad de estímulos, o hay cambios en las rutinas habituales. Hay bebés muy sensibles al estrés, a la tensión y la falta de tranquilidad. 

1.2. ACTITUD ANTE EL RECHAZO 

• Buscar la causa.
• Paciencia.
• Transmitir confianza y seguridad a la madre.
• Contacto piel con piel.
• Probar distintas posiciones.
• Ofrecer el pecho con frecuencia, pero no imponer, puede ser contraproducente y convertir una crisis pasajera en un rechazo real.
• No rendir al bebé por hambre, de esa manera mamará peor y estará más enfadado.
• No forzar, acaba siendo una experiencia desagradable para ambos.
• Buscar la rutina que solía gustarle al bebé.
• Dar de mamar cuando esté tranquilo o dormido.
• Fomentar el apego mediante el contacto piel con piel y el porteo.
• Comenzar la toma por el pecho preferido y acabar por él.
• Extraer la leche del pecho rechazado para mantener la producción.
• Es posible amamantar de un solo pecho.
• Si persiste el rechazo intentar la lactancia diferida y ofrecérsela con alternativas al biberón. 

2. BACHES DE LACTANCIA 

2.1. ¿CUÁNDO AUMENTA LA DEMANDA? 

• A las tres semanas de vida. La primera crisis de demanda destinada a aumentar la producción. Maman de forma continua, lloran si no están al pecho
• A las 6-7 semanas. Alrededor del mes y medio, viven su segunda crisis. Pide más a menudo, cuando lo hace parece incómodo. Esta crisis suele coincidir con un cambio en la composición de la leche.
• Crisis de los 3 meses. Es la más “famosa” y compleja.  El bebé de 3 meses tiene una succión muy efectiva, en escasos minutos pueden extraer toda la leche que necesitan. Hace tomas caóticas y no pide tan a menudo. La madre nota los pechos más blandos y la ganancia de peso del bebé disminuye. Esto le transmite la falsa sensación de rechazo y de producir leche insuficiente, así que este es el momento en el que muchas madres suplementan con fórmula artificial y ocurre el abandono paulatino de la lactancia materna. Todo obedece a los grandes cambios que a los 3 meses se producen en su cerebro, se potencia su sentido de la vista, el oído y la curiosidad por cualquier estímulo externo
• Al año de vida. Disminuye el ritmo de crecimiento y ya no necesitan comer tanto como antes. Reducen la ingesta de alimentos, pero pueden seguir demandando frecuentes tomas al pecho.
• A los dos años de vida. A pesar de que todos los organismos recomiendan mantener la lactancia un mínimo de dos años, aún son una minoría las madres que la mantienen hasta esa edad, por múltiples motivos. Los niños experimentan un importante proceso de cambio y transformación hacia la independencia, pero esto les llena de inseguridades que afrontan mejor en el pecho materno. A medida que superen estos pequeños hitos, la demanda se normalizará. 

3. CÓLICO DEL LACTANTE 

3.1. DIAGNÓSTICO Y CARACTERÍSTICAS 

En el cólico del lactante se producen episodios de llanto intenso e inconsolable, irritabilidad difícil de calmar, que aparecen de forma repentina, con rigidez del tronco o extremidades.

Se trata de un síndrome conductual que se presenta en lactantes sanos.

No existen pruebas ni estudios analíticos que nos indiquen el diagnóstico de cólico del lactante. El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exclusión de otras causas de llanto.

Estos episodios suelen presentar las características descritas por Wessel, conocidas como “la regla de los 3”:

• Pueden durar más de 3 horas al día, sobre todo a última hora de la tarde
• Pueden ocurrir más de 3 días a la semana
• Suelen tratarse de lactantes menores de 3 meses
• Suele persistir más de 3 semanas 

Además, el llanto debe cumplir cuatro criterios:

• Paroxístico: cada episodio de cólico tiene un principio y un final claro y sin relación con lo que el niño estaba haciendo previamente
• Cualitativamente diferente del llanto normal: suele ser un llanto más intenso y con tono más alto
• Hipertonía: se produce una contracción tónica generalizada en salvas
• Inconsolable: el lactante es imposible de consolar 

3.2. RECOMENDACIONES 

• Los episodios suelen mejorar con contacto físico: porteo, masajes, caricias
• Disminuir los estímulos externos
• Amamantamiento a demanda
• Mantener al bebé en un entorno tranquilo
• Anticiparnos al llanto aplicando todas estas medidas anteriores
• Transmitir la temporalidad del cuadro e infundir confianza
• Detectar posibles indicios de depresión puerperal
• Modificación de la dieta
• Apoyo y seguimiento

BIBLIOGRAFÍA 

• Amir LH, Services P, Force T, Task AA. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014. 2014;9(5): 239-43
• Aguilar M, Chacçon C, Chaparro E, Delgado I, Díaz E. Mastitis y absceso lactacional. Guía PRIOAM. 2018
• Dixon JM. Uptodate 2017
• Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº4: Mastitis 2014
• Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº26: Dolor persistente 2016
• Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº3: Hipogalactia 2017
• Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committe ABM Clinical Protocol nº9: Uso de galactogogos 2011
• Foong SC, Tan ML, Marasco LA, Ho JJ, Foong WC. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
• Dixon JM, Khan LR. Treatment of breast infection BMJ2011; 342d
• Cusak L, Brennan M. Lactational mastitis and breast abscess. 2011
• Delgado S, García Garrote F, Padilla B, Rodriguez Gomez JM. Diagnóstico microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y al puerperio. Procedimientos en Microbiología Clínica. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbilogía Clínica (SEIMC) 2015
• Irusen H et al. Treatments for breast abscesses in breastfeeding women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8 Art nº CD010490.
•  Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la lactancia materna. Guía de Práctica Clínica sobre lactancia materna. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco-OSTEBA, 2017. Guías de Práctica en el SNS.
• Reece-Stremtan S, Gray L. ABM Clinical protocol 23: Nonpharmacological Management of Procedure-Related Pain in the Breastfeeding Infant, Revised Med 2016; 11: 425-29
• Federación de Asociaciones de Matronas de España, FAME. 2016. Abordaje de las dificultades más frecuentes en lactancia materna
• Gonzalez C. Manual práctico de lactancia materna. Barcelona. ACPAM. 2004
• David H. Adamkin, et al. (2011(Postnatal Glucose Homeostasis in Late-Preterm and Term Infants. Pediatrics Vol. 127 No. 3 March 1, 2011 pp. 575 -579.
• American Academy of Pediatrics (2005) Breastfeeding Handbook for Physicians
• Chertok, I, Raz, I, Shoham, I, et al (2009) Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 22, pp 166-169
• Hale, T. (2008) Medications and Mother’s Milk, Hale Publishing
• Hartman, P, Cregan, M. (2001) Lactogenesis and the effects of insulin-dependent diabetes mellitus and prematurity. Journal of Nutrition (American Society for Nutritional Services), 131, 306S-320S
• Kjos, SL, Henry, O, Lee, RM et al (1993) The effect of lactation on glucose and lipid metabolism in women withrecent gestational diabetes mellitus. Journal of Obstetrics and Gynecology, 82, 451-455
• Rutishauser IH, Carlin JB. Índice de masa corporal y duración de la lactancia materna: un análisis de supervivencia durante los primeros seis meses de vida. Revista de epidemiología y salud comunitaria 1992; 46 (6): 559-65.
• Li R, Jewell S, Grummer-Strawn L. Obesidad materna y prácticas de lactancia. Am J Clin Nutr 2003; 77 (4): 931-6.
• Rasmussen KM, Kjolhede CL. El sobrepeso y la obesidad antes del embarazo disminuyen la respuesta de la prolactina a la succión en la primera semana posparto. Pediatrics 2004; 113 (5): e465-71.
• Neubauer S, Ferris A, Chase C, Fanelli J, Thompson C, Lammi-Keefe C et al. Lactogénesis retardada en mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente. The American Journal of Clinical Nutrition 1993; 58 (1): 54-60.
• Sarwer D, Wadden T, Foster G. Evaluación de la insatisfacción con la imagen corporal en mujeres obesas: especificidad, gravedad e importancia clínica. J Consult Clin Psychol 1998; 66 (4): 651-4. 
•  Barnes J, Stein A, Smith T, Pollock J, Equipo AS. Actitudes extremas hacia la forma del cuerpo, factores sociales y psicológicos y renuencia a amamantar. JR Soc Med 1997; 90: 551-9.
• Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida).
• Guia OMS 2018 “Cuidado intraparto para una experiencia de nacimiento positiva”
• Lawrence R, Lawrence RM. Lactancia materna. Una guía para la profesión médica. Sexta edición. España. Elsevier 2007
• Mohrbacher N, Stock J. Lactancia materna libro de respuestas. La liga de la leche internacional. Edición revisada. USA.2002
• Wilson-Clay B, Hoover K. The breastfeeding atlas. Quinta edición. USA. 2013
• Aguilar M., Chacón C., Chaparro E.  y col. Mastitis y absceso mamario lactacional. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2018
• Ortega Páez E., Barroso Espadero D. Cólico del lactante. Rev Pediatr Aten Primaria vol 15 supl 23 Madrid jun. 2013