TEMA 7. DESTETE

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Asociación Americana de pediatría (AAP), la Asociación Española de Pediatría (AEP), UNICEF y otros organismos sanitarios, recomiendan que los bebés se alimenten exclusivamente con leche materna durante los primeros seis meses de vida y que sigan consumiendo la leche de su madre junto con otros alimentos, denominados alimentos complementarios, hasta que alcancen, como mínimo, los dos años. Las recomendaciones de la Guía de las buenas prácticas son coherentes con las Metas Mundiales 2025 sobre lactancia materna de la OMS, para promover, apoyar la lactancia y alcanzar que el cincuenta por ciento de la población sea alimentado con lactancia materna exclusiva hasta los seis meses. Recomendaciones difíciles de cumplir en nuestro medio, debido a causas multifactoriales como las condiciones laborales, la falta de promoción, de información y apoyo en la lactancia, etc. Lo cual nos lleva a destetes precoces y muchas veces involuntarios.

El destete es un proceso, no es un momento puntual en el tiempo. Es necesario que las madres estén bien informadas para que sepan decidir cuándo y cómo destetar a sus hijos.

El destete es el abandono de la lactancia en los mamíferos y su dependencia del   pecho. En los humanos comienza con la introducción de la alimentación complementaria, denominada, ablactación y finaliza cuando estos alimentos reemplazan por completo a la leche materna. Debe ser un proceso gradual, se deben ir introduciendo poco a poco cada uno de los alimentos. Se inicia alrededor de los seis meses y no debería finalizar antes de los dos años. La antropóloga K. Dettwyler de la U. de Texas ha estudiado la edad de destete de los primates no humanos, y llegó a la conclusión de que ocurre de los dos y medio a los siete años, (demostrando científicamente que su sistema inmunitario no estaba totalmente maduro hasta los seis años). Cada especie tiene una edad diferente para destetar. Los antropólogos estiman que la edad natural para que los seres humanos dejen de tomar el pecho es, incluso superior a los dos años. Si nos fijamos en factores como el desarrollo de la dentición, el peso corporal (normalmente se destetan de manera natural cuando triplican su peso al nacer), la comparación con otros primates y las evidencias históricas, algunos dirán que, entre dos y cuatro años, mientras que otros creen que nuestros ancestros habrían llegado a mantener la lactancia hasta los seis o siete años. De hecho, existen tribus indígenas que amamantan hasta los siete años.

Desde el punto de vista fisiológico, es un proceso complejo, que exige ajustes nutricionales, microbiológicos, inmunológicos, bioquímicos y psicológicos en la madre y en el hijo. No debe ocurrir de manera brusca, debe instaurarse de manera natural y gradual. Incorporamos alimentos, que van desplazando progresivamente a la leche materna. Existen muchos factores laborales, familiares, culturales o psicológicos, que van a influir en la decisión de cuándo destetar. No solo es un cambio de dieta, es un cambio emocional para ambos, el pecho es consuelo, es amor, contacto, seguridad y con su pérdida aparecen sensaciones y sentimientos desagradables para ambos como el abandono, la frustración, la tristeza o la desilusión. Es muy difícil fijar la fecha límite para la normalidad del destete. Además, no existe evidencia científica actualmente disponible sobre la duración optima de la lactancia materna, no existe una razón nutricional para adelantar el destete antes de los seis meses, ni que recomiende dejar la lactancia a una edad determinada. Cualquier recomendación para destetar a partir de los dos años, está basada en opiniones, teorías sin contrastar empíricamente o en prejuicios. Pero si existe evidencia de que no es recomendable introducir alimentos antes de los seis meses, ni abandonar la lactancia antes de los dos años.

Como ya he dicho, la edad es variable, multifactorial, y depende de factores biológicos (por parte del niño), sociales (presiones del entorno, incorporación al trabajo o cansancio materno), culturales (socialmente debería, pero no está bien visto en algunos grupos sociales) y también libre, depende de la madre y del hijo, salvo situaciones forzadas por enfermedad de la madre o del hijo en las que personal sanitario tome la decisión de que sea necesario por la salud de alguno de los dos, suspender la lactancia. Pero debemos tener en cuenta, que muchas veces esta supresión forzada de la lactancia por parte de los profesionales no está justificada, lo que si ocurre es que existe falta de formación sobre el tema.

¿Y por qué tiene que iniciarse a los seis meses de vida? Porque después de los seis meses, el lactante empieza a necesitar niveles superiores de otros nutrientes, como hierro, zinc, vitaminas B y D que quedan depleccionadas y otros micronutrientes que no puede obtener únicamente de la leche materna o de sus propias reservas. La secreción ácida y la función pancreática son aptas para la digestión a partir del sexto mes, no antes. Y partir del noveno mes la ingesta de proteínas también se ve mermada. La leche materna seguirá siendo la principal fuente de nutrientes durante muchos meses, pero necesita ser complementada. Además, a partir de los seis meses, desaparecen reflejos como el de búsqueda o el de extrusión lingual y aparece el de sedestación, sustituyen el succionar por el masticar, empiezan a tener interés por los alimentos. El inicio de los movimientos masticatorios en el momento adecuado, ayuda al correcto desarrollo mandibular y dentario, coordinando los movimientos de masticación con deglución ayudando al desarrollo neurológico del niño. Si reducimos la duración del amamantamiento e introducimos los alimentos de manera precoz, estamos contribuyendo a que en un futuro el niño desarrolle obesidad infantil, problemas cardiacos en edad adulta, alteraciones en las mandíbulas provocando problemas de maloclusión dental apareciendo los denominados “masticadores defectuosos”. Además, la introducción precoz de determinados alimentos como: leche de vaca, arroz, pescado, o huevo, puede desencadenar alergias en el niño. El alimento es fácil de sustituirlo, pero crear esa nueva comunicación con él bebe es más complicado y necesitaran todo el apoyo y compresión de su entorno.

Existen diversos tipos de destetes, que van a afectar en el comportamiento y estado de la madre y del hijo en función de cómo se desarrollen, estos pueden ser: destete precoz puede ser forzoso o voluntario y natural siendo progresivo, este es el ideal. 

1. DESTETE PRECOZ

Es aquel que sucede antes de los dos años de vida del niño.  Es multicausal y puede ser forzoso o no.

1.1. Forzoso

Son muchas las causas que pueden hacer parar la lactancia en este momento:

• Enfermedades de la madre: por prescripción médica, ya sea el ginecólogo o cualquier otro especialista, o de la matrona, que consideren que es un riesgo para la madre, es suficiente para que se vea avocada al destete involuntario. Existen muy pocas causas médicas con base científica que obliguen al destete precoz, tan sólo en aquellas en las que incapacite a la madre para la extracción de la leche por su estado o enfermedades transmisibles a través de la leche, aunque también puede estar mal justificado por la necesidad de tomar fármacos que se creen incompatibles con la lactancia, muchos de ellos sin evidencia científica real.

En España afortunadamente contamos con una plataforma creada por el Dr. José María Paricio, que reúne todos los conocimientos de pediatras, farmacéuticos y demás profesionales sanitarios sobre el tema, dando toda la información referente a la compatibilidad y el riesgo que supone para la lactancia el uso de fármacos, fitoterapia, homeopatía, productos cosméticos, contaminantes e incluso enfermedades maternas y del lactante. Dicha página se llama www.e-lactancia.org.

En el caso de estar justificado el destete, si la situación es reversible por mejoría de la madre o finalización del tratamiento causante del destete, es posible conseguir una relactación con asesoramiento de un profesional capacitado.

• Enfermedades del lactante: antiguamente si él bebe tenía una enfermedad grave se interrumpía la lactancia. Hoy en día, está totalmente contraindicado, no se induce el destete, ni siquiera por poca ganancia ponderal. Puede ser necesario suplementar al lactante con leche del banco o con algún tipo de leche artificial (hipercalórica), pero nunca destetar.

Por el contrario, en los comités de expertos se avala con la evidencia obtenida, la importancia que tiene la lactancia en el lactante enfermo, un ejemplo son los grandes beneficios de la lactancia en el prematuro y la reducción del riesgo de padecer una enterocolitis necrotizante (se reduce considerablemente). O en el caso de niños con infecciones, las inmunoglobulinas de la leche materna les ayudan a combatir la infección.

Por todo lo expuesto debemos tener claro que el destete forzoso por enfermedades de la madre o del lactante, debe estar bien justificado.

1.1.1. Problemas durante la lactancia

Uno de los más comunes es la creencia de tener leche insuficiente, sólo existe un caso real que provoque una insuficiencia en la cantidad de leche y es la hipogalactia, es el único caso que justifica utilizar lactancia artificial. El resto, se debe a una mala utilización de la lactancia, no conocer la técnica correcta, disminución del número de tomas, aparición de grietas, obstrucciones, mastitis o suplementar con biberón de manera innecesaria. Todo ello debido a la falta de formación, apoyo y promoción de la lactancia. Es importantísimo que los padres se formen en lactancia materna, para poder solventar los múltiples problemas que aparezcan de manera exitosa y no se vean avocados al destete. Tenemos que saber que la lactancia en el niño es innata, pero nosotros necesitamos instruirnos, no es innata para la madre por muy antinatural que parezca.

1.1.2. Sociales

Por incorporación al trabajo, esta es citada como una de las principales razones de abandono o disminución de su duración, la madre desea seguir con ella, pero es incompatible, surgen grandes dificultades por grandes jornadas de trabajo, tener que desplazarse a otra ciudad, país, falta de tiempo… Aunque afortunadamente, gracias a la formación de las madres cada vez son más los estudios que demuestran que el porcentaje de abandono con el inicio del trabajo al terminar el permiso de maternidad está disminuyendo. Las investigaciones señalan una asociación entre la duración del permiso y la duración de la lactancia, directamente proporcional.

La presión social es otro de los motivos de un destete no deseado, las críticas del entorno en contra de mantener la lactancia más allá de lo considerado normal aceleran este proceso, a  pesar de que cada día la sociedad está más concienciada de los beneficios que aporta no solo a la madre y al niño sino al mundo en general, por un menor gasto sanitario, menos visitas al pediatra por disminución de las infecciones ,menos utilización de plásticos para la fabricación de biberones, tetinas, botes para la leche artificial, menos absentismo laboral por parte de los padres que tienen que quedarse a cuidar a sus hijos enfermos… Pero desgraciadamente, sigue siendo alto el porcentaje de abandono por esta causa. Son multitud de comentarios los que tiene que oír “ya no es un bebe” “es demasiado grande para la teta” “solo tiene vicio”, etc. La solución es, el empoderamiento de la madre ante esta situación, con la información necesaria y el apoyo de su entorno más cercano junto con los profesionales sanitarios de su zona. Existe evidencia que demuestra que la formación de los profesionales en medidas de protección y el apoyo desde las instituciones sanitarias está consiguiendo que el porcentaje del destete precoz este disminuyendo.

1.1.3. Biológicos

Otra causa es por un estado llamado D-MER es el reflejo de eyección disfórico de la leche. Es una sensación difícil de explicar, se caracteriza por un malestar, agitación, temor, tristeza, ansiedad e ira al colocar al bebe al pecho. Es causado por un descenso brusco de la dopamina al aumentar la prolactina. Es una reacción involuntaria ante un estímulo especifico que es de dar de mamar, la madre de manera involuntaria rechaza enganchar al bebe al pecho. Existen diferentes grados: desde leve, con un simple malestar a grave con ideas de suicidio, en este caso es necesario un abandono inmediato de la lactancia, a pesar de que su deseo sea continuar con ella. También puede llegar el abandono precoz por cansancio físico y psíquico de la madre, le resulta muy difícil compatibilizarlo con su día a día, esta situación es totalmente entendible, nunca hay que enjuiciar a la madre por ello, pero si es cierto que es un caso que con apoyo y ayuda de profesionales, puede aprender a llevar la situación. 

1.2. Voluntario

Puede ser por parte de la madre o del lactante. Lo ideal es, por mutuo acuerdo, así sería satisfactorio para ambos. Teniendo grandes variaciones en el tiempo, dependerá de la madre y el lactante.

• Por decisión materna, la primera causa es la incorporación al trabajo, que puede ser como hemos visto forzada por incompatibilidad con el trabajo o voluntaria, cuando es posible, pero a la madre le supera la situación.  Aunque no debe llevar implícito el destete, ya que existe la posibilidad de extraer la leche, almacenarla y que el cuidador se encargue de dársela o si es posible, llevarlo a su puesto de trabajo. Pero ocurre, la madre decide destetarlo y lo hace de manera progresiva, reduciendo el número de tomas y su duración. Hasta que finalmente la producción desaparece. También puede llegar a esta decisión por sus propios sentimientos y emociones, cansancio físico al demandar mucho el pecho, tomas nocturnas eternas que impiden un descanso reconfortante, frustración por no conseguir la cantidad de leche que imaginaba, bebés llorones con miedo a que pasen hambre, que su leche no le alimente, etc., existen en nuestra sociedad multitud de falsos mitos sobre la leche y su composición. Otra causa es, que se quede de nuevo embarazada y tenga miedo a que la liberación de oxitocina pueda provocar un aborto o amenaza de parto prematuro.  Y por motivos estéticos, les da miedo perder la turgencia de sus mamas y que no se sientan igual de atractivas. Las madres adolescentes, clases sociales bajas con menor información y consumidoras de tóxicos son otras causas para realizar un destete voluntario.
• En el lactante existe la posibilidad de que rechace la leche, rechazan engancharse por muchos motivos, técnica incorrecta con una trasferencia de leche insuficiente, confusión en la succión si en algún momento ha sido alimentado con biberón o confusión con las tetinas. También existen las llamadas huelgas de lactancia, aparecen entre los cuatro-cinco meses, séptimo mes y entre los nueve-doce meses. Existe un desinterés por mamar, les cuesta engancharse y las tomas se hacen caóticas, pero no es un destete, suele coincidir en tiempo con cambios hormonales en la madre (menstruación), aparición de los dientes, miedo por algún grito de la madre al morderle, son de diversa índole. En este caso, es necesario mantener la calma y ofrecerle al niño lactar cuando este dormido o tranquilo, en un sitio sin ruidos ni distracciones, nunca se debe forzar. Estas huelgas desgraciadamente muchas veces terminan en destete por un inadecuado abordaje del caso.

1.3. Consecuencias del destete brusco

Un destete brusco se puede realizar de manera natural, dejando de amamantar o puede ser artificial, administrando un fármaco. El más utilizado es la cabergolina a dosis de 0,25 mg cada doce horas durante dos días. Utilizar el método farmacológico no está exento de riesgos para la madre, debe de ser informada de las posibles complicaciones que pueden aparecer, ingurgitación o plenitud mamaria, obstrucción, mastitis, absceso, fiebre, malestar general durante 3-4 días y a nivel psicológico aumenta el riesgo de padecer desajustes emocionales como ansiedad, melancolía, tristeza e incluso depresión. También aumenta el riesgo de padecer enfermedades a largo plazo.

En cuanto al destete natural, es el que se da sin la ayuda de la farmacología, se consigue interrumpiendo la lactancia de manera súbita, dejando de lactar. Este destete tampoco está exento de complicaciones en la madre, obstrucciones, ingurgitaciones, mastitis, infecciones, fiebre, etc. Será necesario hacer un seguimiento del caso por parte del profesional sanitario.

Existen varias practicas sencillas que ayudaran a la madre a que se encuentra más cómoda en este proceso y evitar posibles complicaciones. Estas son: debe ponerse un sujetador que sujete y sea cómodo pero que no ejerza demasiada presión, nunca vendarse los pechos (técnica muy extendida entre las madres, sin evidencia), no restringir los líquidos ni dejar de vaciarse el pecho. Son técnicas obsoletas y sin base científica además de peligrosas, porque pueden provocar obstrucciones e infecciones. Es necesario sacar la cantidad de leche justa para que la mama deje de doler (muy importante) y se encuentre cómoda. Con una cantidad muy pequeña que dependerá de cada producción, es suficiente para evitar las ingurgitaciones e infecciones de la leche almacenada. Su cuerpo entenderá con esa disminución de la extracción, que no es necesario producir más, la mama estará llena de FIL (factor inhibidor de la lactancia) y así lentamente ira desapareciendo. Si vaciamos el pecho por completo, lo que estamos favoreciendo es que aumente su producción.

En el lactante este tipo de destete tan brusco provoca un cambio en su sistema digestivo e inmunitario para poder digerir los nuevos nutrientes y les resulta muy difícil a nivel emocional, originando inseguridad, miedo y sensación de abandono. El niño necesita adaptarse al cambio. Va a demandar más atención por parte de la madre, que necesitara más momentos de abrazos y caricias para compensar la desaparición. 

2. DESTETE NATURAL

2.1. Madre

Pasados los dos años, la madre puede necesitar destetar, por agotamiento, miedo ante un nuevo embarazo o por libre decisión de que esa etapa ha finalizado. Se realiza de una manera gradual, disminuyendo el número de tomas, suelen empezar por las diurnas que son más fáciles de variar por otro tipo de alimentos, además los niños están más entretenidos. Las nocturnas son más difíciles, por la connotación que llevan, son el momento del alimento, del consuelo, de la tranquilidad para dormirse. Es un momento muy difícil para ella, necesita destetar, pero no quiere perder ese vínculo con su hijo y es cuando aparecen sentimientos encontrados. Necesitará apoyo familiar y de profesionales sanitarios expertos en lactancia materna, los destetes no son fáciles, requieren tiempo y trabajo. Más cuando la lactancia ha estado bien instaurada.  Aparecerá la involución mamaria, dejará de producir leche, esto ocurrirá a los cuarenta días aproximadamente de la última toma. Y la madre necesita hacer su duelo por la pérdida de la leche y de esa etapa.

2.2. Lactante

Es el que se produce de manera natural, fisiológica y gradual, siendo decisión del niño cuando dejará de mamar, cada vez demandará menos el pecho y le atraerá más la comida, por su proceso de maduración. Serán tomas menos frecuentes y más cortas, pueden pasar por varios episodios de desinterés y volver a retomar el interés, pero cada vez pedirá menos. La duración depende de cada niño, desde meses a años. Este el destete deseado. 

3. TÉCNICA DEL DESTETE PROGRESIVO POR DECISIÓN MATERNA

El mejor método es empezar reduciendo las tomas en el tiempo, acortándolas para posteriormente ir quitando tomas, retirarlas será progresivo, empezará sustituyendo una toma por comida que le guste, alargando el tiempo entre tetada y tetada. Siempre que sea mayor de seis meses, sino será necesario consumir el banco de leche si lo tiene o introducir lactancia artificial. La leche de vaca no se puede ofrecer hasta que tenga, como mínimo, un año. 

Estrategias para el destete:

No ofrecer, no negar. Es la forma más natural, no se le ofrece al niño, pero tampoco se le debe negar cuando lo pide. Distraerlo, sabiendo su patrón de alimentación, se le puede entretener antes de que pida. Aplazar, una vez que pide, se puede pactar posponer la toma, pero tienen que ser niños con la suficiente madurez para entenderlo. Acortar la toma, si es mayor de dos años, se puede dialogar con él, contar cada vez que se pone al pecho e ir acortando números, cada vez se contaran menos. Poner una fecha en el calendario para el fin de la teta y hacer una fiesta. Existen infinidad de estrategias. Es conveniente pedir ayuda a los familiares para distraerlo, utilizando diferentes métodos, que lo saquen a pasear, jugar con él para desviar su atención. Algunas madres ofrecen algo de beber y un tentempié, cuando les piden y comen con ellos para que puedan compartir ese momento y estrechar lazo, fomentando el vínculo. También puedes alterar su rutina diaria, jugar o sustituir la toma, por caricias y abrazos, tanto suyos como de su pareja.  Algunos niños necesitarán más tiempo que otros para acostumbrarse al cambio, pero las cosas irán mejorando con el paso del tiempo. Si tienen dificultades con el destete, siempre pueden solicitar la ayuda de un profesional sanitario. El papel del padre es muy importante en este momento, el será el que se encargue del sueño del niño, cuando se despierte a mitad de la noche, será él quien lo atienda, en ocasiones es necesario que la madre por unos días no duerma con él bebe.

Es importante aclarar que el destete en él bebe pretérmino, se debe iniciar con su edad corregida y no con la cronológica, es decir en función de su fecha probable de parto, si introducimos alimentos complementarios a los seis meses cronológicos, lo estaremos haciendo precozmente, su sistema digestivo no es lo suficientemente maduro para digerir esos alimentos.

Durante las últimas décadas se están haciendo muchos esfuerzos en el desarrollo de estrategias dirigidas a aumentar las tasas de lactancia materna, si bien en ocasiones pueden surgir barreras que impiden a las mujeres amamantar durante el tiempo recomendado. Por ello, actualmente, la protección y el apoyo a la lactancia materna son considerados por las organizaciones y autoridades sanitarias de todo el mundo, un área de acción y atención prioritaria. 

4. CONCLUSIÓN

Concluyo diciendo que los profesionales sanitarios que estamos en contacto con una madre lactante, tenemos la responsabilidad de estar bien formados para aconsejar cuando deben introducir los alimentos complementarios, en función del proceso madurativo de cada lactante, romper con los falsos mitos, creencias populares y presiones sociales que confunden a las madres. Ser capaces de realizar un diagnóstico precoz de los problemas que surjan y puedan poner en peligro la lactancia. Apoyar a la madre y a la familia, formándola y poniéndola en contacto con grupos de apoyo.  Debemos conocer las recomendaciones de los Comités internacionales y la ley vigente referente al Código de Comercialización de sucedáneos de Leche Materna. 

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