1. POSTURAS PARA AMANTAR
En la literatura de la lactancia materna cuando hablamos de postura nos referimos al comportamiento de la madre y cuando hablamos de posición, al del lactante. La comodidad de ambas partes es fundamental, ya que pasarán muchas horas llevando a cabo esta conducta. Existe una serie de posturas y posiciones clásicas que podemos recomendar, sin embargo, cada binomio madre-lactante tiene sus características individuales y no debemos imponer nuestro criterio si la lactancia está funcionando.
El agarre al pecho es una habilidad innata del recién nacido sano y a término. La mayoría de estos lactantes son capaces de engancharse por sí mismos en la primera hora de vida, simplemente dejándolos hacerlo. Este comportamiento instintivo se mantiene los primeros tres meses de vida para después pasar a ser aprendido. Hay posiciones y posturas que favorecen más la alimentación al pecho en determinados casos. Conocer las semanas de gestación al nacer, el tipo de parto, lo que ocurrió en el POSPARTO inmediato, la pérdida ponderal en los primeros días de vida, si hubo ingreso del recién nacido o si se administraron suplementos, entre otras cuestiones, nos aporta información muy útil para el asesoramiento del binomio.
El episodio aparentemente letal es una entidad poco frecuente pero devastadora. Se trata de un suceso acontecido principalmente en las dos primeras horas de vida. Un recién nacido aparentemente sano, colocado boca abajo en contacto piel con piel se torna pálido, cianótico, disminuye su frecuencia cardíaca y termina dándose un fallo respiratorio. Esto conlleva un riesgo de daño neurológico o la muerte. Se debe vigilar a los recién nacidos con frecuencia en las primeras horas de vida y alertar a los padres de las señales por las que deben avisar a los profesionales sanitarios. Se desconocen con exactitud los factores de riesgo, pero predisponen el uso de opioides durante el parto, episodios de hipoxia en el parto, la posición supina de la madre, una madre extremadamente cansada o la falta de reconocimiento de los signos de colapso. Se recomienda una posición semi reclinada para amamantar en las primeras tomas y vigilancia del binomio.
1.1. POSTURAS Y POSICIONES
En los inicios de la lactancia materna es interesante recomendar una serie de posturas, especialmente si es la primera experiencia de la madre. Conforme madre e hijo o hija se van conociendo, elegirán la postura y posición que más cómoda resulte para cada situación. Los lactantes mayores son capaces de mamar en múltiples posiciones.
Independientemente de la postura o posición elegidas se debe aconsejar comodidad materna, proximidad entre ambos cuerpos, frontalidad, alineación y firme sujeción del cuerpo del lactante, libertad de movimientos de la cabeza del lactante y agarre correcto. La cadera del lactante debe de estar flexionada para una mejor alineación del tronco que proporciona mayor estabilidad de la cabeza.
Para la postura materna sentada o semi reclinada se dan varias posiciones para el lactante:
- Posición acunada, en la que el cuerpo de la criatura está estirado y la madre lo sostiene en su antebrazo dando sujeción a espalda y nalgas.
- Posición de “balón de rugby”, en la que el cuerpo del recién nacido se coloca hacia la espalda materna pasando por debajo de su brazo con el que lo sujeta. El mentón toca con la cara externa del pecho.
- Posición de caballito, en la que las nalgas del lactante descansan sobre una pierna materna, colocado a horcajadas. La madre sujeta al lactante con una mano por la cabeza y con la otra por el cuerpo.
- Posición de dancer, similar a la de caballito, pero la madre sujeta con una mano la mandíbula del lactante colocado a horcajadas sobre su pierna.
Para la postura materna tumbada se da la posición lateral del lactante. Es importante que ambos estén sobre la misma superficie para cumplir las características de alineación y frontalidad. La madre se tumba de lado y eleva el brazo de ese lado hacia su cabeza. Coloca al lactante a la altura del pecho, posición de lado, y lo sostiene con el otro brazo.
Existe también la postura materna en cuadrupedia, en la que la madre se coloca apoyada en sus pies y manos y el lactante está boca arriba sobre la misma superficie. La madre se posiciona orientando el pecho hacia la boca del recién nacido como ella desee.
Todas estas posturas y posiciones se dan cuando el lactante tiene poca movilidad, ya que al crecer puede mamar en múltiples posiciones. La madre puede realizar algunas de estas posturas de pie.
1.2. SITUACIONES ESPECIALES
Existen circunstancias de la madre y del lactante que pueden orientar a recomendar unas posturas o posiciones u otras. Hay recomendaciones generales que debemos promover, especialmente sobre comodidad materna, como por ejemplo el apoyo de su espalda. En ocasiones observamos a la madre y a su hijo realizando una toma en una postura y posición que no es del todo correcta y sin embargo está funcionando.
Los lactantes hipotónicos necesitan mayor sujeción corporal para el amamantamiento. En ocasiones es una hipotonía temporal y en otras es crónica. Algunos ejemplos de lactante hipotónico son el prematuro, el síndrome de Down o las alteraciones endocrinas y metabólicas. Algunas alteraciones cromosómicas o episodios de hipoxia en el parto también llevan a hipotonía. La lactancia materna les protege frente a infecciones y ayuda en el desarrollo facial. La posición de dancer es útil con estos lactantes, puesto que da sujeción a la mandíbula. La madre puede contribuir a crear presión intraoral apretando con sus dedos pulgar e índice las mejillas del lactante. Las compresiones mamarias durante la toma también favorecen la succión. Las madres de los lactantes con hipotonía deben asegurar la protección de la producción de leche, puesto que la transferencia puede estar más comprometida.
Los lactantes con problemas de succión se benefician de posturas pronas o semi pronas como la de crianza biológica, ya que al caer la cabeza sobre el pecho el pezón entra más profundamente en la boca y estimula mejor el reflejo de succión. Esta posición también es útil cuando hay un potente reflejo de eyección de leche o producción muy abundante, pues disminuye el flujo.
Algunas alteraciones físicas del lactante también nos pueden dar pistas sobre la posición óptima o sobre cuál evitar. La fractura de clavícula se da en ocasiones en el parto. El brazo afectado debe evitar moverse demasiado y colocarse cuidadosamente para las tomas. Una posición en la que no haya demasiada presión sobre el brazo afectado puede ser adecuada. La luxación congénita de cadera en ocasiones requiere de la colocación de un arnés de Pavlik que mantiene las caderas en flexión. Hay que movilizar al recién nacido con precaución y buscar posiciones cómodas. Tras los partos instrumentales pueden quedar marcas de aplicación del instrumento en la cabeza fetal. Los recién nacidos pueden hasta rechazar las tomas del pecho que implique apoyar el lado afectado por molestia.
La tortícolis congénita es otra entidad que se caracteriza por un acortamiento de los músculos de un lado del cuello del lactante. Típicamente el recién nacido presenta la cabeza girada hacia el lado contrario y la tensión en la zona afectada puede condicionar el agarre y la succión. Además de tratamiento por especialistas, se pueden recomendar posiciones específicas según el lado afectado.
La herida quirúrgica tras una cesárea puede condicionar la postura materna para amamantar. En ocasiones es cómodo dar el pecho en posturas y posiciones que eviten el contacto con esa zona. Tales pueden ser la de balón de rugby o la postura tumbada con la posición lateral inversa del lactante. El dolor perineal tras un desgarro o una episiotomía puede hacer también que la madre no esté cómoda realizando una toma con esa zona apoyada, por lo que la postura tumbada puede ser útil.
Cuando el pecho está muy lleno, o incluso cuando ocurre una ingurgitación mamaria o la obstrucción de un conducto, la postura en cuadrupedia puede ayudar a que la madre oriente el mentón del lactante hacia la zona endurecida para favorecer el correcto vaciado de la misma.
Cada binomio madre-lactante tiene sus peculiaridades. Debemos conocer múltiples opciones y siempre asesorar basándonos en la última evidencia científica disponible.
2. EVALUACIÓN DE LA TOMA
Desde los inicios de la humanidad las mujeres han amamantado a sus criaturas basándose en el aprendizaje por observación de otras mujeres. No ha sido hasta hace unas décadas cuando la evaluación del amamantamiento ha pasado a ser asunto de los profesionales sanitarios. Durante años se estableció un sistema muy rígido con pautas estrictas para el inicio de la lactancia y se recomendaba a las madres y a las familias seguirlo cautelosamente. Actualmente se sabe que cada binomio madre-hijo tiene sus particularidades, y que no se pueden generalizar las recomendaciones. Conocer a fondo la fisiología del amamantamiento es fundamental para trabajar con madres y sus hijos e hijas lactantes.
Solo en la parte de la sociedad que puede permitirse la posibilidad de no amamantar se plantean las opciones de alimentación del recién nacido. Se recomienda plantear este tema en las consultas de seguimiento del embarazo, cuando la gestación está bien establecida. Algunos autores recomiendan hablar sobre la lactancia materna una vez la gestante comienza a notar los movimientos fetales. Muchos profesionales sanitarios evitan hablar del tema por miedo a ejercer presión sobre la decisión de la madre o se muestran neutrales al respecto, cuando varios estudios demuestran que un elevado porcentaje de las madres que alimentan a sus hijos con leche de fórmula refieren que podrían haber amamantado de haber sido mejor informadas sobre los beneficios de la lactancia materna.
Las mujeres y sus familias ya saben que la leche materna es superior a la leche de fórmula, pero la cultura de las pasadas décadas y sus estrictas normas sobre cómo amamantar les han hecho dudar de su capacidad para hacerlo. La evidencia existente es más que suficiente para recomendar la lactancia materna y las madres y sus familias tienen derecho a escuchar las ventajas que tiene para ellas y su descendencia. Sus profesionales de referencia deben ofrecer información y apoyo. Dar respuestas sencillas a sus preguntas y mostrarse disponible por si surgen dificultades animan a la madre a confiar en su capacidad de hacerlo y en su equipo multidisciplinar.
2.1. VALORACIÓN DE LA TOMA
Hay múltiples factores que valorar durante una toma al pecho. La mayoría de la información entre dos personas se da por el canal visual, incluso más que por el canal auditivo. Una parte importante de la comunicación es el lenguaje no verbal.
Especialmente en la madre debemos observar las expresiones faciales, los movimientos de la cabeza, la posición y dirección de su cuerpo, la distancia… Todos estos elementos son importantes también en el profesional sanitario que ayuda al binomio. No existe comunicación real sin contacto visual, la mirada nos da también mucha información.
En la observación del binomio madre-lactante durante la toma debemos ir dando respuesta a una serie de preguntas que nos darán información valiosa. Primeramente, debemos valorar qué sensaciones nos transmite la madre. Esto es su expresión corporal y facial, si está tensa o relajada… La tensión en la zona de los hombros puede indicar dolor. Su edad, estado de salud o nivel socioeconómico son factores a tener en cuenta por su implicación en el mantenimiento de la lactancia. Las edades extremas tienen más riesgo de dificultades y las mujeres con bajo nivel socioeconómico tendrán más problemas para afrontar los gastos de una lactancia artificial si la materna fracasa.
Hemos de observar también cómo sujeta al lactante y su actitud hacia él. Si conecta con él, si le habla, si interactúan. Hay madres que no son capaces de sujetar por ellas mismas al recién nacido y necesitan ayuda de profesionales sanitarios o de dispositivos. Puede deberse a falta de confianza o a un estado de salud alterado de alguno de los dos (cesáreas, prematuros…). Una madre que no interactúa con su hijo o hija puede tener principios de conducta depresiva. Si en el entorno en el que se encuentran identificamos biberones o chupetes indica que pueden estar teniendo dificultades.
Por otro lado, hay que tener en cuenta la actitud del lactante. Observaremos cuál es su actitud cuando está cerca de la madre. Veremos si inicia el reflejo de búsqueda de forma relajada o si está irritado, intranquilo o letárgico. El reflejo de búsqueda es fisiológico y está presente en los recién nacidos sanos y a término, manteniéndose hasta los tres o cuatro meses. Un lactante de esa edad que no lo presente nos alerta de alguna dificultad. El llanto es una señal tardía de hambre que produce en el lactante una conducta desorganizada, por lo que le costará más el agarre al pecho. Es necesario calmarlo antes de intentar la toma. El niño o la niña irritable es el que no se calma meciéndolo y tranquilizándolo en brazos. Puede haber una causa orgánica o endocrina más allá de esa irritación. El lactante demasiado aletargado puede no tener fuerzas para mamar y que no demande no significa que no necesite alimentarse. Especialmente los primeros días no conviene que pasen demasiadas horas sin tomar del pecho.
Hemos de tener en cuenta cómo coloca la madre al lactante respecto a su cuerpo. La proximidad entre ambos garantiza mejor agarre y transferencia de leche, así como la correcta alineación del cuerpo del lactante. La sujeción firme de su cuerpo le dará seguridad durante la toma. De realizarse un agarre dirigido el pezón debe orientarse hacia el paladar en su parte más posterior.
Sujetar el pecho no suele ser esencial durante la toma, a excepción de las mamas muy voluminosas. La madre puede asir el pecho para ayudar durante el agarre, pero después es recomendable soltarlo para no condicionar la forma del complejo areola-pezón dentro de la boca. En caso de hacerlo, es recomendable agarrarlo con la mano en forma de C, con todos los dedos en la parte inferior del pecho a excepción del pulgar, que estará orientado hacia arriba. Aunque muchas madres lo hacen instintivamente para ayudar durante el agarre, hacer la pinza con los dedos índice y corazón y mantenerla puede producir la obstrucción de algunos conductos del pecho.
Imagen 4. Agarre en C del pecho.
En la valoración del agarre existen signos que lo hacen correcto, anteriormente mencionados con detalle. Es importante comentar el síndrome de posición inadecuada: ocurre cuando el lactante mama aparentemente bien, pero las tomas son cortas, demanda con excesiva frecuencia y presenta llanto. La madre puede presentar grietas debidas a un agarre inadecuado. Cuando esto ocurre el lactante toma leche de inicio de la toma en su mayoría, ya que las tomas son de poca duración. Ingiere más lactosa y menos calorías, lo que le produce distensión abdominal y le hace tener hambre antes. En la madre puede llevar a ingurgitación y mastitis, ya que no se está dando una adecuada transferencia de leche. Hay que conocer, saber valorar e instruir a la madre y a su entorno sobre los signos de adecuada transferencia de leche.
Al finalizar la toma analizaremos el estado del lactante. Mientras que al inicio de la toma se muestra más inquieto y tenso, apretando los puños, conforme avanza la toma se va relajando y aflojando su cuerpo. Al finalizar la toma tendrá las manos abiertas, los ojos cerrados y se quedará dormido y saciado.
El estado de los pechos nos da asimismo información sobre la evolución de la lactancia. Aunque son habituales las molestias durante los primeros días, el dolor siempre nos debe alertar. No deberían existir molestias más allá de la fuerte succión durante el primer minuto de la toma durante los primeros días. Amamantar no debe ser doloroso y es importante que las madres y los profesionales lo sepan.
2.2 ESCALAS DE VALORACIÓN DE LA TOMA
Disponer de una herramienta estandarizada para la valoración de la eficacia de la lactancia materna puede resultar muy útil a la hora de desarrollar el trabajo de los profesionales que atienden a mujeres durante este proceso. La estandarización de los cuidados siempre aporta calidad en la atención a las mujeres y ayuda a los profesionales a trabajar en la misma línea.
Existen dos escalas de valoración de la toma validadas en castellano. La escala LATCH y la ficha para la observación de la toma de la Unión Europea. En cada hospital existen unos protocolos e incluso es posible que no se utilice ninguna escala, sino la pericia de los profesionales.
La escala LATCH puntúa cinco parámetros de 0 a 2 puntos. Una puntuación de 10 supone una situación muy favorable en la que no es necesaria ninguna intervención. La puntuación más baja posible es 0. Sus iniciales en inglés describen las cinco áreas de valoración.
- L de latch, traducido como coger. Desde 0 puntos para no se coge al pecho, hasta 2 puntos por un agarre perfecto.
- A de audible swallowing, traducido como deglución audible. Desde 0 puntos por ninguna deglución audible a 2 puntos si la deglución es audible y espontánea en función de las horas de vida.
- T de type of nipple, traducido por tipo de pezón. Desde 0 puntos por pezón invertido a 2 puntos por pezones evertidos tras estimulación.
- C por comfort, traducido por comodidad del pecho y pezón. Desde 0 puntos por la presencia de ingurgitación, grietas o dolor hasta 2 puntos por la ausencia de dolor.
- H por hold, traducido por mantener al lactante colocado la pecho. Desde 0 puntos por ayuda total del personal a 2 puntos por ser la madre capaz de mantener al niño colocado al pecho.
La ficha para la observación de la toma de la Unión Europea valora tres parámetros y examina de cada uno de ellos los signos de amamantamiento adecuado o los signos de posible dificultad. Se deben señalar los signos observados en el binomio madre-lactante. Los tres parámetros valorados son la postura de la madre y del bebé, el lactante y los signos de transferencia eficaz de leche.
BIBLIOGRAFÍA
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