TEMA 7. RECIÉN NACIDO PREMATURO Y POSTÉRMINO

7.1 PREMATURIDAD

Se define prematuro como cualquier recién nacido menor de 37 semanas de gestación. Podemos clasificar los prematuros en los siguientes grupos:

Prematuros extremos:
Muy prematuros: 28-31+6 semanas de gestación.
Prematuros moderados: 32-34+6 semanas de gestación.
Prematuros tardíos: 35-36+6 semanas de gestación.

La nutrición ideal del prematuro sería aquella que consiguiera un crecimiento a niveles intrauterinos sin someter a un estrés excesivo a sus inmaduras funciones metabólicas y excretoras. Los objetivos de dicha alimentación serían las siguientes:

Conseguir un crecimiento adecuado obteniendo de la alimentación los nutrientes necesarios, consiguiendo que el recién nacido se acerque a las curvas de crecimiento intrauterino y a la composición fetal de referencia, aunque ningún alimento que pueda recibir el recién nacido va a ser capaz de conseguir un crecimiento igual al intrauterino.
Optimizar la tolerancia a la alimentación, reducir el riesgo de enterocolitis necrotizante (ECN) y minimizar las infecciones nosocomiales.
Lograr un desarrollo psicomotor óptimo a largo plazo, reducir los índices de atopia y alergia y reducir el posible impacto en las enfermedades del adulto como hipertensión, enfermedades cardíacas e hipercolesterolemia.

La leche materna es la primera opción de alimentación del recién nacido prematuro debido a los numerosos beneficios que produce. Sus principales ventajas en el prematuro son las siguientes:

Disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante.
Disminuye el riesgo de infección.
Mejora el neurodesarrollo.

En todos los prematuros es importante iniciar la nutrición enteral con leche materna lo más precozmente posible. Para ello es necesario la información a la familia y el apoyo a la madre en la estimulación y producción de leche de forma precoz.

En los prematuros menores de 32 semanas de gestación, se recomienda iniciar la nutrición por vía parenteral y empezar la nutrición enteral el primer día de vida solo si se realiza con leche materna y el paciente permanece estable. Se iniciará la nutrición enteral en pequeñas cantidades, inicialmente con 20 mL/kg/día, y se aumentará progresivamente, a medida que se disminuirán los aportes parenterales a razón de unos 20-25 mL/kg/día.

Además, se administrará calostro en la mucosa yugal en pequeñas cantidades con el objetivo de favorecer el desarrollo del sistema inmunológico del recién nacido a través del estímulo del tejido linfoide asociado a mucosas. La administración orofaríngea de calostro en prematuros parece segura y se asocia a beneficios inmunológicos y clínicos (menos sepsis, ECN, y alimentación enteral completa algo más precoz), aunque la evidencia aún no es completamente uniforme. Entre sus beneficios se ha observado:

Modulación inmune local y sistémica: se han descrito aumentos de IgA sérica o urinaria y de lactoferrina en saliva tras calostro orofaríngeo en prematuros ≤32 semanas.
Disminución de infecciones: metaanálisis y ECA muestran reducción de sepsis confirmada y clínica, y menor incidencia de neumonía asociada a ventilación.
Menos patología digestiva: varios trabajos señalan menor incidencia de enterocolitis necrosante e intolerancia digestiva.
Alimentación enteral completa más precoz y posible menor estancia: algunos estudios encuentran menor tiempo hasta nutrición enteral completa y tendencia a menor duración de ingreso.

La técnica se considera simple, bien tolerada y sin efectos adversos relevantes reportados. El volumen por aplicación: 0,1–0,3 mL, repartido entre ambas mejillas, cada 3–4 horas mientras el niño esté en ayunas o con mínima enteral. La duración mínima debe ser 72 h, muchos protocolos la mantienen hasta 5–7 días o hasta iniciar alimentación oral significativa.

Figura 16. Extracción y administración de calostro

En caso de no disponer de suficiente leche materna, se recurrirá a la leche materna de banco siempre que sea posible. Si no se dispone de leche de banco y es preciso iniciar la nutrición enteral con fórmula de prematuro, se esperarán por lo menos 24 horas.

En recién nacidos menores de 32 semanas de gestación o 1500 g, está indicada la fortificación de la leche materna o la leche materna de banco con el objetivo de aportar los macronutrientes necesarios al recién nacido prematuro, que se mantendrán hasta alcanzar la lactancia materna directa o los 1800-2000 g de peso.

En recién nacidos de 32 a 33+6 semanas de gestación, se podrá combinar la nutrición enteral con la sueroterapia desde el primer momento y el ascenso de la nutrición enteral podrá ser más rápido.

Hay que tener en cuenta que los prematuros no podrán lactar de forma directa al pecho por lo menos hasta alcanzar la semana 32- 34 semanas de edad corregida que es cuando empiezan a realizar una succión adecuada, siendo capaces de coordinarla con la deglución y la respiración. Esto puede dificultar la producción de leche de la madre, que se extraerá leche cada 3 horas, manteniendo siempre por lo menos una extracción nocturna, no solo con el objetivo de obtener leche para administrarla al bebé, sino también con el de mantener el estímulo suficiente y aumentar progresivamente dicha producción. Inicialmente se administrará la nutrición enteral a través de una sonda nasogástrica u orogástrica. En estos casos es importante la succión no nutritiva en cuanto sea posible, poniendo al niño al pecho mientras la nutrición pasa por la sonda, de modo que el bebé asocie el hecho de succionar con el de obtener la alimentación que necesita. La succión no nutritiva, mantiene la transición de la alimentación por sonda a la alimentación al pecho.

Cuando se objetive que el recién nacido es capaz de succionar y deglutir, se iniciará la succión al pecho con fin nutritivo. Se puede succionar al pecho mientras se administra la alimentación por la sonda, favoreciendo dicha transición. No es necesario comprobar la succión con biberón ni mediante otros métodos previamente. Inicialmente se ofrecerá el pecho cada 3 horas, coincidiendo con el momento de la administración de la alimentación por sonda. Se permitirá la succión al pecho durante unos 30 minutos mientras ésta no sea aún efectiva y no se pueda aun realizar una lactancia a demanda, a excepción de que haya una transferencia adecuada, que se permitirá mantener el tiempo que el bebé precise. Cuando el bebé empieza a mostrar señales de hambre deberán ser tenidas en cuenta flexibilizando un poco los horarios. A medida que el bebé vaya succionando, se reducirá la cantidad administrada por la sonda, guiándose mediante el control diario del peso. No parece que las dobles pesadas antes y después de la succión al pecho ayuden a saber cuánta leche consigue obtener el bebé del pecho. Cuando el bebé sea capaz de succionar por lo menos 2/3 de la alimentación necesaria, podrá iniciarse la lactancia materna a demanda, sin dejar que pasen más de 3 horas entre tomas. Una vez que el bebé alcance la ingesta del volumen total necesario, es decir, una vez se haya podido retirar la sonda, podremos pasar a una lactancia materna totalmente a demanda. El objetivo de ganancia ponderal es aproximadamente de unos 15-20 g/día. La prioridad es que el bebé reciba la alimentación suficiente, seguido de que se alimente con lactancia materna, a poder ser directa.

En general debemos tener en cuenta que los prematuros estables a nivel cardiorrespiratorio con capacidad para succionar y deglutir, lo hacen mejor al pecho que al biberón. Las apneas de la prematuridad que se producen durante la succión se minimizan mediante la succión al pecho.

Los bebés prematuros se caracterizan por tener un patrón de succión aun inmaduro, en el que se observan ráfagas de succión cortas con pocas succiones seguidas y pausas largas para descansar. Es importante tener en cuenta su patrón y respetar dichas pausas para que pueda mamar sin estrés potenciando una experiencia placentera de la succión y la lactancia.

Hay que tener en cuenta que los prematuros tienen un menor tono muscular y van a necesitar posiciones con mucho soporte, siendo favorables la posición en balón de rugby o la de cuna cruzada que ofrecen un apoyo correcto a la cabeza y a la mandíbula mientras maman. Sujetar el pecho en forma de C puede ayudarles al agarre profundo, pero también a mantener estabilidad durante la toma y a no tener demasiado peso en su boca. Las posturas biológicas semirreclinadas también suelen ser adecuadas para ellos.

A diferencia que los niños a término, que pueden estar adormilados durante la toma, los bebés prematuros necesitanestar despiertos. El entorno debe ser adecuado, con poco ruido, con poca luz.

En caso de necesitar pezonera, hay que tener en cuenta no solo el tamaño del pezón de la madre sino también que no produzca reflejo nauseoso en el bebé. En ocasiones, cuando los prematuros extremos han succionado chupetes con fin no nutritivo, pueden agarrarse a la pezonera con más facilidad, pero la succión que realizan puede no ser siempre efectiva. Hay que asegurarse de que la succión es efectiva y de que se produce una buena transferencia de leche, y no usarlas de forma indiscriminada restringiéndolas a los casos estrictamente necesarios.

Debemos tener en cuenta que el recién nacido prematuro tiene un mayor riesgo de presentar hipoglucemias debido a su menor reserva hepática. La lactancia materna asegurando tomas frecuentes les protegerá de dichos riesgos. Además, disminuirá su riesgo de enterocolitis necrotizante y de infecciones bacterianas. La presencia de los padres en las unidades de Neonatología las 24 horas del día y el método canguro, favorecen la termorregulación, la lactancia materna y la mayor ganancia ponderal de estos bebés.

Los recién nacidos prematuros pueden tener menos fuerza para mamar. Además, a veces pueden tener dificultades motoras por patologías asociadas a la prematuridad y muchos bebés requieren mucho entrenamiento antes de alcanzar el objetivo final. En las unidades de Neonatología normalmente realizan fisioterapia y reciben la estimulación necesaria para alcanzar su mejor neurodesarrollo posible y para optimizar su succión. A veces pueden necesitar suplementos adicionales a pesar de que la madre consiga un buen volumen de leche, por cansarse o por tener mayores necesidades calóricas si existe alguna patología asociada como la displasia broncopulmonar con distrés respiratorio residual. Por otro lado, pueden tener aversión y rechazo a la ingesta como consecuencia de procedimientos invadidos a nivel oral.

Por todos estos motivos, la lactancia materna en estos bebés debe ser especialmente apoyada, teniendo en cuenta a la díada mamá-bebé y a su historia de vivencias además de las características concretas de cada bebé. La iniciativa IHAN ha elaborado una estrategia específica de apoyo a la lactancia materna en las unidades neonatales que atienden a este tipo de niños.

7.2 RECIÉN NACIDO POSTÉRMINO

El recién nacido postérmino es aquel que nace más allá de las 42 semanas de gestación. Actualmente es una situación bastante infrecuente debido a la intervención médica, que evita que los bebés nazcan más allá de las 42 semanas procediendo a la inducción del parto en caso de ser necesario. La funcionalidad de la placenta disminuye hacia el final de la gestación, proporcionando menos nutrientes y oxígeno. Como mecanismo de compensación, el feto comienza a utilizar sus propias grasas y carbohidratos para proporcionar energía, disminuyendo la velocidad de crecimiento o incluso presentando una pérdida de peso. El uso de las reservas grasas y de carbohidratos al final de la gestación, hace que estos niños sean más propensos a presentar hipoglucemias tras el nacimiento, por lo que también deberán realizarse controles de glucemia. La falta de oxígeno puede dar lugar a sufrimiento fetal y en casos extremos podría ocasionar problemas neurológicos y de otros órganos. Los recién nacidos postérmino tienen un aspecto característico, presentando la piel seca, descamada y flácida y puede parecer anormalmente fina, especialmente si la función de la placenta se redujo de manera significativa. Las uñas suelen ser largas, y si hay presencia de meconio en el líquido amniótico, el cordón y las uñas pueden adquirir un tinte verdoso. La aspiración meconial con sus consecuencias a nivel respiratorio puede ser otra de las complicaciones en estos recién nacidos.

Si no existen complicaciones, los recién nacidos postérmino deben permanecer con su madre en todo momento, siendo la mejor opción la alimentación precoz con lactancia materna, asegurando sus necesidades nutricionales. Se realizarán controles de glucemia en las primeras horas de vida, tal como se ha referido en el tema de hipoglucemias. Deberán proporcionarse tomas frecuentes los primeros días de vida con la intención de evitar dichas hipoglucemias. En caso de precisar suplementos, es importante que sean de leche materna siempre que sea posible.

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